2025年协和内科心血管消化口腔附答案

2025年协和内科心血管消化口腔附答案患者男性，75岁，因“活动后气短3个月，加重伴夜间阵发性呼吸困难1周”入院。既往有高血压病史20年（最高160/100mmHg，未规律服药），2型糖尿病史10年（口服二甲双胍0.5gtid），吸烟史40年（20支/日）。入院查体：BP155/95mmHg，R22次/分，双肺底可闻及细湿啰音，心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，肝肋下2cm，双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：NT-proBNP8500pg/mL（正常＜300），肌钙蛋白I0.03ng/mL（正常＜0.04），空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，血肌酐135μmol/L（eGFR45ml/min/1.73m²）。超声心动图：左室舒张末期内径62mm，LVEF42%，二尖瓣反流（中度），左房内径45mm，室间隔厚度12mm，左室后壁厚度12mm。问题1：该患者心力衰竭的类型及主要诊断依据？答案：射血分数降低性心力衰竭（HFrEF）。诊断依据：①典型症状（活动后气短、夜间阵发性呼吸困难）；②体征（双肺湿啰音、心界扩大、肝大、下肢水肿）；③NT-proBNP显著升高（＞450pg/mL提示心衰）；④超声心动图显示LVEF42%（＜50%），左室扩大（左室舒张末期内径＞55mm）。需与COPD急性加重鉴别，但患者无长期咳嗽咳痰史，无桶状胸，肺功能检查（预计后续完善）可辅助鉴别；与心包积液鉴别，超声心动图未见心包积液征象；与急性冠脉综合征鉴别，肌钙蛋白阴性，无胸痛症状，不支持。问题2：2025年最新心衰指南推荐的基础治疗方案及调整依据？答案：2025年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》强调“新四联”治疗的早期启动：①沙库巴曲缬沙坦：起始剂量50mgbid（因患者血肌酐135μmol/L，eGFR45，需监测肾功能及血钾），目标剂量200mgbid（改善心肌重构，降低住院及死亡风险）；②β受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片）：起始剂量11.875mgqd，4-6周内滴定至目标剂量（根据静息心率调整，目标静息心率55-60次/分），抑制交感神经激活；③SGLT2抑制剂（达格列净10mgqd）：无论是否合并糖尿病，HFrEF患者均需使用，DELIVER试验证实其可降低心衰住院及心血管死亡风险21%；④醛固酮受体拮抗剂（螺内酯20mgqd）：抑制RAAS系统，需监测血钾（目标＜5.0mmol/L）。患者合并糖尿病，达格列净兼具降糖及心衰保护作用；因eGFR＞30ml/min/1.73m²，沙库巴曲缬沙坦及螺内酯均可使用。需注意：启动顺序建议先使用沙库巴曲缬沙坦（若血压允许），再滴定β受体阻滞剂，同时加用SGLT2抑制剂，最后加醛固酮受体拮抗剂；若患者血压偏低（收缩压＜100mmHg），则优先使用SGLT2抑制剂及β受体阻滞剂。患者女性，40岁，因“反复腹痛、腹泻伴黏液脓血便2年，加重1个月”就诊。2年前无诱因出现左下腹隐痛，排便后缓解，每日排便3-5次，为糊状便，含少量黏液及脓血，无发热、体重下降。曾在外院诊断“慢性结肠炎”，予左氧氟沙星治疗1周无效。近1个月症状加重，每日排便6-8次，伴里急后重，体重下降3kg。查体：T36.8℃，P82次/分，BP120/75mmHg，贫血貌（睑结膜苍白），左下腹压痛（+），无反跳痛，肝脾未及。实验室检查：Hb95g/L，WBC11.2×10⁹/L，PLT350×10⁹/L，C反应蛋白25mg/L（正常＜5），粪便常规：红细胞（+++），白细胞（++），隐血（+），粪便钙卫蛋白850μg/g（正常＜50）。问题1：该患者最可能的诊断及需完善的检查？答案：最可能诊断为溃疡性结肠炎（UC）活动期（中度）。依据：①慢性腹泻伴黏液脓血便，左下腹疼痛，排便后缓解；②粪便钙卫蛋白显著升高（提示肠道炎症）；③抗生素治疗无效（排除感染性肠炎）。需完善检查：①结肠镜+黏膜活检：观察病变连续性（从直肠开始，向近端延伸）、黏膜表现（充血水肿、糜烂、溃疡、隐窝脓肿），活检见隐窝结构异常、中性粒细胞浸润；②血清学检查：抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）阳性支持UC诊断；③粪便病原学检测（细菌培养、艰难梭菌毒素、寄生虫检查），排除感染性腹泻（如细菌性痢疾、阿米巴肠病）；④腹部CT或MRI：评估肠壁增厚、周围炎症及并发症（如狭窄、瘘管，UC较少见瘘管，克罗恩病更常见）。问题2：2025年UC治疗的分层管理策略及该患者的具体方案？答案：2025年《中国炎症性肠病诊疗共识》强调基于疾病活动度、病变范围、预后危险因素的分层治疗。该患者为左半结肠病变（假设肠镜提示病变至脾曲），Mayo评分4分（排便次数3-4次/日，便血轻，黏膜中度充血），属中度活动期，存在贫血（Hb95g/L）、CRP升高（25mg/L），提示预后不良风险。具体方案：①诱导缓解：首选生物制剂（如维多珠单抗，首次0周、2周、6周静脉输注300mg，之后每8周维持），因其靶向整合素α4β7，特异性作用于肠道，全身副作用少；或选择乌司奴单抗（初始剂量90mg皮下注射，之后每12周维持），针对IL-12/23p40亚单位，对中重度UC有效。若患者拒绝生物制剂，可考虑传统治疗：口服美沙拉嗪（4.0g/d，分4次）联合糖皮质激素（泼尼松0.75mg/kg/d，4-8周后逐渐减量），但激素依赖风险高，且该患者存在贫血、CRP升高，传统治疗可能疗效不足。②维持缓解：生物制剂诱导缓解后，继续原方案维持；若使用激素诱导，需序贯硫唑嘌呤（AZA，1.5-2.5mg/kg/d）或6-巯基嘌呤（6-MP），但需监测硫嘌呤甲基转移酶（TPMT）基因型（避免严重骨髓抑制）。③支持治疗：口服铁剂（多糖铁复合物150mgqd）纠正贫血，必要时输注红细胞（Hb＜70g/L或有症状）；益生菌（如双歧杆菌三联活菌）调节肠道菌群。④监测：治疗后8-12周复查肠镜评估黏膜愈合（Mayo内镜评分0-1分），若未愈合需调整治疗（如增加生物制剂剂量或换用其他靶点药物）。患者男性，65岁，因“右下后牙缺失3个月”要求修复。3个月前右下第一磨牙因重度牙周炎拔除，无系统性疾病（血压130/80mmHg，空腹血糖5.8mmol/L），吸烟史10年（10支/日）。口腔检查：右下4缺失（位点46），缺牙区牙槽嵴顶宽度5mm，高度12mm，黏膜无红肿；邻牙45、47无松动（动度Ⅰ度），牙周探诊深度（PD）3-4mm，无附着丧失；对颌牙36无伸长，咬合关系正常。CBCT显示：缺牙区牙槽骨密度中等（D3类骨），牙槽嵴顶至下牙槽神经管距离15mm，颊舌侧骨板厚度2mm。问题1：该患者种植修复的适应症及术前风险评估？答案：适应症：①单牙缺失，缺牙区骨量充足（牙槽嵴宽度≥5mm，高度≥10mm）；②邻牙及对颌牙无严重牙周病（邻牙PD≤4mm，无附着丧失）；③患者全身状况良好（无未控制的糖尿病、心脏病）。术前风险评估：①吸烟：增加种植体周围炎风险（建议术前戒烟2周，术后持续戒烟）；②骨质量：D3类骨（松质骨为主），需注意种植体初期稳定性（选择螺纹深度较深、表面处理（如酸蚀喷砂SLA）的种植体）；③牙槽嵴形态：颊舌侧骨板较薄（2mm），植入时需避免穿通（建议使用导航模板或3D打印导板）；④咬合关系：对颌无伸长，咬合接触正常，无咬合创伤风险。问题2：2025年数字化种植技术的应用及该患者的手术方案？答案：2025年数字化种植已实现“口内扫描-AI设计-3D打印导板-即刻种植”全流程。具体应用：①口内扫描获取缺牙区及邻牙的三维数据（精度0.02mm）；②AI软件（如PlanmecaRomexisAI模块）自动识别牙槽骨边界、下牙槽神经管位置，预测种植体最佳植入位置（轴向与邻牙长轴夹角＜15°，根尖距神经管≥2mm）；③3D打印个性化导板（树脂材料，误差＜0.3mm），引导种植窝洞预备；④术中使用光学导航（如KaVoEverest导航系统）实时校准，确保植入位置与设计偏差＜0.5mm。该患者手术方案：①即刻种植（拔牙后3个月，牙槽窝已愈合，属延迟种植）：局麻下翻瓣（或不翻瓣，因骨板较薄），使用导板定位，备洞至深度12mm（选择种植体长度11.5mm，直径4.5mm），初期稳定性≥35Ncm（扭矩测试）；②植入后即刻取模（口内扫描获取种植体位置数据），3D打印临时冠（树脂材料），24小时内戴入，恢复咬合；③术后3个月复查（CBCT显示骨结合良好，探诊深度＜4mm，无出血），制作最终修复体（氧化锆全冠，龈缘形态与邻牙协调）。需注意：术后1周内避免吸烟，使用氯己定含漱液（0.12%）预防感染；6个月后复查种植体周围骨水平（每年丢失＜0.2mm为正常）。患者女性，32岁，因“反复胸骨后烧灼感2年，加重伴夜间咳嗽1个月”就诊。2年前无诱因出现餐后胸骨后烧灼感，偶伴反酸，未规律治疗。近1个月症状加重，每日发作2-3次，夜间平卧时明显，伴阵发性干咳（无咳痰、发热）。查体：无阳性体征。实验室检查：血常规、胸片未见异常。食管pH-阻抗监测：DeMeester评分18分（正常＜14.7），酸反流次数12次/24h，弱酸反流次数8次，反流与咳嗽症状相关概率（SAP）92%。问题1：该患者食管外症状的发生机制及诊断？答案：食管外症状（咳嗽）的发生机制：①迷走神经反射：反流物刺激食管下段的化学感受器，通过迷走神经反射引起支气管痉挛（食管-支气管反射）；②微量误吸：反流物进入咽喉部，刺激咳嗽受体（喉上神经），或少量进入气管引发咳嗽。诊断：胃食管反流病（GERD），食管外表现（咳嗽）。依据：①典型反流症状（胸骨后烧灼感、反酸）；②食管pH-阻抗监测提示病理性反流（DeMeester评分＞14.7），且反流与咳嗽症状高度相关（SAP≥90%）；③排除其他引起咳嗽的疾病（如咳嗽变异性哮喘：肺功能正常，支气管激发试验阴性；上气道咳嗽综合征：无鼻后滴漏、鼻窦压痛；嗜酸粒细胞性支气管炎：诱导痰嗜酸粒细胞＜3%）。问题2：2025年GERD的优化治疗方案及随访要点？答案：2025年《中国胃食管反流病专家共识》推荐个体化治疗：①生活方式调整：抬高床头15-20cm，避免睡前3小时进食，减少高脂、咖啡、巧克力摄入，戒烟酒（该患者需严格执行）；②药物治疗：首选PPI（艾司奥美拉唑20mgbid），疗程8周（因存在夜间症状，bid给药优于qd）；若PPI治疗8周后症状未完全缓解（如仍有咳嗽），需评估是否存在弱酸反流或非酸反流（食管pH-阻抗监测），可加用钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB，如伏诺拉生20mgqd），其抑酸起效更快（3