单位（子单位）工程质量竣工验收记录

单位（子单位）工程质量竣工验收记录

编号:

工程名称类型工程造价

施工单位技术负责人开工日期

项目技术负责

项目经理竣工日期

人

序

项目验收记录验收结论

号

共分部，经查分部

1分部工程

符合标准及设计要求分部

质量控制共项，经审查符合要求项，

2

资料核查经核定符合规范规定项

安全和主共核查项，符合要求项，

3要使用功

共抽查项，符合要求项，

能核查及

抽查经返工处理符合要求项

结果

观感质量共抽查项，符合要求项，

4

检验不符合要求项

综合验收

5

结论

建设单位设计单位施工单位监理单位

参

加

（公章）（公章）（公章）（公章）

验

收项目负责人项目负责人项目负责人项目负责人

单

年月年月年月年月

位

日H日日

单位（子单位）工程质量控制资料核查表

编号:

工程名称施工单位

序

资料名称份数核查意见

号

管节、管件、管道设备及管配件等；②防腐①

材质质量

层材料、阴极保护设备及材料；③钢材、焊

1

材、水泥、砂石、橡胶止水圈、混凝土、砖、

保证资料

混凝十外加剂、钢制构件、混凝十预制构件

管道接口连接质量检测（钢管焊接无损探伤①

检验、法兰或压兰螺栓拧紧力矩检测、熔焊检

验）；②内外防腐层（包括补口、补伤）防腐检

测；③预水压试验；④混凝土强度、混凝土抗

/C施工检测渗、混凝土抗冻、砂浆强度、钢筋焊接；⑤回

填土压实度；⑹柔性管道环向变形检测；⑦不

开槽施工土层加固、支护及施工变形等测量；

®管道设备安装测试；。阴极保护安装测试；

O桩基完整性检测、地基处理检测

结构安全管道水压试验；②给水管道冲洗消毒；③管①

3

和使用功道位置及高程；④浅埋暗挖管道、盾构管片拼

能性检测装变形测量；⑤混凝土结构管道渗漏水调查；

⑥管道及抽升泵站设备（或系统）调试、电气设

备电试；⑦阴极保护系统测试；S）桩基动测、

静载试验

控制桩（副桩）、永久（临时）水准点测量复①

4施工测量

核；②施工放样复核；⑶竣工测量

施工组织设计（施工方案）、专题施工方案及①

批复；②焊接工艺评定及作业指导书；③图纸

施工技术

会审、施工技术父底；④设计变更、技术联系

5

单；⑤质量事故（问题）处理；⑹材料、设备进

管理

场验收；计量仪器校核报告；⑦工程会议纪

要；。施工日记

验收批、分项、分部（子分部）、单位（子单①

6验收记录

位）工程质量验收记录；0隐蔽验收记录

接口组对拼装、焊接、拴接、熔接；②地基①

基础、地层等加固处理；③桩基成桩；④支护

7施工记录

结构施工；⑸沉井下沉；⑹混凝土浇筑；⑦管

道设备安装；®顶进（掘进、钻进、夯进）；&

沉管沉放及桥管吊装；Q焊条烘陪、焊接热处

理；。防腐层补口补伤等

8竣工图

结论：结论：

施工项目经理：总监理工程师：

年月日年月日

单位（子单位）工程观感质量核查表

编号:

工程名

施工单位

称

序

检查项目抽查质量情况好中差

号

管道、管道附件位、

1管道工程

附属构筑物位置

2管道设备

3附属构筑物

大口径管道（渠、廊）；管道

4

内部、管廊内管道安装

地上管道（桥管、架空管、

5

虹吸管）及承重结构

6回填土

7管道结构

顶管、盾

8防水、防腐

构、浅埋

暗挖、定

9管缝（变形缝）

向钻、

10进、出洞口

夯管

11工作坑（井）

12管道线形

13附属构筑物

14下部结构

15地面建筑

水泵机电设备、管道安装

16抽升泵站

及基础支架

17防水、防腐

18附属设施、工艺

观感质量综合评

定

结论：结论:

施工项目经理:总监理工程师:

年月日年月日

单位（子单位）工程结构安全和使用功能性检测记录表

编号:

工程名称施工单位

资料核查

序功能抽

安全和功能检查项目

查结果

号意见

1压力管道水压试验（无压力管道严密性试验）记录

2给水管道冲洗消毒记录及报告

3阀门安装及运行功能调试报告及抽查检验

4其他管道设备安装测试报告及功能检测

5管道位置高程及管道变形测量及汇总

6阴极保护安装及系统调测报告及抽查检验

7防腐绝缘检测汇总及抽查检验

8钢管焊接无损检测报告汇总

Q混凝土试块抗压强度试验汇总

10混凝土试块抗渗、抗冻试验汇总

11地基基础加固检测报告

12桥管桩基础动测或静载试验报告

13混凝土结构管道渗漏水调查记录

14抽升泵站的地面建筑

15其他

结论：

结论：

施工项目经理：

总监理工程师：

年月日

年月

分部（子分部）工程质量验收记录

编号:

，程名称分部_L程名称

技术部门负责质量部门负责

施工单位

人人

分包单位负责分包技术负责

分包单位

人人

序

分项工程名称验收批数施工单位检查评定验收意见

号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

质量控制资料

安全和功能检验

（检测）报告

观感质量验收

项目经理年

分包单位

月日

项目经理年

施工单位

月日

验

收项目负责人年

设计单位

单月日

位

总监理工程师年

监理单位

月日

项目负责人（专业技术负责人）年

建设单位

月日

分项工程质量验收记录

编号•

工程名称分项工程名称验收批数

项目技术负责

施工单位项目经理

人

分包单位负责

分包单位施T班组长

人

施工单位检查

序

验收批名称、部位监理（建设）单位验收结论

号

评定结果

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

验

施工项目监理工程师：

检

收

查

技术负责人：（建设项目专业技术负责

结

结人）

年月

论

日论年月曰

沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录

编号:

分部工程名分项工程名

工程名称

称称

施工单位专业工长项目经理

验收批名称、部位

分包项目经

分包单位施工班组长

理

监理(建设)

施工单位检查

GB50268-2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的

单位验收记

规定

评定记录

录

1原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻；

主

控

2地基承载力应满足设计要求；

项

应测点，实测

R3地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求；

点。

沟槽开挖的允许偏差

般

4检查数量

施工单位

检查项允许偏差

项

检查点偏差值或实测值

目(mm)

检查情况

目范围点数

土±

方20

槽底高两井之

+203合格率%

程间

石

方-20

0

槽底中

线不小于规两井之

6合格率%

定

每侧宽间

度

沟槽边不陡于规两井之

6合格率%

坡定间

平均合格率%

检验结论

施工单位检查项目专业质量检查员:

评定结果年月日

监理工程师

监理（建设）单位

（建设单位项目专业技术负责人）

验收结论

年月日

沟槽支护工程检验批质量验收记录

编

号：

分项工程名

工程名称分部工程名称

称

施工单位专业工长项目经理

验收批名称、部位

分包单位分包项目经理施工班组长

施工单位检查监理（建设）

GB50202—2008《建筑地基基础工程施工质量验收规范》及

GB50268—2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规评定记录单位验收记录

定

主1支撑方式、支撑材料符合设计要求；

控

项

2支护结构强度、刚度、稳定性符合设计要求；

3横撑不得妨碍下管和稳管；

4支撑构件安装应牢固、安全可靠，位置正确；

般

支撑后，沟槽中心线每侧的净宽不应小于施工

项5

方案设计要求；

目

钢板桩的轴线位移不得大于50mm；垂直度不得

6

大于1.5%o

施工单位检杳项目专业质量检查员:

评定结果年月日

监理工程师

监理（建设）单位

（建设单位项目专业技术负责人）

验收结论

年月日

沟槽回填（刚性管道）工程检验批质量验收记录I

编

号：

工程名称分部工程名称分项工程名称

施工单位专业工长项目经理

验收批名称、部位

分包单位分包项目经理施工班组长

监理（建设）

GB50268-2008《给水排水管道工程施工及验收规

施工单位检查评定记录

单位验收记

范》的规定

录

回填材料符合设计要求；

主1

势

2沟槽不得带水回填，回填应密实；

可

03回填土压实度应符合设计或规范要求。应测点，实测点。

刚性管道沟槽回填土压实度

最低压实度

检查数量

(%)

施工单位

重型

检查项目检查点偏差值或实测值

轻型

击检查情况

点

击实范围

能

数

4实标

标准

可

准

目

石灰土类垫层9395100m合格率%

每

层

管侧87合格率%

胸90两井

沟每

腔之间

槽侧

管顶

87±2(轻型)

在合格

部或

以上

路分500mm1000组率%

基nf（

范叁90（轻型）每

或

围其余部分组3合格率%

外点）

设计要求

农田或绿

不宜压实，预

地范围表合格

留沉降量，表

层500mm率%

面平整

范围内

平均合格率%

检验结论

施工单位检查项目专业质量检查员：

评定结果年月日

监理（建设）单位监理工程师

验收结论（建设单位项目专业技术负责人）

年月日

沟槽回填（刚性管道）工程检验批质量验收记录n

编号:

分部工程名分项工程名

工程名称

称称

施工单位专业工长项目经理

验收批名称、部位

分包项目经

分包单位施工班组长

理

监理（建设）

GB50268—2008《给水排水管道工程施工及验收规

施工单位检查评定记录

单位验收记

范》的规定

录

主1回填材料符合设计要求；

K

2沟槽不得带水回填，回填应密实；

助

目3回填土压实度应符合设计及或规范要求；应测点，实测点。

刚性管道沟槽回填土压实度

最低压实度检查数

(%)量

施工单位

检查点偏差值或实

重型轻型

检查项目

测值

击击检查情况

范

围数

实标实标

1

可

准准

目

石灰土类垫层9395每合格率%

两

层

井

管侧合格率%

沟8790每

之

胸腔

槽侧

间

管顶以上250

部分

87±2(轻型)合格率%

mm或

路组

基10（

快速路

范00每

及

9598合格率%

隹m2组

内主干路3

W800

点

rh

次干路合格率%

9395)

路

槽

支路9092合格率%

底

算

快速路

起

及

9395合格率%

的

>

主干路

深

800〜

度

1500次干路9092合格率%

范

围

支路8790合格率%

（皿）

快速路

>

及

8790合格率%

1500

主干路

次干路8790合格率％

支路8790合格率%

平均合格率%

检验结论

施工单位检查项目专业质量检查员：

评定结果年月日

监理工程师

监理（建设）单位

（建设单位项目专业技术负责人）

验收结论

年月日

沟槽回填（柔性管道）工程检验批质量验收记录

编号

分项工程名

工程名称分部工程名称

称

施工单位专业工长项目经理

验收批名称、部位

分包单位分包项目经理施工班组长

监理（建设）

GB50268—2008《给水排水管道工程施工及验收规

施工单位检查评定记录

单位验收记

范》的规定

录

1回填材料符合设计要求；

主

2沟槽不得带水回填，回填应密实；

於

柔性管道的变形率不得超过设计或规范要

可

3

求；

4回填土压实度应符合设计或规范要求；应测点，实测点。

柔性管道沟槽回填土压实度

般5

槽内部位回填材料检查数量施工单位

可压实检查点偏差值或实

巨度测值检查情况

点

范围

(%)数

合格

管底基础2go——

管率%

道

中、粗砂

管道有效

基

每合格

295

础支撑角范

100m率%

围每

层

中、粗合格

每

管道两侧295

砂、碎石率%

侧

屑，最大

管道两粒径小于两井合格

管顶290组

侧40mm的砂之间率%

以上（

砾或符合或每

500每

管道上要求的原1000合格

组

mm85±23

部土m2率%

点）

管顶500〜合格

290原土回填

1000mm率%

平均合格率

%

检验结论

施工单位检查项目专业质量检查员：

评定结果年月日

监理工程师

监理（建设）单位

（建设单位项目专业技术负责人）

验收结论

年月日

管道基础工程检验批质量验收记录

编号

分部工程名分项工程名

工程名称

称称

施工单位专业工长项目经理

验收批名称、部位

分包项目经

分包单位施工班组长

理

监理（建设）

GB50268—2008《给水排水管道工程施工及验收规范》

施工单位检查评定记录

单位验收记

的规定

录

原状地基的承载力符合设计要求；

主1

拄

2混凝土基础的强度符合设计要求；

用

目

3砂石基础的压实度符合设计或规范要求；应测点，实测点。

原状地基、砂石基础与管道外壁间接触均

4

匀，无缝隙；

可

混凝土基础外光内实，无严重缺陷；混凝土基

目5

础的钢筋数量、位置正确；

管道基础的允许偏差

检查数量

施工单位

允许偏差检查点偏差值或实

检查项目

测值

(mm)检查情况

范围点数

不小于设计合格

中线每侧宽度

要求率%

合格

压力管道±30

每率%

垫高

10m

层程

合格

无压管道0,-15每

侧1

率％

个验

点，

收批

且不

不小于设计合格

厚度

少于

要求率%

3点

混中线每侧合格

+10,0

平

凝宽度率%

基

±

高程0,-15

基合格

础率%

、

不小于设计合格

簿；厚度

要求率%

座

合格

肩宽+10,-5

率%

管

座

合格

肩高±20

率％

合格

压力管道±30

率%

±

（程

合格

砂无压管道0,-15

率%

及

砂

不小于设计合格

砾）平基厚度

要求率%

基

础

土弧基础腋角不小于设计合格

高度要求率%

平均合格率

%

检验结论

施工单位检查项目专业质量检查员：

评定结果年月日

监理工程师

监理（建设）单位

（建设单位项目专业技术负责人）

验收结论

生月日

钢管接口连接工程检验批质量验收记录

编号: