眼损伤的护理个案

眼损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“右眼被异物击伤后疼痛、视物模糊2小时”于2025年9月10日14:00急诊入院。患者职业为建筑工人，平素身体健康，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及过敏史。（二）主诉与现病史患者2小时前在工地作业时，不慎被飞溅的水泥块击中外右眼，当即出现右眼疼痛，呈刺痛感，程度较剧烈，伴视物模糊，眼前似有黑影遮挡，无头痛、恶心呕吐，无左眼不适及视力下降。受伤后自行用干净纱布简单遮盖右眼，由工友送至我院急诊。急诊行视力检查示右眼视力0.1，左眼视力1.0；裂隙灯检查示右眼睑肿胀淤血，结膜混合充血（+++），角膜上皮轻度水肿，前房可见约1/3前房积血，积血呈暗红色，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射迟钝；眼压测量右眼眼压32mmHg，左眼眼压15mmHg。急诊以“右眼钝挫伤伴前房积血（Ⅱ级）、右眼继发性青光眼”收入我科。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒少量，偶尔饮用。已婚，育有一子一女，子女均健康。家族中无眼部疾病遗传史。（四）体格检查1.全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部专科检查：（1）视力检查：右眼裸眼视力0.1，矫正视力不提高；左眼裸眼视力1.0。（2）眼睑与结膜：右眼睑肿胀明显，上睑外侧可见约2-×1-皮下淤血斑，无皮肤裂伤；右眼结膜混合充血（+++），球结膜水肿（+），无结膜裂伤及异物。左眼眼睑无肿胀，结膜无充血。（3）角膜：右眼角膜上皮轻度水肿，荧光素钠染色（±），角膜后沉着物（-）；左眼角膜透明，荧光素钠染色（-）。（4）前房：右眼前房深度正常，房水混浊（+），可见约1/3前房积血，积血平面位于瞳孔下缘下方2mm处，积血呈暗红色，无血凝块；左眼前房深度正常，房水清澈。（5）虹膜与瞳孔：右眼虹膜纹理欠清晰，无明显裂伤及根部离断；瞳孔圆，直径约3mm，对光反射迟钝。左眼虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。（6）晶状体：双眼晶状体透明，无混浊及脱位。（7）玻璃体与眼底：右眼因前房积血，眼底窥不清；左眼玻璃体透明，眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑中心凹反光存在。（8）眼压测量：右眼眼压32mmHg（正常范围10-21mmHg），左眼眼压15mmHg。（五）辅助检查1.眼部B超检查（2025年9月10日）：右眼玻璃体轻度混浊，未见视网膜脱离及脉络膜脱离征象，眼轴长度23.5mm，左眼未见明显异常。2.眼眶CT检查（2025年9月10日）：右眼眼眶诸骨未见明显骨折征象，眼外肌未见增粗及移位，视神经走行正常，未见明显异常密度影。3.血常规检查（2025年9月10日）：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。4.凝血功能检查（2025年9月10日）：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与右眼钝挫伤、前房积血及眼压升高有关。2.焦虑：与视力突然下降、担心病情预后及治疗效果有关。3.有感染的风险：与眼部外伤、角膜上皮损伤及眼部操作有关。4.知识缺乏：与对眼损伤的疾病知识、治疗方法及自我护理要点不了解有关。5.潜在并发症：角膜血染、虹膜睫状体炎、继发性青光眼加重、视网膜脱离等。（二）护理目标1.患者右眼疼痛程度减轻或消失，视觉模拟评分（VAS）≤3分。2.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理，情绪稳定。3.患者眼部无感染征象，如结膜充血、水肿减轻，房水混浊改善，无脓性分泌物等。4.患者及家属能掌握眼损伤的疾病知识、治疗方法及自我护理要点，能正确复述相关内容。5.患者未发生角膜血染、视网膜脱离等并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施1.疼痛护理：（1）环境护理：保持病室安静、整洁，光线柔和，避免强光刺激，减少眼部不适。温度控制在22-24℃，湿度50-60%，为患者提供舒适的休息环境。（2）体位护理：指导患者采取半坐卧位（床头抬高30-45°），头偏向患侧，以促进前房积血下沉，减少积血对角膜内皮的刺激，减轻疼痛，并利于积血吸收。避免低头、弯腰、剧烈咳嗽、打喷嚏及用力排便等增加颅内压和眼压的动作。（3）用药护理：遵医嘱给予20%甘露醇注射液250ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），每日1次，以降低眼压，减轻疼痛；给予普拉洛芬滴眼液滴眼，每日4次，减轻眼部炎症反应；给予布林佐胺滴眼液滴眼，每日3次，降低眼压。用药前向患者解释药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应，如甘露醇可能引起口渴、尿量增多等，告知患者无需紧张，注意补充水分。滴眼药水时，严格执行无菌操作，避免交叉感染，动作轻柔，避免压迫眼球。（4）疼痛评估：每4小时评估患者右眼疼痛情况，采用视觉模拟评分法（VAS）记录疼痛分数，观察疼痛的性质、持续时间及伴随症状，及时调整护理措施。2.焦虑护理：（1）心理评估：入院后主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因、程度及心理需求，用温和、亲切的语言安慰患者，建立良好的护患关系。（2）信息支持：向患者及家属详细介绍病情、治疗方案、预期效果及注意事项，用通俗易懂的语言解释各项检查结果，如前房积血的吸收过程、眼压升高的原因及控制方法等，消除患者的认知误区，增强其治疗信心。（3）情绪疏导：鼓励患者表达内心的感受，耐心倾听其诉求，给予心理支持。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。告知患者良好的情绪状态对病情恢复的重要性，鼓励其积极配合治疗。（4）家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，共同帮助患者缓解焦虑情绪。3.感染预防护理：（1）眼部护理：保持眼部清洁，每日用无菌生理盐水棉签轻柔擦拭眼部分泌物，避免用手揉眼。指导患者不要自行取下眼部敷料，如敷料潮湿或污染及时更换。（2）无菌操作：严格执行眼部操作的无菌原则，如滴眼药水、涂眼膏时，操作者要洗手，戴无菌手套，避免污染眼部。使用的眼药水瓶口不要接触眼部或睫毛，以防交叉感染。（3）病情观察：密切观察患者眼部有无感染征象，如结膜充血、水肿加重，房水混浊加剧，出现脓性分泌物，角膜上皮缺损扩大等，一旦发现异常及时报告医生处理。（4）用药护理：遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每日4次，预防感染。告知患者按时按量用药，不可擅自停药或增减剂量。4.知识宣教：（1）疾病知识宣教：向患者及家属讲解眼钝挫伤伴前房积血的病因、病理生理过程、临床表现及可能的并发症，让其了解疾病的严重性和治疗的必要性。（2）治疗知识宣教：介绍治疗方法，如药物治疗的作用、用法、注意事项，以及可能的治疗周期等。告知患者定期复查的重要性，如复查视力、眼压、裂隙灯检查等，以便医生及时了解病情变化，调整治疗方案。（3）自我护理知识宣教：指导患者注意眼部休息，避免长时间用眼，如看电视、玩手机等。饮食上给予清淡、易消化、富含维生素A、维生素C的食物，如胡萝卜、菠菜、橙子等，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。保持大便通畅，多吃蔬菜水果，必要时遵医嘱给予缓泻剂，避免用力排便。告知患者避免眼部再次受伤，外出时戴防护眼镜。5.并发症预防与护理：（1）角膜血染：密切观察前房积血的吸收情况，如积血是否逐渐减少，角膜是否出现混浊、呈棕黄色等角膜血染征象。保持半坐卧位，促进积血吸收，避免积血长期压迫角膜内皮。遵医嘱及时降低眼压，防止眼压过高加重角膜损伤。（2）虹膜睫状体炎：观察患者是否出现眼部疼痛加剧、畏光、流泪、房水混浊加重、角膜后沉着物等虹膜睫状体炎表现。遵医嘱给予糖皮质激素滴眼液滴眼，如妥布霉素地塞米松滴眼液，每日4次，减轻炎症反应。（3）继发性青光眼加重：密切监测眼压变化，每4小时测量一次眼压，记录眼压数值。观察患者是否出现头痛、眼痛加剧、恶心呕吐、视力进一步下降等眼压升高的表现。如眼压持续升高，及时报告医生，调整降眼压药物或采取其他降眼压措施，如前房穿刺放液等。（4）视网膜脱离：观察患者是否出现眼前黑影飘动、闪光感、视力急剧下降、视野缺损等视网膜脱离的症状。告知患者避免剧烈运动、重体力劳动，防止视网膜脱离。一旦出现上述症状，立即报告医生，及时行眼底检查及眼部B超检查，明确诊断并处理。三、护理过程与干预措施（一）入院当天（2025年9月10日）患者于14:00入院，责任护士热情接待，协助患者办理入院手续，护送患者至病房。立即为患者测量生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。协助患者采取半坐卧位，头偏向右侧（患侧），告知患者此体位的目的是促进前房积血吸收，减轻疼痛。遵医嘱为患者行右眼敷料包扎，给予20%甘露醇注射液250ml快速静脉滴注，滴注过程中密切观察患者有无头晕、心慌、尿量增多等不良反应，患者无明显不适。给予普拉洛芬滴眼液、布林佐胺滴眼液、左氧氟沙星滴眼液滴眼，严格执行无菌操作，指导患者正确配合滴眼。评估患者疼痛情况，VAS评分为7分，向患者解释疼痛的原因，给予心理安慰，指导其深呼吸放松。16:00再次评估疼痛，VAS评分为5分，疼痛有所缓解。患者表现出明显的焦虑情绪，担心视力无法恢复，责任护士耐心倾听其诉求，向其详细介绍病情及治疗方案，告知前房积血一般经过积极治疗后可以吸收，视力有望恢复，缓解其焦虑情绪。给予饮食指导，告知患者进食清淡、易消化、富含维生素的食物，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。协助患者完成各项检查，如眼部B超、眼眶CT等。18:00测量眼压，右眼眼压28mmHg，较入院时有所下降。20:00评估疼痛，VAS评分为4分，患者睡眠尚可。（二）入院第2-3天（2025年9月11日-9月12日）9月11日8:00，患者诉右眼疼痛较前减轻，VAS评分为3分。生命体征平稳，右眼眼压25mmHg。裂隙灯检查示右眼睑肿胀略有减轻，结膜混合充血（++），前房积血较前减少，约1/4前房积血。遵医嘱继续给予上述药物治疗，指导患者保持半坐卧位，避免低头、弯腰等动作。上午为患者进行知识宣教，讲解眼损伤的自我护理要点，如饮食、休息、避免眼部受伤等，患者及家属表示理解并愿意配合。下午患者情绪较稳定，能与同病房患者交流。16:00测量眼压23mmHg，疼痛VAS评分为2分。9月12日8:00，患者诉右眼疼痛基本消失，VAS评分为1分。右眼眼压20mmHg，恢复至正常范围。裂隙灯检查示右眼睑肿胀明显减轻，结膜混合充血（+），前房积血约1/5，房水混浊减轻。遵医嘱停用20%甘露醇注射液，继续使用滴眼液治疗。指导患者适当增加活动量，但仍需避免剧烈运动。患者焦虑情绪明显缓解，对治疗充满信心。（三）入院第4-7天（2025年9月13日-9月16日）9月13日，患者右眼视力恢复至0.3，眼压18mmHg。前房积血约1/6，结膜混合充血（±）。继续给予滴眼液治疗，指导患者进行眼部功能锻炼，如缓慢转动眼球，促进眼部血液循环。9月14日，右眼视力0.4，眼压17mmHg。前房积血基本吸收，仅下方少许积血。结膜充血基本消退。患者无明显不适，饮食、睡眠良好。9月15日，右眼视力0.5，眼压16mmHg。前房积血完全吸收，房水清澈。角膜上皮水肿消退，荧光素钠染色（-）。遵医嘱减少普拉洛芬滴眼液用量，改为每日2次。9月16日，患者右眼视力0.6，眼压15mmHg。眼部检查未见明显异常。责任护士为患者进行出院指导，包括继续用药方法、注意事项、复查时间（出院后1周、1个月、3个月）等。告知患者避免眼部再次受伤，外出时戴防护眼镜，避免长时间用眼，保持良好的生活习惯。（四）出院当天（2025年9月17日）患者右眼视力0.6，眼压15mmHg，眼部各项检查均正常。患者及家属对治疗效果满意，无焦虑情绪。责任护士协助患者办理出院手续，再次强调出院后注意事项及复查时间，告知患者如有眼部不适，如视力下降、眼痛、畏光等，及时来院就诊。四、护理反思与改进（一）护理效果总结通过对该患者的精心护理，患者右眼疼痛在入院3天内基本消失，焦虑情绪得到明显缓解，未发生眼部感染及角膜血染、视网膜脱离等并发症。前房积血在入院5天内完全吸收，视力从入院时的0.1恢复至出院时的0.6，眼压恢复至正常范围。患者及家属掌握了眼损伤的疾病知识、治疗方法及自我护理要点，能正确复述相关内容，并表示愿意遵守出院后的注意事项，定期复查。护理目标基本达成，护理效果良好。（二）护理过程中的亮点1.体位护理到位：严格指导患者采取半坐卧位，头偏向患侧，有效促进了前房积血的吸收，减轻了疼痛，降低了并发症的发生风险。在护理过程中，不断提醒患者保持正确体位，及时纠正不正确的姿势，确保了体位护理的有效性。2.疼痛管理及时有效：采用视觉模拟评分法定期评估患者疼痛情况，根据疼痛评分及时调整护理措施，遵医嘱合理使用止痛、降眼压药物，有效缓解了患者的疼痛症状。同时，结合心理疏导和环境护理，多方面减轻患者的疼痛感受。3.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，进行了个性化的心理疏导，通过详细的病情介绍、治疗方案解释及情感支持，帮助患者消除了认知误区，增强了治疗信心，缓解了焦虑情绪，促进了患者的身心康复。4.健康宣教全面细致：在患者入院后、治疗过程中及出院前，分阶段进行了全面细致的健康宣教，内容涵盖疾病知识、治疗知识、自我护理要点等，采用通俗易懂的语言，结合患者的实际情况进行讲解，确保患者及家属能够理解和掌握。（三）护理过程中存在的不足1.对患者潜在并发症的观察不够全面：在护理过程中，虽然重点观察了角膜血染、继发性青光眼加重等常见并发症，但对一些较少见的并发症，如虹膜根部离断的远期影响、玻璃体混浊的变化等观察不够细致，缺乏系统的观察计划。2.健康宣教的方式不够多样化：健康宣教主要以口头讲解为主，形式较为单一，缺乏图文资料、视频等多样化的宣教方式，可能导致患者及家属对某些知识