双侧视皮质损伤的护理个案

双侧视皮质损伤的护理个案双侧视皮质损伤是一种严重的视觉通路病变，多由脑血管疾病、颅脑外伤、感染等因素引起，患者常出现双眼失明或严重视力障碍，伴随认知、心理及生活自理能力等多方面问题，护理难度较大。本个案通过对1例双侧视皮质损伤患者的系统护理，总结护理经验，为临床类似病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，65岁，退休教师，因“突发双眼视力下降伴头痛3小时”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍肠溶片（0.5gtid），空腹血糖波动在6.5-8.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认外伤、手术史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3小时前在家中做家务时突发头痛，呈持续性胀痛，程度中等，伴恶心未吐，随后出现双眼视力模糊，逐渐加重至仅能感知光线明暗，无肢体活动障碍、言语不清、意识障碍等症状。家属急呼120送至我院急诊，急诊查头颅CT示：双侧枕叶低密度灶，考虑脑梗死。为进一步治疗收入神经内科病房。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。意识清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。双眼视力粗测仅能感知眼前手动（OD：眼前手动/30-，OS：眼前手动/30-），视野检查示双侧同向性偏盲（左侧视野缺损为主）。眼球运动正常，无眼震。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.影像学检查：急诊头颅CT（2025年3月10日）：双侧枕叶可见斑片状低密度灶，边界欠清，最大层面约2.5-×3.0-，提示脑梗死。头颅MRI+DWI（2025年3月11日）：双侧枕叶皮层及皮层下区可见多发点片状弥散受限信号，T1WI低信号，T2WI及FLAIR高信号，符合急性脑梗死表现；脑内散在腔隙性梗死灶，脑白质疏松。2.视力视野检查：视力：OD：眼前手动/30-，OS：眼前手动/30-；眼压：OD：15mmHg，OS：16mmHg；视野检查（静态视野计）：双侧视野弥漫性缺损，以左侧同向性偏盲为主，残余视野范围约10°×15°（右侧颞下方）。3.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板210×10⁹/L。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。血脂：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。肝肾功能、电解质、凝血功能均正常。4.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。颈动脉超声：双侧颈动脉内膜增厚，左侧颈动脉可见1.2-×0.3-软斑形成。（五）护理评估1.生理功能评估：患者双眼视力严重受损，仅能感知眼前手动及光线明暗，双侧视野缺损，导致空间定向障碍，日常生活活动如进食、穿衣、如厕等需完全依赖他人协助。存在头痛症状，血压略高于正常范围，血糖控制不佳。睡眠质量尚可，食欲稍差。2.心理状态评估：患者为退休教师，既往生活自理能力良好，突然出现视力丧失，难以接受现实，表现为焦虑、烦躁，情绪低落，对治疗和未来生活缺乏信心，频繁向家属和医护人员诉说“看不见了怎么办”“以后怎么生活”等。采用焦虑自评x（SAS）评分65分，抑郁自评x（SDS）评分62分，提示中度焦虑、中度抑郁。3.社会支持评估：患者家属陪伴密切，夫妻关系和睦，子女均在本地工作，能定期前来探望并提供经济支持，但家属对双侧视皮质损伤的疾病知识及护理方法了解较少，存在护理焦虑。患者既往社交圈较广，患病后因视力问题减少与外界沟通。4.疾病认知评估：患者及家属对双侧视皮质损伤的病因、治疗方案、预后及康复训练知识缺乏，对视力恢复存在过高期望，担心治疗效果不佳。二、护理计划与目标（一）主要护理诊断1.感知觉紊乱：与双侧视皮质损伤导致视力下降、视野缺损有关。2.焦虑：与突然视力丧失、担心疾病预后及生活质量有关。3.有受伤的危险：与视力障碍、空间定向能力下降有关。4.生活自理能力缺陷：与视力严重受损导致进食、穿衣、如厕等日常活动无法独立完成有关。5.知识缺乏：与患者及家属对双侧视皮质损伤的疾病知识、治疗护理及康复训练方法不了解有关。6.血糖、血压控制不佳：与患者既往高血压、糖尿病病史，疾病应激及饮食控制不当有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-7天）：患者头痛症状缓解，血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下。患者未发生跌倒、碰撞等意外伤害。患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下。患者及家属掌握基本的疾病知识及安全防护方法。患者能在协助下完成进食、穿衣等基本生活活动。2.长期目标（入院8-30天及出院后）：患者视力稳定，残余视力得到最大限度利用，视野缺损对生活的影响降至最低。患者焦虑、抑郁情绪明显改善，SDS评分降至50分以下，能积极配合治疗和康复训练。患者掌握一定的生活自理技巧，能部分独立完成日常活动，如自行进食、洗漱等。患者及家属熟练掌握高血压、糖尿病的自我管理方法及康复训练技巧，能独立进行家庭护理。患者建立有效的社会支持系统，生活质量有所提高。（三）护理措施计划针对上述护理诊断和目标，制定以下护理措施计划，涵盖病情观察、安全护理、生活护理、心理护理、疾病知识宣教、康复训练及基础疾病管理等方面。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与基础护理1.密切观察病情变化：建立护理记录单，每2小时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压一次，密切观察患者头痛的性质、程度、持续时间及伴随症状，及时记录并报告医生。遵医嘱给予甘露醇125ml快速静滴（q8h）减轻脑水肿，缓解头痛症状。用药后观察患者有无恶心、呕吐、电解质紊乱等不良反应，定期复查电解质。患者入院第3天头痛症状明显缓解，血压波动在135-145/85-90mmHg之间，遵医嘱调整硝苯地平缓释片剂量至30mgbid，监测血压逐渐稳定在130-140/80-85mmHg。2.视力视野监测：每日上午由责任护士协助眼科医生进行视力粗测，每周进行一次视野检查，记录视力及视野变化情况。入院第7天复查视力：OD：眼前手动/50-，OS：眼前手动/50-，残余视野范围扩大至15°×20°，提示病情有所改善。3.基础护理：保持病房环境整洁、安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。每日协助患者进行口腔护理2次，保持口腔清洁；每2小时协助患者翻身一次，按摩受压部位，预防压疮发生；协助患者进行床上活动，如四肢屈伸、翻身等，促进血液循环，预防深静脉血栓形成。患者入院期间皮肤完整，无压疮及深静脉血栓发生。（二）安全护理1.环境改造：对病房进行安全改造，移除病房内多余的家具和障碍物，保持通道畅通；在病床周围设置床栏，防止患者坠床；地面铺设防滑垫，避免潮湿；常用物品如水杯、呼叫器等放置在患者随手可及的右侧（残余视野侧），并告知患者物品的具体位置。在病房门口、卫生间门口粘贴醒目的标识，提醒患者注意。2.安全指导：向患者及家属强调安全注意事项，告知患者在活动时需有人陪伴，避免独自下床行走。指导患者使用呼叫器，如需要协助及时按下呼叫器。当患者需要移动时，先告知患者方向和距离，让患者用手触摸周围物体感知环境，再缓慢移动。护士在进行操作前，先呼唤患者姓名，告知操作内容，避免突然触碰引起患者惊吓。入院期间患者未发生跌倒、碰撞等意外伤害。（三）生活护理1.进食护理：根据患者的饮食习惯和血糖情况，制定合理的饮食计划，给予低盐、低脂、糖尿病饮食。协助患者进食时，先告知患者食物的种类和位置，将食物放在患者残余视野范围内（右侧），指导患者用手触摸餐具感知食物位置，缓慢进食。进食过程中密切观察患者有无呛咳，防止误吸。鼓励患者自行尝试进食，逐渐提高其进食自理能力。入院第10天，患者能在协助下用勺子自行进食。2.穿衣护理：选择宽松、易穿脱的衣物，衣物颜色选择鲜艳、对比度高的颜色，便于患者感知。协助患者穿衣时，先将衣物按穿着顺序摆放好，告知患者衣物的部位和穿着方法，引导患者用手触摸衣物感知衣物的结构，再协助患者穿上。鼓励患者参与穿衣过程，如自己扣纽扣、拉拉链等。入院第15天，患者能在护士指导下自行穿上上衣。3.如厕护理：协助患者如厕时，先告知患者卫生间的位置和距离，扶患者缓慢走到卫生间，指导患者用手触摸马桶感知位置。在卫生间内设置扶手，方便患者扶持。便后协助患者清洁，保持会阴部清洁干燥。鼓励患者逐渐学会使用辅助工具（如扶手）自行如厕，入院第20天，患者能在少量协助下自行如厕。（四）心理护理1.建立良好的护患关系：责任护士每日与患者沟通交流不少于30分钟，耐心倾听患者的诉说，表达对患者的理解和关心。尊重患者的感受，避免使用“看不见真可怜”等刺激性语言，多给予鼓励和安慰，增强患者的信心。2.情绪疏导：针对患者的焦虑情绪，采用放松训练、音乐疗法等方法进行疏导。每日下午指导患者进行深呼吸放松训练，每次15分钟，帮助患者缓解紧张情绪。根据患者的喜好，播放舒缓的音乐，转移患者的注意力。邀请同病房恢复较好的患者与患者交流，分享康复经验，让患者感受到希望。3.家属心理支持：与家属进行沟通，告知家属患者的心理状态，指导家属多陪伴患者，给予患者情感支持，避免家属将焦虑情绪传递给患者。向家属介绍疾病的治疗x和康复前景，减轻家属的护理焦虑。组织家属参加脑血管疾病患者护理知识讲座，提高家属的护理能力。入院第14天，患者SAS评分降至45分，SDS评分降至48分，焦虑、抑郁情绪明显改善，能积极配合治疗和康复训练。（五）疾病知识宣教1.疾病知识讲解：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解双侧视皮质损伤的病因、临床表现、治疗方案及预后。发放疾病知识手册，结合患者的检查结果进行详细解释，让患者及家属了解疾病的发生发展过程，降低对疾病的恐惧。2.用药指导：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。对于高血压、糖尿病药物，告知患者药物对控制基础疾病的重要性，监测血压、血糖的方法及注意事项。3.饮食指导：根据患者的高血压、糖尿病病史，制定个性化的饮食计划。告知患者低盐、低脂、糖尿病饮食的具体要求，如每日食盐摄入量控制在5g以下，避免食用动物内脏、油炸食品等，多吃新鲜蔬菜、水果（低糖）、粗粮等。指导患者规律进食，控制进餐速度，避免暴饮暴食。4.复查指导：告知患者出院后定期复查的时间和项目，如出院后1个月、3个月复查头颅MRI、视力视野、血压、血糖、血脂等。指导患者出现头痛加重、视力突然变化、肢体活动障碍等症状时及时就医。（六）康复训练1.视觉康复训练：在眼科医生和康复师的指导下，为患者制定视觉康复训练计划。残余视力训练：使用视力ka、大字书籍等，让患者在残余视野范围内识别文字和图案，每日训练2次，每次20分钟。逐渐增加训练难度，如缩小文字大小、增加识别速度。视野代偿训练：指导患者通过头部转动扩大视野范围，如向左转头观察左侧视野，每日训练3次，每次15分钟。使用视野训练仪进行训练，逐渐提高患者的视野感知能力。视觉注意力训练：通过玩拼图、搭积木等游戏，提高患者的视觉注意力和空间感知能力，每日训练1次，每次30分钟。2.生活自理能力训练：结合患者的日常生活活动，进行针对性的自理能力训练。进食训练：从使用勺子开始，逐渐过渡到使用筷子，训练患者手部协调能力和进食技巧，每日训练2次，每次进食时进行。穿衣训练：选择不同款式的衣物进行训练，指导患者区分衣物的前后、上下，训练患者扣纽扣、拉拉链等动作，每日训练1次，每次30分钟。洗漱训练：指导患者使用毛巾、牙刷等洗漱用品，训练患者自行洗脸、刷牙、梳头等动作，每日训练1次，每次20分钟。3.肢体功能训练：指导患者进行四肢关节的主动和被动活动，如屈伸、旋转等，每日训练2次，每次30分钟。鼓励患者进行床上翻身、坐起、站立等训练，逐渐提高患者的肢体活动能力和平衡能力。入院第25天，患者能独立完成进食、洗漱等日常活动，能在扶持下站立5-10分钟。（七）基础疾病管理1.高血压管理：每日监测血压4次（晨起、上午、下午、睡前），记录血压变化情况。指导患者坚持服用降压药物，避免情绪激动、劳累等诱发血压升高的因素。饮食上控制盐的摄入，适当运动。患者血压逐渐稳定在130-140/80-85mmHg之间。2.糖尿病管理：每日监测空腹血糖和餐后2小时血糖，记录血糖变化。指导患者严格按照糖尿病饮食计划进食，按时服用降糖药物。适当进行运动，如床上活动、室内散步等，促进血糖控制。入院第20天，患者空腹血糖控制在6.0-6.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-9.0mmol/L。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：本案中积极联合眼科、康复科、营养科等多学科团队进行会诊，为患者制定个性化的治疗和护理方案。眼科医生指导视觉康复训练，康复师制定肢体功能和生活自理能力训练计划，营养科根据患者的基础疾病制定饮食方案，多学科协作提高了护理质量和效果。2.个性化护理计划：根据患者的具体病情、心理状态和生活需求，制定了全面、个性化的护理计划。在安全护理中，针对患者的视野缺损情况，对病房进行了针对性的环境改造；在康复训练中，结合患者的残余视力和自理能力水平，循序渐进地开展训练，提高了护理的有效性。3.心理护理贯穿全程：重视患者的心理状态，将心理护理贯穿于整个护理过程中。通过建立良好的护患关系、情绪疏导、家属支持等多种方法，有效缓解了患者的焦虑、抑郁情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.康复训练的系统性有待加强：虽然为患者制定了康复训练计划，但在训练过程中，由于护士康复知识和技能有限，对训练的指导和评估不够专业。部分训练项目的实施缺乏连贯性和系统性，影响了康复效果。2.患者及家属的康复依从性有待提高：在康复训练初期，患者及家属对康复训练的重要性认识不足，存在训练不积极、不按时完成训练任务的情况。虽然经过多次宣教和鼓励有所改善，但仍需进一步加强。3.出院后的延续性护理不够完善：目前对患者的护理主要集中在住院期间，出院后的延续性护理措施不够完善。缺乏对患者出院后康复训练、