上臂穿刺伤的护理个案

上臂穿刺伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，45岁，建筑工人，因“上臂被钢筋穿刺后疼痛、出血2小时”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者神志清楚，精神紧张，自述受伤时正在工地作业，不慎被直径约0.8-的钢筋从右上臂前侧斜行穿刺入内，当即出现剧烈疼痛，伤口持续渗血，自行用干净毛巾按压止血后由工友送至我院。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史，吸烟史20年，每日约10支，少量饮酒史。（二）主诉与现病史主诉：右上臂穿刺伤后疼痛、出血2小时，伴肢体活动受限。现病史：患者2小时前在工地作业时，被高处坠落的钢筋穿刺右上臂，伤后即感右上臂剧烈疼痛，呈持续性锐痛，VAS疼痛评分8分，伤口有新鲜血液持续渗出，量约50ml，自行用毛巾加压包扎后疼痛稍有缓解（VAS评分6分），但仍感上臂肿胀、麻木，手指活动无力。急诊行右上臂X线检查示：右上臂软组织内金属异物影，未见骨折征象。急诊予伤口清创、无菌敷料包扎后以“右上臂穿刺伤”收入我科。入院时患者精神状态尚可，未进食水，二便未解，睡眠受影响。（三）体格检查1.全身检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。神志清楚，急性病容，查体合作。皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，活动自如。2.专科检查：右上臂前侧可见一长约1.2-的穿刺伤口，伤口边缘较整齐，仍有少量新鲜渗血，周围皮肤红肿，范围约5-×4-，皮温稍高。沿穿刺方向可触及皮下异物感，压痛明显。右上臂周径（肘上5-处）为32-，左侧为28-。右手腕及手指感觉稍麻木，拇对掌功能受限，手指屈伸力量减弱，右手桡动脉搏动可触及，搏动强度与左侧基本一致，毛细血管充盈时间约2秒。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。2.影像学检查：右上臂正侧位X线片示：右上臂肱骨中段外侧软组织内可见一长约4-的金属异物影，与肱骨长轴呈30°角，异物末端距肱骨皮质约1-，肱骨骨质未见明显骨折线及骨质破坏征象。右上臂彩色多普勒超声示：右上臂穿刺部位皮下软组织肿胀，回声不均匀，可见不规则液性暗区（考虑血肿形成），范围约2-×1.5-，异物周围未见明显血管、神经束受压征象，肱动脉、肱静脉血流信号正常。（五）护理评估1.生理评估：患者目前生命体征平稳，但右上臂存在明显疼痛、肿胀、伤口渗血，肢体感觉及运动功能轻度受损，存在感染及异物残留相关风险。实验室检查示白细胞及中性粒细胞比例稍高，提示可能存在早期炎症反应。2.心理评估：患者因意外受伤，担心伤口愈合情况及肢体功能恢复，精神紧张，焦虑情绪明显，对治疗及护理措施存在一定的担忧。3.社会支持评估：患者为家庭主要劳动力，受伤后担心影响工作及家庭经济状况，工友及家属陪同入院，家属支持力度较好，但对疾病相关知识了解较少。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与上臂穿刺伤导致组织损伤及异物刺激有关。2.有感染的风险：与伤口开放性损伤、异物残留及机体抵抗力下降有关。3.肢体活动障碍：与疼痛、肿胀及担心伤口裂开有关。4.焦虑：与意外受伤、担心病情预后及经济负担有关。5.知识缺乏：与对上臂穿刺伤的治疗、护理及功能锻炼知识不了解有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，VAS疼痛评分降至3分以下。2.患者伤口无感染征象，伤口愈合良好，体温及血常规指标维持在正常范围。3.患者肢体肿胀逐渐消退，肢体活动功能逐步恢复，出院时可完成基本的日常生活活动。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗及护理。5.患者及家属掌握上臂穿刺伤的相关护理知识及功能锻炼方法。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①密切观察患者疼痛情况，每4小时评估VAS疼痛评分并记录；②指导患者采取舒适体位，避免压迫受伤肢体，可将右上臂抬高至高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀及疼痛；③遵医嘱给予非甾体类抗炎镇痛药（如布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h），观察药物疗效及不良反应；④采用分散注意力的方法，如听音乐、与家属交流等，缓解疼痛。2.感染预防护理：①严格执行无菌操作，每日更换伤口敷料，观察伤口渗血、渗液情况，记录渗液的颜色、量及性质；②遵医嘱予头孢呋辛钠1.5givgttq8h抗感染治疗，观察药物过敏反应及疗效；③监测患者体温变化，每6小时测量体温一次，若体温超过38.5℃，及时报告医生并采取相应措施；④指导患者保持伤口清洁干燥，避免伤口沾水，告知患者出现伤口红肿加重、渗液增多、发热等情况及时告知医护人员。3.肢体功能锻炼护理：①急性期（入院后1-3天）指导患者进行手指的屈伸、握拳等被动及主动活动，每次10-15分钟，每日3-4次，避免上臂过度活动；②亚急性期（入院后4-7天）待疼痛、肿胀明显缓解后，指导患者进行肘关节的屈伸、前臂旋转等活动，逐渐增加活动范围及强度；③恢复期（入院后1周以后）指导患者进行上臂的抬举、外展等活动，促进肢体功能恢复，避免肌肉萎缩及关节僵硬。4.心理护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧及诉求，给予心理支持及安慰；②向患者详细讲解疾病的治疗方案、护理措施及预后情况，消除患者的顾虑；③鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，增强患者战胜疾病的信心。5.健康教育：①向患者及家属讲解上臂穿刺伤的病因、临床表现及并发症；②指导患者正确服用药物，告知药物的用法、用量及注意事项；③详细讲解伤口护理的方法，如敷料更换时间、观察要点等；④指导患者进行功能锻炼的方法、时间及注意事项；⑤告知患者出院后的注意事项，如避免重体力劳动、定期复查等。三、护理过程与干预措施（一）入院时紧急护理（2025年5月10日14:30-17:00）患者入院后，立即将其安置于抢救室，协助患者取平卧位，将右上臂抬高至高于心脏水平，用无菌纱布覆盖伤口，继续加压止血。测量生命体征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%。立即建立静脉通路，遵医嘱予0.9%氯化钠注射液500mlivgtt，完善血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查及右上臂X线、超声检查。同时安抚患者情绪，告知患者目前病情稳定，医护人员正在积极处理，缓解患者的紧张焦虑。向患者及家属详细询问受伤经过，完善入院护理评估单。16:00患者实验室检查结果回报，血常规示白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，其余指标正常。凝血功能正常。遵医嘱予头孢呋辛钠1.5givgtt抗感染治疗，输注过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应。16:30患者伤口渗血减少，VAS疼痛评分降至6分，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。指导患者进行手指的轻微屈伸活动，告知患者避免上臂过度活动，防止伤口再次出血。（二）术后护理（2025年5月10日17:00-5月17日）患者于17:00在臂丛神经阻滞麻醉下行“右上臂穿刺伤清创+异物取出术”，术中取出长约4-的金属异物，伤口彻底清创后逐层缝合，放置橡皮片引流条一根。18:30患者术毕安返病房，神志清楚，生命体征平稳：T36.7℃，P88次/分，R19次/分，BP120/75mmHg。右上臂伤口敷料清洁，引流条固定妥善，有少量淡红色渗液。将右上臂用软枕抬高至高于心脏水平，指导患者保持舒适体位。1.病情观察：术后每小时监测生命体征一次，直至生命体征平稳后改为每4小时一次。密切观察伤口敷料情况，记录引流液的颜色、量及性质，术后24小时内引流液量约20ml，为淡红色血性液体。观察患者右上臂肿胀情况，每日测量上臂周径并记录，术后第一天右上臂周径（肘上5-处）为31-，较入院时减少1-。观察右手感觉及运动功能，术后患者右手麻木感稍有缓解，手指屈伸力量较前有所改善。2.伤口护理：术后第一天（5月11日）上午遵医嘱拔除引流条，更换伤口敷料，伤口边缘整齐，无红肿及渗液，周围皮肤皮温正常。之后每日更换伤口敷料一次，严格执行无菌操作，更换敷料时观察伤口愈合情况，有无红肿、渗液、化脓等感染征象。5月13日患者伤口无明显渗液，周围红肿基本消退，皮温正常。3.疼痛管理：术后患者VAS疼痛评分为5分，遵医嘱继续予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h。指导患者采取舒适体位，避免压迫伤口，同时采用听音乐的方式分散注意力。术后第二天（5月12日）患者疼痛明显缓解，VAS疼痛评分降至3分，遵医嘱减少镇痛药用量，改为布洛芬缓释胶囊0.3gpoq24h。术后第三天（5月13日）患者VAS疼痛评分降至2分，停用口服镇痛药。4.功能锻炼指导：术后第一天（5月11日）指导患者进行手指的屈伸、握拳活动，每次10分钟，每日3次，患者能积极配合，手指活动较灵活。术后第二天（5月12日）指导患者进行腕关节的屈伸活动，每次15分钟，每日3次，患者活动时无明显疼痛。术后第三天（5月13日）指导患者进行肘关节的轻微屈伸活动，活动范围控制在30°以内，每次15分钟，每日3次，患者能完成基本动作。术后第五天（5月15日）患者肘关节屈伸范围可达到90°，前臂旋转功能逐渐恢复。术后第七天（5月17日）患者上臂可轻度抬举，无明显疼痛，手指感觉及运动功能基本恢复正常。5.心理护理：术后患者仍存在一定的焦虑情绪，担心伤口愈合及肢体功能恢复。每日与患者沟通交流，告知患者伤口愈合良好，肢体功能正在逐步恢复，展示患者每日功能锻炼的进步，增强患者的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗及护理。6.用药护理：术后遵医嘱予头孢呋辛钠1.5givgttq8h抗感染治疗，共使用5天（5月10日-5月14日）。用药期间密切观察患者有无药物不良反应，如皮疹、胃肠道不适等，患者未出现明显不良反应。5月14日复查血常规示白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，炎症指标恢复正常，遵医嘱停用抗生素。（三）出院前护理（2025年5月18日-5月19日）患者伤口愈合良好，已于5月18日拆线，伤口无红肿、渗液，愈合等级为甲级。右上臂肿胀完全消退，周径与左侧基本一致（28-）。肢体活动功能恢复良好，可完成上臂抬举、外展、肘关节屈伸及前臂旋转等动作，右手感觉及运动功能正常。患者精神状态良好，焦虑情绪消失。对患者及家属进行出院前健康教育：①伤口护理：出院后3天内避免伤口沾水，保持伤口清洁干燥，若出现伤口红肿、疼痛、渗液等情况及时就医；②功能锻炼：继续进行上臂功能锻炼，逐渐增加活动强度及时间，避免过度劳累，1个月内避免重体力劳动；③生活指导：戒烟限酒，合理饮食，多进食富含蛋白质及维生素的食物，促进身体恢复；④复查时间：出院后2周、1个月各复查一次，如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理效果。患者疼痛得到有效缓解，从入院时的VAS评分8分降至出院前的2分，停用镇痛药后无明显疼痛不适。伤口愈合良好，未发生感染等并发症，拆线时伤口愈合等级为甲级。肢体功能恢复理想，出院时可完成基本的日常生活活动及上臂各项功能动作。患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗及护理，对护理工作满意度较高。患者及家属掌握了上臂穿刺伤的相关护理知识及功能锻炼方法，为出院后的康复奠定了良好基础。（二）存在的问题1.健康教育的深度不够：在护理过程中，虽然对患者及家属进行了健康教育，但内容多侧重于伤口护理及功能锻炼的方法，对疾病的发生机制、并发症的预防及预后的详细讲解不够深入，导致患者及家属对疾病的认知程度仍有待提高。2.功能锻炼指导的个性化不足：功能锻炼计划是按照常规的护理流程制定的，虽然能满足患者的基本需求，但未充分考虑患者的个体差异，如患者的体力、耐受程度等，导致在功能锻炼过程中患者出现轻微疲劳感。3.心理护理的持续性有待加强：在患者病情稳定后，对患者心理状态的关注有所减少，心理护理的频次及深度不如入院初期，未能及时发现患者在康复过程中可能出现的新的心理问题。（三）改进措施1.深化健康教育内容：制定更加详细、全面的健康教育计划，内容包括疾病的发生机制、治疗过程、并发症的预防及处理、预后情况等。采用多种健康教育方式，如口头讲解、图文资料、视频演示等，提高患者及家属的学习兴趣及认知程度。定期对患者及家属进行健康教育效果评价，及时补充未掌握的知识。2.制定个性化的功能锻炼计划：在患者入院时，对患者的体力、耐受程度、肢体功能状况等进行全面评估，根据评估结果制定个性化的功能锻炼计划。在功能锻炼过程中，密切观察患者的反应，如出现疲劳、