双上肢弛缓性瘫痪的护理个案

双上肢弛缓性瘫痪的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，已婚，退休工人，因“双上肢进行性无力伴麻木3月，加重1周”于2025年6月15日入院。患者3月前无明显诱因出现右手持物无力，表现为握笔写字困难、系纽扣费力，同时伴右上肢麻木感，以桡侧3个半手指明显，当时未予重视。1月前症状逐渐累及左上肢，出现左手握力下降，不能提举500g以上物品，麻木范围扩展至双上肢肘以下区域。1周前上述症状明显加重，双上肢完全无法抬举，不能完成进食、穿衣等基本日常生活活动，遂至我院就诊，门诊以“双上肢弛缓性瘫痪原因待查”收入神经内科。（二）现病史与既往史患者既往有“颈椎病”病史10年，曾行颈椎MRI检查提示C5-C7椎间盘突出，长期存在颈肩部酸痛不适，偶有头晕，未规律治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认外伤、手术史，否认药物过敏史。吸烟30年，每日约20支，饮酒20年，每日饮白酒约100ml，入院后已戒烟酒。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，神志清楚，精神萎靡，营养中等，被动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈肩部肌肉紧张，C5-C7棘突旁压痛明显，无放射痛。神经系统检查：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经检查未见异常。双上肢肌力：三角肌、肱二头肌、肱三头肌肌力均为0级，前臂旋前旋后肌力0级，腕关节背伸、掌屈肌力0级，手指屈伸肌力0级；双下肢肌力5级，肌张力正常。双上肢肌张力降低，呈弛缓性改变；双下肢肌张力正常。双上肢肘以下痛觉、温度觉、触觉减退，双手精细触觉消失；双下肢感觉正常。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射均消失；双侧膝反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。（四）辅助检查1.颈椎MRI（2025年6月14日，我院）：C5-C6椎间盘向后突出约5mm，C6-C7椎间盘向后突出约4mm，相应水平脊髓受压明显，脊髓信号异常，T2WI呈高信号，提示脊髓变性。颈椎椎体骨质增生，椎间隙变窄。2.神经电生理检查（2025年6月15日）：肌电图示双侧腋神经、肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经运动神经传导速度减慢，波幅降低；感觉神经传导速度减慢，波幅降低。双侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌、指伸肌、拇短展肌可见大量纤颤电位和正锐波，募集电位消失。提示双侧上肢周围神经病变，累及运动和感觉纤维，符合弛缓性瘫痪电生理表现。3.血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L，未见异常。4.血生化：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。5.脑脊液检查：压力120mmH₂O，外观清亮，蛋白定量0.45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，白细胞数3×10⁶/L，未见异常，排除感染性疾病。（五）护理评估1.生理功能评估：患者双上肢完全弛缓性瘫痪，肌力0级，日常生活活动能力完全丧失，需依赖他人协助完成进食、穿衣、洗漱、排便等。存在皮肤完整性受损风险，因长期卧床，肩胛部、肘部等骨隆突部位易受压。吞咽功能正常，呼吸功能正常，无呼吸困难表现。2.心理状态评估：患者因突然出现双上肢瘫痪，生活不能自理，表现为焦虑、抑郁情绪，情绪低落，少言寡语，对治疗和康复缺乏信心。采用焦虑自评x（SAS）评分65分，抑郁自评x（SDS）评分62分，均提示中度焦虑、抑郁。3.社会支持评估：患者配偶身体健康，能够给予照顾，但对疾病相关知识了解不足。子女均在外地工作，不能长期陪伴，经济条件一般，担心治疗费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍：与双上肢弛缓性瘫痪导致肌力下降有关。2.感觉紊乱：与周围神经病变导致双上肢感觉减退有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动障碍导致*局部皮肤受压有关。4.焦虑/抑郁：与疾病突发、生活自理能力丧失、担心预后有关。5.知识缺乏：与患者及家属对疾病病因、治疗方案、康复训练方法不了解有关。6.有废用综合征的风险：与双上肢长期制动导致肌肉萎缩、关节僵硬有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-7天）：患者焦虑、抑郁情绪有所缓解，SAS、SDS评分降至50分以下；皮肤完整，无压疮发生；患者及家属掌握疾病相关基础知识和简单的护理方法；双上肢关节保持功能位，无关节畸形。2.中期目标（入院8-30天）：患者双上肢肌力有所改善，部分肌肉肌力达到1-2级；能够配合完成各项康复训练；日常生活活动能力有所提高，可在协助下完成部分进食、洗漱动作；无并发症发生。3.长期目标（入院1-3个月）：患者双上肢肌力明显改善，肌力达到3-4级；能够独立完成部分日常生活活动，如进食、穿衣等；焦虑、抑郁情绪基本缓解，积极面对疾病；掌握家庭康复训练方法，出院后能坚持康复训练。（三）护理计划要点1.体位护理：保持双上肢功能位，预防关节畸形；定时翻身，预防压疮。2.康复护理：制定个性化康复训练计划，包括被动运动、主动辅助运动、物理因子治疗等，促进肌力恢复。3.病情观察：密切观察双上肢肌力、感觉变化，以及生命体征、意识状态等，及时发现病情变化。4.心理护理：采用心理疏导、放松训练等方法，缓解患者焦虑、抑郁情绪，增强康复信心。5.健康指导：向患者及家属讲解疾病知识、治疗方案、康复训练方法及注意事项，提高自我护理能力。6.并发症预防：预防压疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症的发生。三、护理过程与干预措施（一）体位护理与皮肤护理1.功能位摆放：患者双上肢呈弛缓性瘫痪，为预防肩关节挛缩，将双侧肩关节置于外展45°、前屈30°位，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°，手指轻度屈曲，拇指对掌位。使用软枕垫于腋下、肘部，保持关节处于功能位，避免关节过度伸展或屈曲。每日检查关节位置，及时调整，确保功能位摆放正确。2.定时翻身：制定翻身计划表，每2小时翻身一次，采用左侧卧、右侧卧、仰卧位交替进行。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身后检查皮肤情况，尤其是肩胛部、肘部、骶尾部、足跟等骨隆突部位，用50%乙醇溶液按摩*局部皮肤，促进血液循环。在骶尾部、足跟等易受压部位放置气垫圈，减轻*局部压力。每日更换床单、被套，保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑。3.皮肤评估：每日早晚各进行一次全身皮肤评估，采用Braden压疮风险评估x评分，入院时评分为12分，属于中度风险。根据评估结果调整护理措施，如增加翻身次数至每1.5小时一次，加强*局部皮肤护理。经过护理，患者住院期间皮肤完整，无压疮发生，Braden评分逐渐升至16分。（二）康复护理干预1.被动运动训练（入院1-14天）：由于患者双上肢肌力为0级，初期以被动运动为主。由康复师和护士共同协助患者进行双上肢各关节的被动活动，包括肩关节的前屈、后伸、内收、外展、旋转；肘关节的屈曲、伸展；腕关节的背伸、掌屈、桡偏、尺偏；手指的屈伸、内收、外展及拇指对掌动作。每个关节每个方向活动3-5次，每日3次，动作轻柔缓慢，避免过度用力导致关节损伤。在被动运动过程中，观察患者有无疼痛反应，如有不适及时调整动作幅度。2.主动辅助运动训练（入院15-30天）：患者双上肢部分肌肉肌力逐渐恢复至1级，开始进行主动辅助运动。使用悬吊装置或由护士协助患者进行上肢抬举、屈伸等动作，给予适当的助力，帮助患者完成动作。例如，协助患者将双上肢缓慢抬举至胸前，再缓慢放下，每组10次，每日3组。同时，指导患者进行手部抓握训练，使用握力球（初始重量为50g），在护士协助下进行抓握动作，每组10次，每日3组。训练过程中鼓励患者主动用力，逐渐减少辅助力度。3.物理因子治疗：配合物理因子治疗促进肌力恢复。每日给予双上肢低频脉冲电治疗，采用方波，频率50Hz，波宽0.2ms，电流强度以患者耐受为宜，每次20分钟，每日1次，刺激肌肉收缩，防止肌肉萎缩。同时，给予红外线照射治疗，照射双上肢肌肉丰厚部位，距离30-50-，每次20分钟，每日1次，促进*局部血液循环，缓解肌肉紧张。4.日常生活活动能力训练（入院31天以后）：患者双上肢肌力恢复至2-3级，开始进行日常生活活动能力训练。指导患者使用辅助器具，如自助餐具进食，使用带Velcro粘扣的衣物穿衣，使用特制牙刷刷牙等。先在护士协助下进行训练，逐渐过渡到患者独立完成。例如，进食训练时，将勺子固定在患者手中，指导患者用肩部力量带动上肢将食物送入口中，每日三餐进行训练，每次30分钟。经过训练，患者入院2个月后能够独立使用自助餐具进食，穿衣、洗漱等动作可在少量协助下完成。（三）病情观察与生命体征监测1.肌力与感觉观察：每日早晚各进行一次双上肢肌力评估，采用肌力分级法（0-5级）记录肌力变化情况。同时，观察双上肢感觉变化，用针尖轻刺肘以下皮肤，询问患者有无疼痛感，用棉絮轻触皮肤询问有无触觉，用冷热水试管测试温度觉。详细记录感觉减退的范围和程度，及时发现感觉恢复情况。入院1周后，患者双上肢肘以下痛觉、触觉略有改善；入院2周后，双手精细触觉开始恢复；入院1个月后，双上肢肌力恢复至1级；入院2个月后，肌力恢复至3级。2.生命体征监测：每日监测体温、脉搏、呼吸、血压4次，如体温超过37.5℃，每4小时监测一次。密切观察患者意识状态、精神状况，有无头晕、头痛、呼吸困难等症状。患者住院期间生命体征平稳，未出现异常情况。3.并发症观察：观察患者有无肺部感染迹象，如咳嗽、咳痰、发热等，指导患者进行有效咳嗽、咳痰，每日协助拍背2次，促进痰液排出。观察双下肢有无肿胀、疼痛，测量双下肢腿围，每日一次，预防深静脉血栓形成。患者住院期间未发生肺部感染、深静脉血栓等并发症。（四）心理护理干预1.心理疏导：护士每日与患者沟通交流30分钟以上，耐心倾听患者的诉说，了解其内心感受和需求。向患者讲解疾病的病因、治疗方案和预后，用成功案例鼓励患者，增强其康复信心。例如，向患者介绍类似病情的患者经过积极治疗和康复训练后恢复良好的案例，让患者看到希望。2.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气3秒，使腹部膨胀，再缓慢呼气5秒，重复10-15次，每日2次。同时，播放舒缓的音乐，帮助患者放松心情，缓解焦虑情绪。3.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持和照顾。指导家属如何与患者沟通交流，如何协助患者进行康复训练，让患者感受到家庭的温暖。患者配偶每日陪伴在旁，积极协助患者进行训练，患者情绪逐渐好转。4.情绪评估：每周采用SAS、SDSx对患者情绪进行评估，入院2周后，SAS评分降至52分，SDS评分降至50分；入院1个月后，SAS评分降至45分，SDS评分降至42分，焦虑、抑郁情绪明显缓解。（五）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属发放疾病知识手册，讲解颈椎病导致双上肢弛缓性瘫痪的发病机制、治疗方法和注意事项。告知患者避免长时间低头、伏案工作，避免颈部剧烈运动，睡眠时选择合适高度的枕头（高度约8-10-），保持颈椎生理曲度。2.康复训练指导：详细向患者及家属演示康复训练方法，包括被动运动、主动辅助运动、日常生活活动能力训练等，确保家属能够掌握。制定家庭康复训练计划，指导患者出院后每日坚持训练，逐渐增加训练强度和时间。告知患者训练过程中如出现疼痛、疲劳等不适，应暂停训练，休息后再进行。3.饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，促进肌肉修复和神经再生。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟酒。4.定期复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查颈椎MRI和神经电生理检查，观察病情恢复情况。如出现双上肢肌力下降、感觉异常加重或其他不适，应及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化康复护理计划：根据患者肌力恢复情况，分阶段制定康复训练计划，从被动运动到主动辅助运动，再到日常生活活动能力训练，循序渐进，促进了患者肌力的恢复。同时，结合物理因子治疗，进一步提高了康复效果。2.全方位的心理护理：通过心理疏导、放松训练和家庭支持等多种方法，有效缓解了患者的焦虑、抑郁情绪，增强了患者的康复信心，为患者积极配合治疗和康复训练奠定了良好的心理基础。3.精细化的皮肤护理：采用Braden压疮风险评估x动态评估患者皮肤情况，根据评估结果调整护理措施，定时翻身、*局部按摩、使用气垫圈等，确保患者住院期间无压疮发生。（二）护理不足1.康复训练的创新性不足：在康复训练过程中，主要采用传统的被动运动、主动辅助运动和物理因子治疗，缺乏创新性的康复训练方法，如虚拟现实技术辅助康复训练等，可能影响康复训练的趣味性和患者的积极性。2.心理护理的深度不够：虽然通过心理疏导和放松训练缓解了患者的情绪，但对患者内心深处的心理需求挖掘不够，如患者对疾病预后的担忧、对未来生活的迷茫等，未能给予更有针对性的心理干预。3.家