眼腺型土拉菌病的护理个案

眼腺型土拉菌病的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，52岁，农民，因“右眼红肿疼痛伴视力下降5天，发热3天”于2025年7月12日入院。患者长期从事农田劳作，发病前1周曾在田间处理过被野鼠污染的农作物，期间有揉眼动作。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，预防接种史随当地计划执行。（二）主诉右眼红肿疼痛5天，加重伴发热3天，体温最高达39.8℃，自行口服“布洛芬”后体温可暂时下降，但易反复，右眼视力较前明显下降，遂来我院就诊。（三）现病史患者5天前无明显诱因出现右眼眼睑红肿，伴轻微疼痛，无畏光、流泪，未予重视。2天后症状加重，右眼眼睑肿胀明显，疼痛加剧，出现畏光、流泪，视物模糊，同时伴有右侧耳后淋巴结肿大，触痛明显。3天前开始出现发热，体温波动于38.5-39.8℃，伴有头痛、乏力、食欲减退，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。在当地诊所给予“头孢曲松钠”静脉滴注2天，症状无明显改善，为求进一步诊治来我院。门诊查血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%；C反应蛋白65mg/L；右眼裂隙灯检查示：眼睑红肿，结膜充血水肿，角膜上皮轻度混浊，前房深浅正常，房闪（+），瞳孔圆，直径约3mm，对光反射迟钝；眼底检查示：视乳头边界欠清，视网膜血管轻度扩张。门诊以“右眼感染性疾病，发热原因待查”收入院。（四）既往史平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认家族遗传性疾病史。（五）身体评估T39.2℃，P98次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。右侧耳后可触及一约2.0-×1.5-大小淋巴结，质地中等，活动度可，触痛明显，左侧耳后及颈部淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，右眼眼睑红肿明显，结膜充血水肿（+++），角膜上皮轻度混浊，荧光素染色（+），前房房闪（+），瞳孔圆，直径3mm，对光反射迟钝；左眼未见明显异常。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查1.血常规（2025-07-12门诊）：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，单核细胞比例4.2%，嗜酸性粒细胞比例0.8%，嗜碱性粒细胞比例0.2%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数256×10⁹/L。2.C反应蛋白（2025-07-12门诊）：65mg/L（正常参考值0-10mg/L）。3.降钙素原（2025-07-12门诊）：0.8ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）。4.血生化（2025-07-12入院后）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。5.凝血功能（2025-07-12入院后）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.5g/L。6.病原学检查（2025-07-12入院后）：右眼分泌物涂片染色镜检可见革兰阴性小杆菌；右眼分泌物培养提示土拉弗朗西斯菌生长（2025-07-15回报）。7.血清学检查（2025-07-12入院后）：土拉弗朗西斯菌抗体IgM阳性，IgG阴性（2025-07-14回报）。8.胸部X线片（2025-07-12入院后）：双肺纹理清晰，未见明显实变影。9.眼部B超（2025-07-13）：右眼玻璃体轻度混浊，视网膜未见明显脱离。10.眼底荧光血管造影（2025-07-14）：右眼视乳头早期荧光渗漏，视网膜血管轻度扩张渗漏。（七）诊断根据患者病史、临床表现及辅助检查，诊断为：1.眼腺型土拉菌病（右眼）；2.右侧耳后淋巴结炎；3.发热查因（土拉菌感染所致）。二、护理计划与目标（一）护理问题1.体温过高：与土拉弗朗西斯菌感染引起的全身炎症反应有关。2.眼部感染：与土拉弗朗西斯菌感染眼部组织有关。3.疼痛：与眼部炎症刺激及淋巴结肿大有关。4.焦虑：与疾病陌生、担心视力恢复及住院治疗有关。5.知识缺乏：与缺乏眼腺型土拉菌病的疾病知识、治疗及护理相关知识有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与眼部肿胀、分泌物增多及搔抓有关。7.潜在并发症：角膜溃疡、视神经炎、败血症等。（二）护理目标1.患者体温在3天内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。2.患者右眼红肿、疼痛、分泌物增多等感染症状在1周内明显减轻，2周内基本消退。3.患者眼部及淋巴结疼痛评分在3天内降至3分以下（采用数字评分法，0-10分）。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属能掌握眼腺型土拉菌病的疾病知识、治疗及护理要点。6.患者皮肤保持完整，无破损。7.患者未发生角膜溃疡、视神经炎、败血症等并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施1.体温过高的护理（1）密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，记录体温变化趋势。当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷额头等）或药物降温（如布洛芬混悬液），降温后30分钟复测体温，观察降温效果。（2）保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进毒素排出。（3）给予清淡、易消化、高热量、高蛋白、高维生素的饮食，如米粥、面条、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，以补充机体消耗，增强抵抗力。（4）及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥，防止受凉。2.眼部感染的护理（1）严格执行眼部护理操作规范，操作前洗手，戴无菌手套。用无菌生理盐水棉签轻柔擦拭右眼分泌物，从内眦向外眦擦拭，每次使用一根新的棉签，避免交叉感染。（2）遵医嘱给予眼部用药，如妥布霉素滴眼液（每2小时一次）、红霉素眼膏（每晚睡前一次）、左氧氟沙星眼用凝胶（每日3次）等。滴药时，指导患者头偏向患侧，拉开下眼睑，将药液滴入下穹窿部，避免药液直接滴在角膜上，滴药后闭眼5-10分钟。（3）告知患者避免用手揉眼，防止加重感染。必要时给予眼垫覆盖右眼，减少外界刺激，保护角膜。（4）密切观察右眼病情变化，包括眼睑肿胀程度、结膜充血情况、角膜透明度、分泌物性质及量等，每日进行裂隙灯检查，记录检查结果。3.疼痛的护理（1）评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS）每日评估2次，记录疼痛评分及变化情况。（2）遵医嘱给予止痛药物，如对乙酰氨基酚片（必要时口服），观察药物止痛效果及不良反应。（3）给予舒适的体位，避免压迫右侧耳后淋巴结。指导患者进行深呼吸、放松训练等非药物止痛方法，缓解疼痛。（4）保持环境安静、舒适，减少不良刺激，促进患者休息。4.焦虑的护理（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予心理支持和安慰。向患者介绍疾病的病因、治疗方案、预后及成功案例，减轻患者对疾病的陌生感和恐惧感。（2）鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。协助患者建立良好的护患关系，让患者感受到关心和重视。（3）为患者提供舒适的住院环境，保持病房整洁、安静、光线柔和。根据患者的兴趣爱好，提供书籍、杂志等，转移患者的注意力。5.知识缺乏的护理（1）制定个性化的健康教育计划，根据患者及家属的文化程度、接受能力，采用通俗易懂的语言进行讲解。内容包括眼腺型土拉菌病的病因、传播途径、临床表现、治疗方法、护理要点、预防措施等。（2）发放健康教育资料，如宣传册、图片等，供患者及家属阅读。定期组织患者及家属进行健康知识讲座或答疑，及时解答患者及家属的疑问。（3）指导患者正确用药，包括药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应等，确保患者按时按量用药。6.有皮肤完整性受损的风险的护理（1）保持患者眼部及周围皮肤清洁干燥，及时清除分泌物，避免分泌物刺激皮肤。（2）指导患者避免搔抓眼部皮肤，必要时给予戴手套，防止皮肤破损。（3）观察眼部及周围皮肤情况，如出现皮肤发红、瘙痒、破损等，及时给予相应处理，如涂抹炉甘石洗剂、莫匹罗星软膏等。7.潜在并发症的护理（1）密切观察患者病情变化，包括体温、意识、视力、眼部症状、淋巴结情况及全身症状等。如出现体温持续升高不退、视力急剧下降、角膜混浊加重、前房积脓、视神经乳头水肿、剧烈头痛、呕吐、烦躁不安等症状，提示可能发生并发症，应及时报告医生，并协助医生进行处理。（2）遵医嘱按时按量给予抗感染药物，如链霉素（0.5g，肌肉注射，每12小时一次）、多西环素（100mg，口服，每日2次）等，观察药物的疗效及不良反应。定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标，评估感染控制情况。（3）加强眼部护理，避免角膜损伤，防止角膜溃疡的发生。如患者出现角膜上皮缺损加重，遵医嘱给予促进角膜上皮修复的药物，如重组人表皮生长因子滴眼液。（4）保持患者水电解质平衡，加强营养支持，增强机体抵抗力，预防败血症的发生。三、护理过程与干预措施（一）入院当天（2025-07-12）患者入院时T39.2℃，P98次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，精神萎靡，右眼红肿疼痛明显，右侧耳后淋巴结肿大触痛。立即为患者安排床位，协助患者卧床休息，给予物理降温（温水擦浴），同时遵医嘱抽血完善相关检查。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、主管医生、责任护士及住院注意事项。给予右眼无菌生理盐水清洁分泌物后，遵医嘱滴妥布霉素滴眼液，告知患者用药方法及注意事项。密切观察患者体温变化，30分钟后复测体温降至38.5℃。与患者沟通时，发现患者因担心视力恢复而焦虑不安，耐心向患者解释疾病的治疗方案及预后，给予心理安慰，患者情绪略有缓解。（二）入院第2天（2025-07-13）患者T38.1℃，P90次/分，R19次/分，BP120/78mmHg。右眼红肿较前略有减轻，分泌物减少，疼痛评分由入院时的7分降至5分。右侧耳后淋巴结肿大触痛仍存在。遵医嘱继续给予妥布霉素滴眼液、红霉素眼膏眼部用药，肌肉注射链霉素0.5g，口服多西环素100mg。上午协助患者完成眼部B超检查，结果示右眼玻璃体轻度混浊，视网膜未见明显脱离。向患者及家属讲解检查结果，减轻患者担忧。鼓励患者多饮水，进食清淡易消化的食物。下午患者体温降至37.8℃，精神状态有所改善。继续密切观察眼部病情变化，指导患者进行放松训练，缓解疼痛。（三）入院第3天（2025-07-14）患者T37.2℃，P85次/分，R18次/分，BP118/75mmHg。右眼红肿明显减轻，结膜充血水肿（++），角膜上皮混浊较前好转，荧光素染色（±），疼痛评分降至3分。右侧耳后淋巴结触痛减轻。血清学检查回报土拉弗朗西斯菌抗体IgM阳性，IgG阴性。向患者及家属解释检查结果，明确诊断为眼腺型土拉菌病，告知患者目前治疗有效，增强患者治疗信心。遵医嘱调整眼部用药，减少妥布霉素滴眼液滴眼频率至每4小时一次。继续给予链霉素、多西环素抗感染治疗。指导患者正确进行眼部护理，避免用手揉眼。患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理。（四）入院第4-7天（2025-07-15至2025-07-18）患者体温维持在36.5-37.0℃之间，精神状态良好。右眼红肿逐渐消退，结膜充血水肿（+），角膜上皮基本恢复透明，荧光素染色（-），前房房闪（-），瞳孔对光反射灵敏，视力较前有所恢复。右侧耳后淋巴结肿大明显缩小，触痛消失。病原学检查回报右眼分泌物培养提示土拉弗朗西斯菌生长，药敏试验结果显示对链霉素、多西环素敏感。遵医嘱继续给予原方案抗感染治疗，眼部用药逐渐减量。复查血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，C反应蛋白12mg/L，炎症指标明显下降。给予患者及家属进一步的健康教育，指导患者出院后的注意事项，如继续用药、眼部卫生、休息与饮食等。患者及家属能较好地掌握相关知识。（五）入院第8-14天（2025-07-19至2025-07-25）患者右眼红肿、疼痛等症状基本消退，结膜充血水肿消失，角膜透明，视力恢复至发病前水平。右侧耳后淋巴结恢复正常大小，无触痛。复查眼部B超及眼底荧光血管造影，结果均正常。血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标均恢复正常。遵医嘱逐渐停用眼部*局部用药，链霉素、多西环素抗感染治疗疗程已满14天，予以停药。评估患者护理目标均已达成，无并发症发生。向患者及家属进行出院指导，告知患者出院后注意休息，避免过度劳累，保持眼部卫生，避免接触可能被污染的物品，定期复查（出院后1周、1个月）。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.病情观察及时准确：在患者入院后，密切监测体温、眼部症状、淋巴结情况及全身症状等，及时发现病情变化，并报告医生进行处理，为患者的早期诊断和治疗争取了时间。例如，在患者出现角膜上皮混浊加重时，及时通知医生，调整了治疗方案，防止了角膜溃疡的发生。2.眼部护理规范到位：严格执行眼部护理操作规范，正确为患者清洁眼部分泌物、滴用眼部药物，避免了交叉感染的发生。同时，密切观察眼部病情变化，及时调整护理措施，促进了眼部感染的恢复。3.心理护理有效：针对患者的焦虑情绪，主动与患者沟通交流，给予心理支持和安慰，向患者介绍疾病的相关知识和治疗成功案例，减轻了患者的心理负担，使患者能积极配合治疗与护理。4.健康教育全面：制定了个性化的健康教育计划，向患者及家属详细讲解了眼腺型土拉菌病的病因、传播途径、临床表现、治疗方法、护理要点及预防措施等，提高了患者及家属的疾病认知水平和自我护理能力。（二）护理不足之处1.对疾病的认识不足：在患者入院初期，由于对眼腺型土拉菌病的临床特点和护理要点掌握不够全面，在制定护理计划时，对潜在并发症的评估不够充分，护理措施的针对性有待进一步提高。例如，在预防视神经炎方面，没有制定具体的观察和护理措施。2.疼痛护理的深度不够：虽然采用了数字评分法对患者的疼痛进行评估，并给予了止痛药物和非药物止痛方法，但在疼痛评估的频率和止痛效果的观察方面