眼球酸性烧伤的护理个案

眼球酸性烧伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，务工人员，因“右眼被硫酸溶液溅伤后疼痛、畏光、流泪2小时”于2025年8月10日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及药物过敏史。（二）主诉与现病史患者2小时前在工厂操作硫酸溶液时，因管道破裂导致约50%浓度硫酸溶液溅入右眼，当即出现右眼剧烈疼痛，呈烧灼样，伴畏光、流泪、视物模糊，无法睁眼。同事立即协助其用自来水持续冲洗右眼约15分钟后送至当地医院，予“左氧氟沙星滴眼液”滴眼后转我院急诊。入院时患者神志清楚，精神紧张，主诉右眼疼痛VAS评分8分，视物模糊较前无明显缓解，无头痛、恶心呕吐，无其他部位外伤。（三）体格检查1.全身检查：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹检查未见明显异常，四肢活动自如。2.眼部专科检查：（1）右眼：视力x/30-，眼睑红肿明显，睑缘可见少量淡黄色结痂，结膜混合充血（+++），球结膜水肿（++），角膜上皮弥漫性缺损，呈灰白色混浊，角膜缘3点至9点处可见灰白色缺血带，前房深浅可，房水闪辉（+），瞳孔圆，直径约3mm，对光反射迟钝，晶状体透明，眼底窥不清。（2）左眼：视力1.0，眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，房水清亮，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体透明，眼底检查未见明显异常。（四）辅助检查1.裂隙灯检查：右眼结膜混合充血，球结膜水肿，角膜上皮大片缺损，基质层水肿混浊，角膜缘缺血范围约180°，前房可见少量浮游物，房水闪辉阳性。左眼未见明显异常。2.眼压检查：右眼眼压12mmHg，左眼眼压15mmHg。3.角膜荧光素染色检查：右眼角膜上皮缺损区呈强阳性着色，范围约4mm×5mm。4.血常规检查：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。5.肝肾功能、电解质检查：未见明显异常。（五）病情评估与诊断根据患者病史、症状、体征及辅助检查，诊断为：右眼眼球酸性烧伤（Ⅱ级），右眼角膜上皮缺损，右眼结膜炎。病情评估：患者右眼酸性烧伤处于急性期，角膜上皮缺损范围较大，角膜缘存在缺血，有发生感染、角膜溃疡及角膜穿孔的风险，需紧急规范治疗与护理。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与硫酸溶液刺激眼表组织及角膜损伤有关。2.有感染的危险：与角膜上皮缺损、眼表屏障功能破坏有关。3.焦虑：与担心眼部预后、视力恢复情况及治疗效果有关。4.知识缺乏：与对眼球酸性烧伤的疾病知识、治疗方法及自我护理要点不了解有关。5.潜在并发症：角膜溃疡、角膜穿孔、虹膜睫状体炎、睑球粘连等。（二）护理目标1.患者右眼疼痛明显缓解，VAS评分降至3分以下。2.患者住院期间右眼未发生感染，角膜上皮逐渐修复。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。4.患者及家属掌握眼球酸性烧伤的相关知识及自我护理要点。5.患者未发生角膜溃疡、角膜穿孔等严重并发症。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，采取眼部冷敷等措施缓解疼痛，密切观察疼痛变化。2.感染预防护理：严格执行无菌操作，遵医嘱使用抗生素滴眼液及眼膏，保持眼部清洁，观察眼部感染征象。3.心理护理：与患者加强沟通，耐心解释病情及治疗方案，给予心理支持，缓解焦虑情绪。4.健康教育：向患者及家属讲解疾病知识、治疗过程、用药方法及注意事项，指导自我护理技巧。5.病情观察与并发症预防：密切观察患者视力、眼部症状、体征变化，及时发现并发症先兆，采取相应预防措施。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理（2025年8月10日）1.紧急处理：患者入院后，立即协助医生进行右眼再次彻底冲洗，采用无菌生理盐水持续冲洗结膜囊30分钟，冲洗过程中指导患者转动眼球，确保结膜囊各部位均被冲洗到，冲洗完毕后用无菌纱布擦干眼周皮肤。冲洗过程中密切观察患者生命体征及反应，患者出现轻微恶心，予暂停冲洗5分钟后继续，冲洗后患者主诉疼痛略有缓解，VAS评分7分。2.用药护理：遵医嘱予右眼滴左氧氟沙星滴眼液（q1h）、重组人表皮生长因子滴眼液（q2h）、妥布霉素地塞米松滴眼液（q4h），涂氧氟沙星眼膏（qn）。向患者讲解每种药物的作用、用法及注意事项，指导患者正确滴眼方法，先滴抗生素滴眼液，再滴生长因子滴眼液，最后滴激素类滴眼液，每种药物间隔5-10分钟，滴眼时瓶口避免接触眼睑及睫毛，防止污染药液。首次用药后观察患者有无药物不良反应，患者未出现眼部瘙痒、红肿加重等不适。3.疼痛护理：遵医嘱予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，同时给予右眼冷敷，用无菌纱布包裹冰袋，置于右眼眼睑上，每次15-20分钟，间隔1-2小时一次。冷敷过程中密切观察*局部皮肤情况，防止冻伤。用药及冷敷后30分钟，评估患者疼痛VAS评分降至5分，患者表示疼痛有所缓解。4.心理护理：患者入院时精神紧张，焦虑明显，反复询问病情预后。护士主动与患者沟通，用通俗易懂的语言解释右眼伤情及目前的治疗方案，告知及时规范治疗后视力有恢复的可能，减轻患者的担忧。同时鼓励患者表达内心感受，耐心倾听其诉求，给予心理支持。沟通后患者情绪略有稳定，表示愿意配合治疗。5.病情观察：每小时观察患者右眼视力、眼睑肿胀、结膜充血、角膜混浊等情况，监测眼压变化。18:00复查右眼视力仍为x/30-，眼睑红肿较前无明显变化，结膜充血（+++），角膜混浊程度同前，眼压13mmHg。告知医生后，医生表示目前病情稳定，继续当前治疗。（二）入院第2-3天护理（2025年8月11日-8月12日）1.病情观察：患者右眼疼痛持续缓解，8月11日晨VAS评分降至3分，8月12日晨VAS评分降至2分。右眼视力逐渐改善，8月11日视力为0.05，8月12日视力为0.1。眼睑红肿较前减轻，结膜充血（++），球结膜水肿（+），角膜上皮缺损区缩小至3mm×4mm，角膜缘缺血带范围无扩大，前房房水闪辉（±）。眼压维持在12-14mmHg之间。血常规复查：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，较入院时有所下降。2.用药护理：严格按照医嘱按时按量为患者滴眼，确保用药的准确性和及时性。观察患者用药后的反应，患者未出现药物不良反应。提醒患者按时口服维生素C片0.2g，每日3次，以促进角膜修复。3.眼部护理：指导患者保持眼部清洁，避免用手揉眼，防止角膜进一步损伤及感染。每日用无菌棉签蘸生理盐水清洁眼周分泌物，动作轻柔，避免触碰角膜。协助患者调整卧位，嘱其休息时尽量采取健侧卧位，避免压迫患眼。4.健康教育：向患者及家属详细讲解眼球酸性烧伤的恢复过程，告知角膜上皮修复需要一定时间，鼓励患者保持耐心。指导患者注意眼部休息，避免长时间看手机、电视等电子产品，减少眼部疲劳。饮食上给予高蛋白、高维生素饮食指导，如多吃鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，促进组织修复。（三）入院第4-7天护理（2025年8月13日-8月16日）1.病情观察：患者右眼疼痛基本消失，VAS评分维持在1-2分。视力持续改善，8月13日视力0.2，8月15日视力0.3，8月16日视力0.4。眼睑红肿基本消退，结膜充血（+），球结膜水肿消失，角膜上皮缺损区进一步缩小至1mm×2mm，角膜混浊程度减轻，角膜缘缺血带范围缩小至120°，前房房水清亮，房水闪辉阴性。眼压正常，波动在13-15mmHg。2.用药调整与护理：根据医生医嘱，妥布霉素地塞米松滴眼液改为q6h，其他药物用法不变。向患者解释用药调整的原因，告知激素类药物需逐渐减量，防止突然停药引起病情反弹。继续观察用药反应，患者眼部无明显不适。3.角膜修复护理：指导患者避免眼部受到外力碰撞，防止角膜修复过程中出现损伤。鼓励患者适当增加户外活动，但避免强光刺激，外出时佩戴防护眼镜。定期进行角膜荧光素染色检查，观察角膜上皮修复情况，8月15日检查显示角膜上皮缺损区染色弱阳性。4.心理状态评估与护理：患者看到视力逐渐恢复，情绪明显好转，焦虑情绪基本缓解。护士继续与患者沟通，了解其心理需求，给予鼓励和支持，增强其康复信心。患者表示对治疗效果满意，积极配合各项护理操作。（四）出院前1天护理（2025年8月17日）1.病情总结：患者右眼视力恢复至0.5，眼睑无红肿，结膜轻度充血（±），角膜上皮基本修复，仅角膜中央残留少许点状混浊，角膜缘缺血带消失，前房结构正常，房水清亮。眼压14mmHg，各项检查指标基本正常，无感染及其他并发症发生。2.出院指导：详细向患者及家属进行出院指导，包括：（1）用药指导：遵医嘱继续使用左氧氟沙星滴眼液（q4h）、重组人表皮生长因子滴眼液（q6h）、妥布霉素地塞米松滴眼液（q8h），1周后复诊，根据病情调整用药。告知患者每种药物的用法、用量及疗程，强调按时按量用药的重要性，不可自行增减药量或停药。（2）眼部护理：保持眼部清洁，避免用手揉眼，避免眼部外伤。洗脸时避免污水进入右眼，避免长时间用眼过度，注意眼部休息。（3）饮食指导：继续保持高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。（4）复诊指导：告知患者出院后1周、2周、1个月按时复诊，如出现右眼疼痛加重、视力下降、畏光流泪明显、眼部红肿等情况，需及时就诊。3.心理支持：鼓励患者出院后保持良好的心态，注意休息，避免过度劳累，相信视力会进一步恢复。患者对出院后的护理及注意事项表示清楚，情绪良好。（五）出院当日护理（2025年8月18日）1.出院评估：再次评估患者右眼情况，视力0.5，眼部无明显不适，各项指标稳定。患者及家属已掌握出院后的用药方法、护理要点及复诊时间。2.手续办理：协助患者办理出院手续，整理好出院病历及用药清单，交给患者及家属。3.出院送别：向患者及家属道别，叮嘱其如有任何问题及时与医院联系，祝愿患者早日康复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.紧急处理及时到位：患者入院后，立即协助医生进行结膜囊彻底冲洗，严格控制冲洗时间和冲洗液量，确保冲洗效果，为后续治疗赢得了宝贵时间，有效减轻了酸性物质对眼表组织的进一步损伤。2.病情观察细致全面：在整个护理过程中，密切观察患者视力、眼部症状、体征及各项检查指标的变化，及时发现病情变化并告知医生，为医生调整治疗方案提供了准确依据。例如，在入院第2天发现患者白细胞计数及中性粒细胞比例下降，提示感染风险降低，治疗有效。3.用药护理规范准确：严格按照医嘱执行用药，向患者详细讲解药物知识及正确滴眼方法，确保用药的安全性和有效性。同时密切观察用药反应，及时发现并处理可能出现的药物不良反应，患者在住院期间未发生药物相关不良反应。4.心理护理针对性强：根据患者不同阶段的心理状态，采取相应的心理干预措施。入院时患者焦虑明显，重点进行病情解释和心理支持；病情好转后，鼓励患者增强康复信心，有效缓解了患者的不良情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足之处1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然向患者及家属进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还存在不足。例如，对于眼球酸性烧伤的远期并发症（如角膜瘢痕形成、干眼症等）的预防和护理知识讲解不够详细，患者及家属对远期护理的重视程度有待提高。2.康复训练指导不够具体：在患者角膜修复过程中，虽然指导患者注意眼部休息和避免强光刺激，但对于具体的康复训练方法（如眼球运动训练、视力训练等）指导不够具体，未能更好地促进患者视力的恢复。3.与患者家属的沟通不够充分：在护理过程中，更多地关注患者本人的病情和护理，与患者家属的沟通相对较少，未能充分发挥家属在患者康复过程中的支持作用。例如，未详细告知家属如何在家庭生活中协助患者进行眼部护理和康复。（三）改进措施1.完善健康教育内容：制定更加全面、详细的健康教育计划，增加眼球酸性烧伤远期并发症的预防和护理知识、康复训练方法等内容。采用多种教育形式，如发放健康教育手册、播放视频、现场演示等，提高患者及家属的学习兴趣和理解程度，确保健康教育内容落到实处。2.加强康复训练指导：查阅相关资料，结合患者的具体病情，制定个性化的康复训练方案，包括眼球运动训练（如上下左右转动眼球、顺时针逆时针旋转眼球等）、视力训练（如注视近处和远处目标交替训练等）。详细向患者讲解训练方法、频率和注意事项，定期评估训练效