伤及肘的护理个案

伤及肘的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女，52岁，农民，因“摔倒致左肘关节疼痛、活动受限4小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，体重62kg，身高158-。入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。（二）主诉与现病史患者4小时前在田间劳作时不慎滑倒，左手掌先着地，当即感左肘关节剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴左肘关节活动受限，*局部迅速出现肿胀、淤青。无头痛、头晕，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐。家属急送当地卫生院，行左肘关节X线检查提示“左桡骨小头骨折，左肘关节脱位？”，为求进一步诊治转至我院急诊。急诊予左肘关节夹板临时固定后，以“左桡骨小头骨折伴肘关节脱位”收住骨科病房。患者自发病以来，精神尚可，未进食，未排便排尿，睡眠受疼痛影响较差。（三）既往史、个人史与家族史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒不良嗜好，无粉尘、毒物接触史。家族史：否认家族遗传性疾病史。（四）专科检查左肘关节明显肿胀，以肘后及桡侧为著，肿胀范围约10-×8-，*局部皮肤淤青，皮温稍高于健侧。左肘关节压痛明显，以桡骨小头处及肘后三角区为甚。左肘关节呈半屈曲位畸形，主动及被动活动均受限，左肘关节屈伸范围约10°-30°（正常范围0°-140°），旋前旋后均不能完成。左腕关节及左手各指关节活动正常，左手感觉、血运良好，桡动脉搏动可触及，毛细血管充盈时间＜2秒。（五）辅助检查1.X线检查（2025年3月10日，我院急诊）：左桡骨小头可见不规则骨折线，骨折块稍分离移位，左肘关节间隙增宽，尺骨鹰嘴与肱骨滑车关系失常，提示左桡骨小头骨折伴肘关节后脱位。2.CT检查（2025年3月10日，我院急诊）：左桡骨小头粉碎性骨折，骨折块分为3块，最大骨折块约1.5-×1.2-，移位明显；左肘关节后脱位，关节腔内可见少量积液；周围软组织肿胀，未见明显骨碎块进入关节腔。3.血常规（2025年3月10日，我院急诊）：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。4.凝血功能（2025年3月10日，我院急诊）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。5.肝肾功能、电解质（2025年3月10日，我院急诊）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标正常。（六）护理评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉疼痛评分为7分，属于中度疼痛，疼痛在活动时加重，休息时稍缓解。2.肢体功能评估：左肘关节活动严重受限，屈伸及旋转功能障碍，日常生活活动能力（ADL）评分40分，属于中度功能障碍，无法完成穿衣、进食、洗漱等日常活动，需他人协助。3.心理状态评估：患者因突然受伤及担心预后，出现焦虑情绪，汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分15分，属于轻度焦虑，表现为情绪紧张、对治疗方案存在担忧。4.营养状况评估：体重x（BMI）24.9kg/m²，属于超重范围，血清白蛋白38g/L，营养状况良好。5.皮肤状况评估：左肘关节*局部皮肤完整，无破损，但肿胀、淤青明显，需警惕皮肤压力性损伤风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与左桡骨小头骨折、肘关节脱位及软组织损伤有关。2.躯体活动障碍与左肘关节损伤、疼痛及夹板固定有关。3.焦虑与担心疾病预后及治疗效果有关。4.有皮肤完整性受损的风险与左肘关节*局部肿胀、夹板固定及活动受限有关。5.知识缺乏与对疾病的治疗过程、康复锻炼方法及注意事项不了解有关。6.有感染的风险与手术创伤有关（针对术后护理）。（二）预期目标1.患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分，能耐受日常活动。2.患者左肘关节活动功能逐步恢复，术后1周肘关节屈伸范围达到30°-90°，术后1个月屈伸范围达到0°-120°，旋前旋后功能逐步改善，ADL评分逐步提高至80分以上。3.患者焦虑情绪缓解，HAMA评分≤7分，能积极配合治疗与护理。患者左肘关节*局部皮肤保持完整，无压力性损伤及皮肤破损发生。5.患者及家属能掌握疾病相关知识、康复锻炼方法及注意事项，能独立完成居家康复锻炼。6.患者术后伤口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象，体温及血常规指标正常。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①遵医嘱给予非甾体类抗炎镇痛药（如布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h），观察药物疗效及不良反应；②抬高左上肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀，缓解疼痛；③保持左肘关节夹板固定牢固、舒适，避免过紧或过松，防止疼痛加重；④采用冷敷（受伤72小时内），每次15-20分钟，每日3-4次，减轻*局部肿胀和疼痛；⑤指导患者采用深呼吸、听音乐等放松疗法，转移注意力，缓解疼痛。2.肢体功能护理：①术前保持左肘关节夹板固定于功能位（屈肘90°），避免随意搬动或活动患肢，防止骨折移位或加重损伤；②指导患者进行左腕关节及左手各指关节的主动屈伸活动，每日3-4次，每次10-15分钟，促进肢体血液循环，防止肌肉萎缩；③术后根据医嘱逐步开展左肘关节功能锻炼，制定个性化的康复计划，包括被动屈伸、主动屈伸、旋前旋后等训练；④协助患者完成日常生活活动，如进食、穿衣、洗漱等，提供必要的生活协助。3.心理护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰；②向患者详细讲解疾病的治疗方案、手术过程、术后康复情况及成功案例，增强患者治疗信心；③鼓励患者家属参与护理过程，给予患者情感支持，缓解患者焦虑情绪；④必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。4.皮肤护理：①每日观察左肘关节*局部皮肤情况，包括皮肤颜色、温度、有无破损、压红等；②保持夹板内衬清洁、干燥，定期更换内衬，避免潮湿刺激皮肤；③指导患者定时变换体位，避免长时间压迫左肘关节部位，防止压力性损伤；④给予*局部皮肤按摩（未受伤部位），促进血液循环，改善皮肤营养状况。5.健康教育：①向患者及家属讲解疾病的病因、临床表现、治疗过程及预后；②指导患者正确佩戴夹板的方法及注意事项，告知夹板固定的重要性；③讲解术后伤口护理方法，包括保持伤口清洁干燥、观察伤口情况、换药时间等；④制定详细的康复锻炼计划，指导患者及家属掌握各阶段的锻炼方法、强度及频率；⑤告知患者饮食注意事项，鼓励患者进食高蛋白、高维生素、富含钙的食物，促进骨折愈合。6.感染预防护理：①术前做好皮肤准备，清洁左上肢皮肤，剃除手术区域毛发；②术后密切观察伤口情况，包括伤口有无红肿、渗液、发热等感染迹象；③遵医嘱给予抗生素预防感染，观察药物疗效及不良反应；④保持病房环境清洁，定期开窗通风，减少探视人员，防止交叉感染；⑤指导患者注意个人卫生，保持伤口周围皮肤清洁干燥。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025年3月10日）患者于14:00入院，责任护士立即接待患者，进行入院评估，测量生命体征正常。协助患者卧于病床，抬高左上肢，高于心脏水平25-，垫软枕支撑，减轻肿胀。检查急诊夹板固定情况，发现夹板松紧度适宜，*局部皮肤无压红。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及住院注意事项。遵医嘱完善各项术前检查，如心电图、胸片等，告知患者检查目的及配合方法。因患者未进食，与医生沟通后，暂未给予口服镇痛药，给予冷敷左肘关节，每次20分钟，间隔1小时，患者主诉疼痛稍有缓解，NRS评分降至6分。与患者沟通时，发现患者情绪紧张，反复询问手术风险及术后恢复情况，责任护士耐心解答患者疑问，讲解手术的必要性及安全性，介绍同类患者的康复案例，患者焦虑情绪略有缓解。指导患者进行左腕关节及左手各指关节的主动屈伸活动，患者能配合完成，活动度良好。（二）术前一日（2025年3月11日）患者生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。左肘关节肿胀较前减轻，淤青范围无扩大，NRS评分5分。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后患者主诉疼痛缓解，NRS评分3分。完成术前皮肤准备，剃除左肘关节周围10-范围毛发，清洁皮肤，告知患者术前禁食禁水时间（术前12小时禁食，4小时禁水）。主管医生向患者及家属详细讲解手术方案（左桡骨小头骨折切开复位内固定术+肘关节脱位手法复位术），签署手术知情同意书。责任护士再次进行术前健康教育，包括手术流程、术中配合要点、术后注意事项等，患者及家属表示理解并愿意配合。指导患者进行术前功能锻炼，如深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部并发症；继续加强左腕及手指的主动活动，每次15分钟，每日4次。患者情绪较前稳定，HAMA评分降至10分。晚间巡视病房时，患者主诉睡眠尚可，未出现明显疼痛不适。（三）手术当日（2025年3月12日）患者于08:00在全麻下行“左桡骨小头骨折切开复位内固定术+肘关节脱位手法复位术”。术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染。07:30协助患者更换手术衣，留置导尿管，护送患者至手术室。13:00患者术毕返回病房，麻醉未醒，平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。左肘关节敷料包扎完好，无渗血渗液，给予肘关节支具固定于屈肘90°位，左上肢垫软枕抬高，高于心脏水平30-。连接心电监护仪，监测生命体征：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%。遵医嘱给予吸氧3L/min，静脉补液（0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C2.0g）。密切观察患者意识状态，14:30患者麻醉清醒，主诉左肘关节伤口疼痛，NRS评分7分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，1小时后疼痛缓解，NRS评分4分。观察左上肢末梢血运，左手感觉正常，桡动脉搏动可触及，毛细血管充盈时间＜2秒。指导患者进行左腕及手指的轻微活动，避免过度用力。患者术后未进食，给予口腔护理，保持口腔清洁。晚间患者生命体征平稳，伤口无渗血，疼痛NRS评分3分，能安静入睡。（四）术后一日（2025年3月13日）患者生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压125/78mmHg。左肘关节伤口敷料干燥，无红肿、渗液，*局部轻度肿胀。NRS评分3分，未再使用镇痛药。遵医嘱停用心电监护及吸氧，拔除导尿管，患者自行排尿顺利，尿量正常。指导患者进食流质饮食，如米汤、稀粥等，告知患者少量多餐，逐渐过渡到半流质饮食。协助患者翻身，每2小时一次，避免压迫左肘关节。继续抬高左上肢，促进肿胀消退。指导患者进行左腕关节及手指的主动屈伸活动，每次15分钟，每日4次，患者能积极配合，活动度良好。观察患者心理状态，患者对术后恢复情况较为满意，焦虑情绪明显缓解，HAMA评分降至7分。责任护士再次讲解术后康复锻炼的重要性，告知患者当前阶段的锻炼重点，患者表示理解。（五）术后二至三日（2025年3月14日-3月15日）术后二日，患者体温36.9℃，左肘关节肿胀进一步减轻，伤口敷料仍干燥，NRS评分2分。进食半流质饮食，如面条、馄饨等，食欲良好。遵医嘱给予伤口换药，换药时观察伤口愈合情况，伤口边缘整齐，无红肿、渗液，肉芽组织新鲜。指导患者开始进行左肘关节的被动屈伸训练，由责任护士协助，缓慢屈肘至患者能耐受的最大程度，再缓慢伸直，每次10分钟，每日2次，训练过程中密切观察患者反应，避免引起剧烈疼痛。术后三日，患者左肘关节被动屈伸范围达到30°-80°，主动屈伸范围达到40°-70°。继续加强左腕及手指的功能锻炼，增加活动频率至每日5次。患者已能进食普通饮食，指导患者多进食富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等，促进伤口愈合及骨折修复。皮肤护理方面，每日检查左肘关节周围皮肤，无压红、破损，皮肤状况良好。（六）术后四至七日（2025年3月16日-3月19日）术后四日，患者左肘关节被动屈伸范围达到20°-90°，主动屈伸范围达到30°-85°，NRS评分1分。开始进行左肘关节的主动屈伸训练，鼓励患者自行缓慢屈伸肘关节，每次15分钟，每日3次。同时进行左肘关节的旋前旋后训练，先被动旋前旋后，逐渐过渡到主动训练，每次5分钟，每日2次。术后五日，患者左肘关节主动屈伸范围达到25°-95°，旋前旋后可完成10°-20°。遵医嘱复查血常规，白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，指标正常，停抗生素使用。术后六至七日，患者左肘关节活动度继续改善，主动屈伸范围达到20°-100°，旋前旋后范围达到15°-30°。ADL评分提升至60分，能独立完成进食、洗漱等简单日常活动。责任护士对患者及家属进行出院前的健康教育，包括居家康复锻炼计划、伤口护理方法、复诊时间（术后2周）等，演示康复锻炼动作，确保患者及家属能正确掌握。患者及家属对护理工作表示满意，情绪良好，无焦虑情绪。（七）出院当日（2025年3月20日）患者生命体征平稳，体温36.7℃，左肘关节伤口愈合良好，已拆线，无红肿、渗液。左肘关节主动屈伸范围达到15°-105°，旋前旋后范围达到20°-35°，NRS评分0分。ADL评分75分，能独立完成大部分日常活动。责任护士协助患者办理出院手续，再次强调居家康复锻炼的重要性及注意事项，告知患者避免左肘关节过度负重及剧烈活动，定期复查。患者及家属携带康复锻炼计划及出院指导手册出院，出院时患者精神状态良好，对康复充满信心。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理成效。患者疼痛得到有效控制，从入院时的NRS评分7分降至出院时的0分，未出现明显疼痛不适。左肘关节功能逐步恢复，出院时主动屈伸范围达到15°-105°，旋前旋后范围达到20°-35°，ADL评分从入院时的40分提升至75分，能独立完成大部分日常活动。患者焦虑情绪明显缓解，HAMA评分从15分降至7分以下，能积极配合治疗与护理。术后伤口愈合良好，无感染、皮肤破损等并发症发生。患者及家属掌握了疾病相关知识及康复锻炼方法，能独立完成居家康复锻炼，护理目标基本达成。（二）存在的问题1.疼痛护理的及时性有待提高：入院当日患者因未进食，未能及时给予口服镇痛药，仅通过冷敷缓解疼痛，导致患者在短时间内疼痛评分较高，影响患者舒适度。2.康复锻炼的个性化程度不足：虽然制定了康复锻炼计划，但在实施过程中，对患者的个体差异考虑不够充分，如在术后被动屈伸训练时，未能根据患者的耐受程度及时调整训练强度和频率，导致部分训练环节患者出现轻微不适。3.健康教育的深度和广度有待加强：在健康教育过程中，对患者及家属的康复锻炼细节指导不够详细，如旋前旋后训练的具体动作要领、训练过程中常见问题的处理方法等讲解不够透彻，导致患者在初期训练时动作不够标准。4.心理护理的持续性不足：在患者术后恢复良好后，对患者的心理状态关注有所减少，未能持续给予心理支持和鼓励，可能影响患者后续康复锻炼的积极性。（三）改进措施1.优化疼痛护理流程：对于外伤患者，入院后及时评估患者的进食情况，如患者未进食，应及时与医生沟通，采取静脉给予镇痛药或其他非药物镇痛措施，如疼痛转移法、放松疗法等，确保患者疼痛得到及时有效控制，提高患者舒适度。同时，加强对疼痛的动态评估，根据患者疼痛评分及时调整镇痛方案。2.制定更加个性化的康复锻炼计划：在制定康复锻炼计划前，充分评估患者的年龄、身体状况、损伤程度、耐受能力等个体因素，根据评估