肾上腺皮质外科疾病的诊疗进展2025

肾上腺皮质外科疾病的诊疗进展2025质疾病和肾上腺髓质疾病。肾上腺外科相关的良性肿瘤，以及可能涉及多个条带的肾上腺皮一、原发性醛固酮增多症的诊疗进展原发性醛固酮增多症(primaryaldosteronism,PA)由肾上腺皮质球状为主要特征的一类疾病。PA是继发性高血压病的常见病因，在高血压病患者中约占12%[1]。对于部分类型的PA患者，经外科手术治疗可达到完全缓解。2022年版WHO肾上腺皮质肿瘤分类标准根据CYP11B2蛋白的免疫组化染色结果对PA的病理学分型进行了调整，以更好地指导手术和术后随访策略；2025年的PA指南亦有一定程度的更新。以下就最新的PA诊疗进展做一简要介绍。根据病因的不同，临床上将PA分为6大类：醛固酮腺瘤(aldosteroneproducing质增生(primaryadrenalhyperplasia,PAH)、分泌醛固酮的肾上中，孤立性APA或APN具有典型的组织学表现(经典型),而APDH、多发性APN或APM为非典型的组织学表现(非经典型)。HISTADO分治疗的单侧PA中，非经典型PA患者的生化复发率高达40%,术后需要复发率低于5%[2]。马国栋等[4]回顾性分析了105例单侧肾上腺切除的典型组。李佳渝等[5]报告的241例接受手术治疗的单侧PA患者中，非(二)PA指南的更新2025年7月美国内分泌学会联合6个国际学术组织共同发布了PA的临床实践指南，就PA的10个诊治问题给出了意见[6]。主要更新内容归纳如下：(1)进一步扩大了PA的筛查指征，建议对所有高血压病患者进行PA的筛查，且放宽了药物洗脱的标准[7];(2)对于PA筛查阳性者，若患者有手术意愿且仅存在单侧PA的可能性为中等时，建议行醛固酮抑制试验，这与2016年版指南建议对所有筛查阳性者进行确诊试验有所不同；(3)更新了肾上腺静脉取血(adrenalvenoussampling,AVS)试验中关键指标的意义及其临界值，并强调了无创核素显像替代验的潜力；(4)对接受醛固酮受体拮抗剂(mineralcorticoidreceptantagonist,MRA)治疗的患者，新版指南建议监测肾素水平以调整MRA的治疗剂量；(5)鉴于部分PA患者存在糖皮质激素共分泌的情况[7],新版指南建议所有PA合并肾上腺腺瘤的患者接受午夜1mg地塞米进一步规范了PA的诊疗，尤其强调对高血压病患者进行PA筛查的重要(三)PA外科手术策略的选择目前外科手术治疗PA的焦点为肾上腺全切除或部分切除的选择以及肾上腺切除侧别的选择问题。肾上腺全切或部分切除，可基于PA的组织学分型进行决策，国内指南亦有明确标准[8];而切除侧别的选择，实质为优度上影响了治疗方案的选择，尤其对于双侧病变或PAH的患者，患者术验仍是金标准，其识别优势分泌侧的灵敏度为95%,特异度为100%,但限制了其大范围应用。探索可替代AVS的无创检查方法，一直是临床关注焦点。CXC趋化因子受体4(CXCchemokinereceptor4,CXCR4)[9]。8Gapentixafor(CXCR4)PET-CT检查可显示CYP11B2的高表达状态。我院开展的相关研究纳入了64例经CT检查证实为良性肾上腺肿物的患者，采用⁶8GapentixaforPET-CT检查对肾上腺皮质病变患者进行功能侧别定位，结果显示其灵敏度为97.8%(45/46),特异度为87.5%(14/16)[10],且8GapentixaforPET-CT检查结果和AVS试验结果的符合率为66.7%,显示出替代AVS的潜能。在辅助肾上腺外科手术决策方面，我们团队研究发现，68Ga-pentixaforPET断PA(尤其是腺瘤)的阳性率高，且病灶最大标准摄取值与血钾水平、病灶大小、手术预后相关，可有效指导PA的手术决策[11]。基于前期研受体显像的临床应用专家共识》[12]于2022年3月发表，对于指导核素胆固醇(NP59)肾上腺扫描闪烁[14]等。(四)PA的其他治疗新进展栓塞、经导管肾上腺消融术等。系统性综述酮增多症患者还是APA患者，均能从超选肾上腺动脉栓塞中获益，该治疗可改善PA患者的临床结局并纠正其生化异常[15]。对于无法耐受手术或拒绝药物治疗的APA患者，经导管肾上腺消融术是安全的，且临床成功率较高(74%)[16]。二、高皮质醇血症诊疗新进展高皮质醇血症又称库欣综合征(Cushing'ssyndrome,CS),是长期过量糖皮质激素作用于机体所引起的一系列临床综合征[17]。肾上腺源性皮质癌。近年来，对结节性疾病和轻度自主皮质醇分泌(mildautonomouscortisolsecretion,MACS)的认识愈加深(一)肾上腺皮质结节性疾病病理学分类的更新2022年版WHO肾上腺皮质肿瘤分类标准对肾上腺皮质的结节性疾病进双侧小结节或大结节样增生”的术语，而建议概念更新为结节性病变，体现了对疾病认知的质病则以PKA通路的基因突变为主。概念的变更体现了肾上腺疾病诊疗MACS定义为缺乏CS的典型临床表现，但出现下丘脑垂体肾上腺轴异常低限，24h尿游离皮质醇和午夜唾液皮质醇常正常，1mg隔夜地塞米松抑制试验次日血皮质醇水平为1.8~5g/L[17]。临床对于MACS的争议焦点为是否需要早期行手术治疗。2022年美国内分泌外科学会指南中，对于由单侧腺瘤引起的MACS患者，推荐行腹腔镜肾上腺切除术，以改年我国发布的《肾上腺源性高皮质醇血症诊断与治疗中国专家共识》[17]指出，对于MACS患者，应对病情进行综合评估，必要时需由包括内分(三)双侧结节性肾上腺皮质病手术策略的选择双侧结节性肾上腺皮质病包括双侧大结节性肾上腺皮质病和双侧小结节既往文献报道，对结节较大侧肾上腺行单侧切除的病死率极低，且84%~100%患者的皮质醇增多症可获得缓解。但经4年随访，13.3%~68%的患者出现复发。2022年美国内分泌外科学会指南建议，对于双侧大结节增生患者，优先考虑行腹腔镜单侧肾上腺切研究结果显示，在接受单侧肾上腺切除的116例患者中，64例(55.2%)出现生化复发；其中43例(67.2%)接受了对侧肾上腺切除术，二次手术与首次肾上腺切除术的中位间隔时间为24个月[19]。尽管指南建议行手术侧别的选择，指南推荐对形态学上较大的结节进行切除[18];而未推激素替代治疗[17]。对于首次手术侧边的选择，三、肾上腺皮质癌(adrenocorticalcarcinoma,ACC)诊疗新进展ACC是来源于肾上腺皮质的恶性肿瘤，发病率极低，为(1~2)例/百万人年，女性更多见(女：男为1.5~2.0:1)[20]。ACC的恶性度极高、治疗手段。(一)ACC的发病机制及肾上腺皮质干细胞起源问题2022年版WHO分类标准中，ACC的发病机制包括[2,12]:(1)Wnt/β-catenin信号转导通路的过度活化；(2)IGF2信号转导通路的异常激活；(3)染色质重塑异常；(4)DNA损伤修复机制的紊乱；(5)表观(二)ACC的诊断新进展生物学标志物[20];CT平扫图像上，ACC往往直径>4.0HU;增强CT图像上，若肿物的绝对廓清率小于60%、相对廓清率小于40%,则高度怀疑为ACC[25];18F-FDGPET-CT检查为常用的术前评 了18F-FDGPET-CT检查和68Ga-FAPIPET-CT检查在诊断儿童型ACC的能力后发现[26],FAPIPET-CT检查在检出传统型ACC和骨骼ACC组织内亦存在CXCR4分子的高表达[2具[29]。(3)除传统内分泌激素检查外，类固醇激素全套检查中的激素对263例肾上腺肿物患者进行血清类固醇激素检测，发现血清中11-脱11-脱氧皮质醇的价值最高，但需要考虑性别和功能状态对类固醇激素检(三)肾上腺皮质癌的病理学诊断2022年版WHO分类标准中关于肾上腺皮质癌的病理学诊断标准并未发生变化，但强调了血管侵犯在肿瘤诊断和预后中的作用[2];此外，还增加了除Weiss评分外的其他分类标准，且对使用范围进行了说明。例如，Weiss评分及改良的Weiss评分适用于经典型ACC;网状纤维染色适用于经典型、嗜酸细胞型、黏液样型ACC;Lin-Weiss-Bisceglia适用于经典型、嗜酸细胞型ACC;Helsinki标准适用于经典型或嗜酸细胞型ACC[3]。新版WHO分类标准强调使用Ki-67指数及有丝分裂象对肿瘤进行危险分层。除上述诊断标准外，新版WHO分类标准还强调了IGF2等免疫组化染色在诊断ACC中的作用[2]。综上所述，新的诊断标准及预后标志物的产生，提升了诊断的准确性和规范性，有助于辅助制订治疗决策。(四)肾上腺皮质癌治疗进展一可能治愈ACC的手段[20]。美国内分泌学会和欧洲内分泌协作组均认为，对于确诊ACC的患者，均应在高质量的多学科中心接受治疗；无论采用何种手术方式，均建议进行完整包膜的整块镜下切缘阴性(RO切除),从而提高生存率[18,20,24]。ACC的治疗首选开放手术，但手术方式的选择应基于能否实现完整的RO切除且不造成整切除；腹腔镜手术会增加局部复发和腹膜后播散的风险[32];欧洲内分泌协会联合肾上腺肿瘤研究网发布的指南建议，开放手术仍是ACC的标准治疗方式；对于肿瘤最大径<6cm、不伴局部侵犯的ACC,如果术者经验丰富，腹腔镜手术也是可选择的手术方式[24]。但过去9年间的荟萃分析结果显示，采用微创手术方式切除肿瘤并未出现显著的不良结局[20]。鉴于关于机器人辅助腹腔镜ACC切除的报道不多，故国内外指南均未提及该手术方式。术后辅助药物治疗方面，目前唯星)化疗为推荐治疗方案。最新指南建议，对于R1切除或RO切除术后评估为中危或高危者，均应开始辅助治疗，建议EDP化疗，治疗时间为2~5年[20]。治疗期间需密切监测米托坦的血药浓度及不良反应[24]。对于RO切除术后评估为低危的患者(ENSAT分期为I或Ⅱ期，且Ki-67≤10%),推荐行主动监测。目前术后辅助放疗的推荐证据级别较低，对于存在显微镜下或肉眼可见切除不完整的患者，法手术的ACC患者，米托坦单药或米托坦联合EDP化案[20]。二线及三线治疗方案包括链脲佐卡培他滨、帕博利珠单抗、卡博替尼、替莫期肾上腺皮质癌患者的总缓解率为20.5%,中位无进展生存期为4.1个月，总体生存期为18.5个月[33]。米托坦联合EDP化疗方案治疗晚期ACC的总体客观肿瘤缓解率为23.2%,无进展生存期为5个月，总体生存期为17.1个月[20]。由于ACC的治疗效果差，NCCN指南和ENSAT指南均推荐患者早期入组临床试验，以期改善ACC患者的预后。前瞻性研究结果显示，18例ACC患者经卡博替尼治疗4个月时，13例(72.2%,95%CI:46.5%~90.3%)处于无进展生存状态，