（新）内科医院感染管理工作计划

（新）内科医院感染管理工作计划202X年度内科医院感染管理工作以《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》《医院感染诊断标准》等国家规范要求为核心依据，结合内科各亚专业慢性病患者集中、侵入性操作占比高、免疫力低下患者多的感染防控特点，以及上年度院感监测发现的手卫生依从性不足、低年资人员感控意识薄弱、部分重点部位感染防控流程落实不到位等问题，制定本年度精细化感染防控工作计划，明确目标、细化措施、强化考核，持续降低内科医院感染发生率，保障医疗安全。本年度内科医院感染管理总体目标设定为：全院科医院感染发病率控制在3%以内，一类切口手术部位感染率控制在0.5%以内，重点部位医院感染发生率较上年度下降10%，多重耐药菌医院感染聚集性疫情零发生，医务人员手卫生依从性达到95%以上，手卫生操作正确率达到98%以上，院感病例漏报率控制在2%以内，医务人员职业暴露发生率较上年度下降15%，消毒灭菌合格率达到100%，多重耐药菌隔离措施落实率达到100%，特殊使用级抗菌药物会诊率达到100%。所有目标均细化分解到各亚专业病区，针对感染高风险的CCU、血液内科病房、呼吸监护室等部门，设定更严格的防控目标，要求上述部门医院感染发病率控制在5%以内，手卫生依从性不低于96%。进一步完善内科三级院感管理组织架构，明确科主任为内科医院感染管理第一责任人，全面负责科内院感防控工作的部署、人员调配与责任落实；各病区护士长为日常防控工作负责人，牵头落实科内各项消毒隔离、督导检查工作；每个病区指定1名主治医师以上职称的医师担任院感监控医生，1名工作3年以上的护士担任院感监控护士，具体负责病区院感病例上报、监测数据汇总、日常防控措施督导、科内培训组织等工作。针对内科亚专业特点，成立专项感染防控小组，包括呼吸科呼吸机相关性肺炎防控小组、消化内镜与呼吸内镜感染防控小组、心血管介入导管相关感染防控小组、血液科免疫低下患者感染防控小组、神经内科侵入性导管相关感染防控小组，每个专项小组由亚科主任担任组长，每季度组织一次专项防控分析会，梳理本亚科感染防控存在的问题，调整优化防控方案。明确各岗位人员感控职责，将院感防控要求纳入各岗位说明书，做到人人知晓责任，人人落实防控，监控医生每月5日前上报上月病区院感病例汇总数据、多重耐药菌检出情况，监控护士每月完成不少于4次的手卫生依从性抽查、不少于2次的消毒隔离措施落实检查，每两周组织一次病区感控工作碰头会，及时解决发现的问题，每月按时参加医院感染管理科组织的监控人员培训例会，反馈科内问题，学习最新感控要求。坚持主动监测与被动监测相结合，全面覆盖所有感染高风险环节。常规院感病例监测要求，临床医生发现院感病例后必须在24小时内通过医院感染监测系统上报，监控医生每月对所有出院病例进行复核，排查漏报病例，对漏报的责任个人进行科内提醒，连续三个月出现漏报的纳入个人绩效考核扣减。主动监测方面，每月对CCU、血液科病房、呼吸监护室等感染高风险病区进行环境物表采样监测，采样范围覆盖病床床栏、呼叫器、监护仪按键、治疗台面、医务人员手、听诊器、血压计袖带等高频接触部位，每季度对所有内科病区进行一次全覆盖环境采样，对不合格样本立即追溯原因，督促整改后重新采样，直至合格。针对多重耐药菌，落实主动筛查制度，对入院前90天内有外院住院史、近30天内使用过广谱抗菌药物、存在皮肤黏膜屏障破坏、既往有多重耐药菌定植或感染史的高危患者，要求入院24小时内完成鼻拭子、肛拭子多重耐药菌筛查，重点筛查耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）四类重点多重耐药菌，做到早发现、早隔离、早防控。重点部位感染监测，按照亚专业分工落实精准监测：呼吸内科重点监测呼吸机相关性肺炎（VAP）、纤维支气管镜相关感染，要求VAP发生率控制在8‰以下；心血管内科重点监测介入治疗相关导管相关血流感染（CRBSI），要求CRBSI发生率控制在1‰以下；神经内科重点监测留置导尿管相关尿路感染（CAUTI）、压疮相关感染，要求CAUTI发生率控制在2‰以下；消化内科重点监测消化内镜相关感染、经皮侵入性操作相关感染，要求内镜消毒合格率达到100%；血液内科重点监测粒细胞缺乏伴感染、造血干细胞移植相关感染，要求粒细胞缺乏患者医院感染发生率控制在20%以下；内分泌科重点监测糖尿病足坏疽相关感染，要求感染控制有效率达到90%以上。抗菌药物使用监测方面，每月由内科抗菌药物管理小组抽查出院病例，统计各病区抗菌药物使用率、使用强度、预防用药符合率、药敏试验送检率，要求内科整体抗菌药物使用率控制在60%以下，住院患者抗菌药物治疗前药敏送检率不低于80%，特殊使用级抗菌药物药敏送检率达到100%，I类切口手术预防用药符合率达到100%。消毒与灭菌效果监测方面，每月监测使用中消毒剂、灭菌剂的浓度与微生物学指标，每季度监测压力蒸汽灭菌效果，内镜中心每月对每台内镜进行生物学监测，每季度对内镜洗消流程进行全程抽查，记录每一步洗消时间、消毒剂浓度，对不符合流程要求的立即整改，追究洗消人员责任。针对内科感染防控的核心风险点，逐项落实精细化防控措施。第一，强化手卫生管理，针对上年度手卫生依从性抽查发现的忙时不执行、低年资人员依从性低、操作不规范等问题，本年度重点从硬件配置和督导考核两方面改进，要求每个病床旁必须配备速干手消毒剂，每个治疗车、推车、护士站都配齐速干手消毒剂，保证医务人员手卫生可及性，后勤保障组每周检查所有速干手消毒剂的有效期、出液情况，对过期、出液不畅的及时更换，保证随时可用。监控护士每月随机抽查不少于20人次的手卫生执行情况，统计不同岗位、不同层级人员的依从性，对依从性低于90%的病区和个人，进行科内通报，组织重新培训考核，连续两次考核不合格的扣减当月绩效考核。所有新入科的医生、护士、规培生、实习生、进修人员，必须先通过手卫生知识和操作考核才能上岗，考核不合格的延期上岗。同时面向患者和家属开展手卫生宣传，在病区走廊、电梯口张贴手卫生宣传海报，在病房门口放置速干手消毒剂供家属使用，探视时提醒家属接触患者前洗手，降低家属带来的交叉感染风险。第二，落实消毒隔离与环境清洁管理，明确不同区域清洁消毒频次与要求，普通病房每日擦拭消毒物表2次，监护室每日消毒3次，多重耐药菌感染或定植患者居住的病房，增加消毒频次至每日4次，消毒剂浓度提高一倍。患者出院后严格落实终末消毒，床单元、被服、物体表面全部进行终末消毒，一次性用品全部更换，非一次性用品彻底消毒后方可给下一例患者使用。复用医疗器械严格落实先清洗、再消毒/灭菌的流程，血压计袖带、听诊器、体温表等常用器械每周消毒一次，隔离患者使用的器械专人专用，用后立即消毒。病房每日开窗通风2次，每次不少于30分钟，有人病房禁止使用化学消毒剂熏蒸，监护室每日使用循环风紫外线空气消毒器消毒2次，每次1小时。严格落实陪护与探视人员管理，每个病床固定陪护不超过1人，陪护人员必须完成健康排查、佩戴口罩，每日监测体温，有呼吸道感染、发热等症状的立即调离病区，探视限定在每日固定时段，每次探视不超过2人，进入病区必须佩戴口罩、手消毒，减少病区人员流动，降低交叉感染风险。第三，规范侵入性操作感染防控，严格掌握侵入性操作指征，禁止无指征的侵入性操作，所有留置导管患者，每日进行拔管评估，病情允许的尽早拔除导管，减少不必要的导管留置时间。操作过程严格落实无菌操作要求，中心静脉穿刺、腰椎穿刺等侵入性操作必须铺大无菌单，操作人员穿戴帽子、口罩、无菌手套、无菌手术衣，操作前严格执行手卫生。留置导管期间，每日观察穿刺点、尿道口情况，有无红肿、渗液、分泌物，定期更换敷料，纱布敷料每2天更换一次，透明敷料每7天更换一次，敷料出现潮湿、污染、渗液时随时更换。呼吸机相关性肺炎防控落实集束化措施，无禁忌症的患者常规抬高床头30-45度，每日评估拔管指征，尽早脱机，每周更换一次呼吸机管路，管路污染时随时更换，定期清除气囊上滞留物，减少分泌物误吸。内镜感染防控落实“一人一镜一洗一消毒一灭菌”要求，洗消流程严格按照规范执行，测漏、清洗、消毒、冲洗、干燥每一步都记录时间，落实操作人员签字制度，禁止简化洗消流程，不合格的内镜严禁用于下一例患者。第四，细化多重耐药菌感染防控，发现多重耐药菌感染或定植患者后，1小时内下达接触隔离医嘱，在病床旁粘贴醒目的隔离标识，优先安排单间隔离，没有单间的，将同一种多重耐药菌感染/定植患者安排在同一房间，禁止将多重耐药菌患者与免疫低下、留置侵入性导管、接受手术治疗的患者安排在同一房间。医务人员接触患者血液、体液、分泌物时必须戴手套，接触患者周围环境和物品时戴手套，进入病房接触患者时穿隔离衣，操作结束离开病房时脱隔离衣、脱手套，立即执行手卫生，所有诊疗用品专人专用，不能共用，不能交叉使用，血压计、听诊器、体温计固定给患者使用，不能带出病房，必须带出的使用后彻底消毒。患者转诊检查、转科时，提前通知接收科室，告知多重耐药菌感染情况，提醒接收科室落实隔离防护措施。连续两次间隔24小时以上的标本培养均为阴性，患者感染治愈后，方可解除隔离。第五，推进抗菌药物合理应用，严格落实抗菌药物分级管理制度，非限制使用级、限制使用级、特殊使用级抗菌药物按照权限开具处方，特殊使用级抗菌药物必须经过抗菌药物管理工作组会诊同意后方可开具，会诊率要求达到100%，禁止越级使用特殊使用级抗菌药物，抢救患者时越级使用的，必须在24小时内补全会诊手续。临床医生经验使用抗菌药物前，必须留取标本送药敏试验，尽早根据药敏试验结果调整用药方案，选择窄谱、敏感的抗菌药物，避免长时间使用广谱抗菌药物，减少耐药菌产生。每月由内科抗菌药物管理小组对不合理使用抗菌药物的病例进行点评，对超常使用、无指征使用的责任医生进行约谈，情节严重的扣减绩效考核，与个人职称评定、评优评先挂钩。第六，落实职业暴露防护，全员落实标准预防，所有患者都视为潜在感染源，操作过程中严格落实防护措施，接触血液、体液、分泌物、黏膜的时候必须戴手套，可能发生喷溅的时候佩戴护目镜或者防护面屏，穿隔离衣。锐器使用过程中严格遵守操作规范，禁止用手直接掰弄锐器，禁止回套针帽，禁止用手直接传递锐器，使用后的锐器立即放入耐刺的利器盒，利器盒装满三分之二的时候立即封闭更换，禁止超载使用。发生职业暴露后，立即按照流程进行现场处理，从近心端向远心端挤压伤口，挤出损伤处的血液，用流动水冲洗伤口，用碘伏消毒，然后立即上报院感科和内科总值班，根据暴露源的情况进行相应的检测和预防用药，定期随访，完整记录暴露与处理过程。每月组织一次职业暴露防控案例分析，梳理暴露发生的原因，提醒医务人员提高防范意识，所有新入科人员必须完成职业防护培训考核才能上岗。分层分类开展院感防控培训，年初制定年度培训计划，每月组织一次全员院感知识培训，每季度组织一次考核，培训内容涵盖最新的院感管理规范、多重耐药菌防控技术、手卫生操作、职业暴露处理流程、重点部位感染防控集束化措施等。针对不同层级不同岗位人员制定差异化培训内容：对科主任、护士长重点培训院感管理责任、质量持续改进方法、暴发应急处置流程；对院感监控医生、监控护士重点培训院感病例识别、监测方法、数据分析、防控措施督导；对低年资医生、规培生、实习生重点培训基础院感知识、无菌操作规范、手卫生操作；对保洁员、护工、洗消人员重点培训环境清洁方法、消毒隔离要求、医疗废物分类收集方法、手卫生操作，保洁员与洗消人员必须培训考核合格后方可上岗，每季度组织一次复训，考核不合格的调离岗位。面向患者与家属开展感染防控宣教，在病区设置感染防控宣传栏，放置宣传折页，向患者和家属宣传手卫生、抗菌药物合理使用、陪护管理等知识，提高患者和家属的感染防控意识，主动配合防控工作。完善医院感染暴发应急处置预案，明确暴发报告流程与处置要求，当科室短时间内出现3例及以上同种同源医院感染病例，或者出现特殊病原体医院感染病例时，立即启动应急预案，科主任第一时间上报院感科，同时隔离患者，积极开展救治，封锁相关区域，暂停接收新患者，配合院感科开展流行病学调查，落实环境终末消毒，避免疫情扩散。每季度组织一次科内院感暴发应急演练，本年度重点开展呼吸科呼吸道传染病暴发演练、多重耐药菌聚集性感染处置演练，检验预案的可行性，提高医务人员的应急处置能力，确保发生暴发时能够快速反应，有效处置，避免事态扩大。落实医疗废物管理要求，严格按照分类标准收集医疗废物，感染性废物、损伤性废物、病理性废物分类放置，锐器放入利器盒，感染性废物双层封装，粘贴清晰的标识，交接流程完整记录，禁止医疗废物混放，禁止泄漏，避免医疗废物导致的环境污染与交叉感染。落实常态化呼吸道传染病防控要求，内科作为发热患者接诊的主要科室，严格落实门诊发热患者排查流程，对疑似传染病患者及时转诊到发热门诊，落实病房发热患者筛查与隔离，避免呼吸道传染病在病区暴发，保障病房医疗安全。建立内科院感管理常态化考核机制，每月由内科院感管理小组对各病区院感防控工作进行全面考核，考核内容包括院感病例上报及时性与准确率、手卫生依从性与正确率、消毒隔离措施落实情况、多重耐药菌隔离措施落实率、环境消毒合格率、抗菌药物合理使用情况、职业防护落实情况，考核结果采用百分制，90分以上为合格，80分以下为不合格，考核结果与科室绩效考核、个人绩效工资挂钩，不合格的科室扣减科室绩效，不合格的个