咽继发恶性肿瘤的护理个案

咽继发恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者王某，男性，65岁，因“吞咽疼痛伴吞咽困难3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有“喉鳞状细胞癌”病史2年，2023年1月在外院行“喉部分切除术+颈部淋巴结清扫术”，术后行放疗6个疗程（具体剂量不详），放疗后定期复查未见明显复发。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，有30年吸烟史（每日20支），已戒烟2年，少量饮酒史10年。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现吞咽时咽部疼痛，呈针刺样，进食固体食物时明显，伴吞咽困难，需缓慢进食，偶有进食后呛咳。自行口服“咽炎片”症状无缓解，近1周疼痛加重，NRS疼痛评分由3分升至6分，吞咽困难明显加剧，仅能进食流质饮食，体重较3个月前下降5kg（由65kg降至60kg）。为进一步诊治来我院，门诊行电子喉镜检查提示：咽后壁及右侧梨状窝可见菜花样新生物，表面破溃出血，取活检病理提示：（咽后壁）鳞状细胞癌，考虑为喉癌术后继发转移。门诊以“咽继发恶性肿瘤（喉癌术后转移）”收入我科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，身高170-，体重60kg，BMI20.7kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突区无压痛。鼻外形正常，鼻腔黏膜光滑，鼻中隔居中，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿出血，伸舌居中，咽部黏膜充血，咽后壁及右侧梨状窝可见菜花样新生物，大小约2-×3-，表面覆有脓性分泌物，触之易出血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈部手术瘢痕愈合良好，无红肿渗液。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白115g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数230×10⁹/L；血生化：白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白28g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.8ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.2ng/mL（正常参考值0-3.3ng/mL）。2.影像学检查：颈部增强CT：咽后壁及右侧梨状窝软组织肿块，大小约2.1-×3.2-，边界不清，增强扫描可见不均匀强化，侵犯右侧咽旁间隙，右侧颈部Ⅱ区可见多个淋巴结，最大径约1.2-，边界清，增强扫描轻度强化；喉术后改变，喉腔结构尚可；双肺CT未见明显转移灶；腹部超声未见肝、胆、胰、脾、肾明显异常。3.病理检查：咽后壁新生物活检示：鳞状细胞癌，分化程度中等，免疫组化：CK5/6（+），P63（+），Ki-67（约50%+），EGFR（+）。（五）护理评估1.生理功能评估：患者吞咽疼痛明显，NRS评分6分，吞咽困难分级为Ⅲ级（仅能进食流质饮食），存在营养风险（NRS2002评分3分），白蛋白及血红蛋白偏低提示轻度营养不良；咽部新生物表面破溃，有出血风险；患者有进食呛咳史，存在误吸风险。2.心理状态评估：患者确诊为恶性肿瘤转移后，出现焦虑、恐惧情绪，对治疗前景担忧，睡眠质量差，夜间入睡困难，易醒，每日睡眠时间约4-5小时；情绪低落，不愿与人交流，对护理操作配合度一般。3.社会支持系统评估：患者配偶健在，子女2人，均在本地工作，能定期来院探望，家庭经济状况良好，能承担治疗费用；患者与家属对疾病相关知识了解较少，渴望获取疾病护理及康复知识。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与咽部肿瘤侵犯及破溃有关。2.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、进食减少及肿瘤消耗有关。3.焦虑：与疾病预后不确定、担心治疗效果有关。4.有感染的危险：与咽部黏膜破溃、机体抵抗力下降有关。5.有窒息的危险：与吞咽困难、进食呛咳导致误吸有关。6.知识缺乏：缺乏咽继发恶性肿瘤治疗及护理相关知识。（二）护理目标1.患者吞咽疼痛缓解，NRS疼痛评分降至≤3分。2.患者营养状况改善，白蛋白升至35g/L以上，血红蛋白升至120g/L以上，体重稳定或略有增加。3.患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，每日睡眠时间≥6小时，能主动与医护人员及家属交流。4.患者住院期间无感染发生，咽部创面无加重。5.患者住院期间无窒息发生，掌握安全进食方法。6.患者及家属能掌握疾病治疗及护理相关知识，能正确配合护理操作。（三）护理措施计划1.疼痛管理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法，如放松训练、音乐疗法等；评估疼痛变化情况，及时调整镇痛方案。2.营养支持：与营养科协作，制定个性化营养方案；指导患者进食高热量、高蛋白、易消化的流质饮食；必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持；定期监测营养指标及体重变化。3.心理护理：主动与患者沟通，倾听其内心感受；向患者及家属介绍疾病治疗x及成功案例，增强治疗信心；指导患者进行放松训练，改善睡眠质量；必要时请心理科会诊。4.感染预防：保持口腔清洁，每日给予口腔护理2-3次；观察咽部创面情况，遵医嘱给予*局部用药；监测体温及血常规变化，及时发现感染迹象；指导患者避免受凉，预防呼吸道感染。5.窒息预防：指导患者进食时采取坐位或半坐位，缓慢进食，避免谈笑；进食后协助患者漱口，清理口腔残留食物；备好吸痰器、气管切开包等急救物品，密切观察患者有无呛咳、呼吸困难等症状。6.健康宣教：向患者及家属讲解疾病病因、治疗方案、护理要点；指导患者正确进行口腔护理、进食方法及自我观察病情；告知患者定期复查的重要性及复查时间。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预患者入院时NRS疼痛评分6分，遵医嘱给予盐酸羟考酮缓释片10mg口服，每12小时一次。用药前向患者及家属讲解药物作用、用法用量及可能出现的不良反应（如恶心、呕吐、便秘等）。用药后30分钟评估疼痛评分降至4分，1小时后降至3分。次日患者诉仍有阵发性疼痛，NRS评分波动在3-4分，遵医嘱将盐酸羟考酮缓释片剂量调整为15mg口服，每12小时一次。调整剂量后疼痛评分稳定在2-3分。同时，指导患者进行深呼吸放松训练，每日3次，每次10-15分钟；播放患者喜欢的舒缓音乐，分散其对疼痛的注意力。每日定时评估疼痛评分4次（晨起、中午、傍晚、睡前），记录疼痛变化情况及药物不良反应。患者用药期间出现轻度便秘，遵医嘱给予乳果糖口服液15mL口服，每日一次，3天后便秘症状缓解。住院期间患者疼痛得到有效控制，NRS评分维持在≤3分。（二）营养支持干预入院后邀请营养科会诊，根据患者身高、体重、活动量及病情，制定每日热量需求为2000kcal的营养方案。指导患者进食牛奶、豆浆、鸡蛋羹、鱼汤、肉汤等流质饮食，每日5-6餐，每餐约200-300mL。为提高患者进食兴趣，鼓励家属根据患者口味制作不同种类的流质食物。患者进食时协助其采取半坐位，缓慢进食，避免呛咳。进食后观察患者有无腹胀、腹痛等不适。入院第3天，患者诉流质饮食进食量不足，每日约800-1000mL，遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素）500mL，分2次经口服给予，逐渐增加至1000mL/日。定期监测血常规、血生化指标，入院第7天复查血常规：血红蛋白120g/L，血生化：白蛋白33g/L；入院第14天复查：血红蛋白125g/L，白蛋白36g/L，体重增至61kg。期间患者未出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不良反应。（三）心理护理干预入院初期，患者情绪低落，不愿与人交流。责任护士每日主动与患者沟通30-60分钟，耐心倾听其内心担忧，如担心治疗效果、害怕疼痛加剧等。向患者及家属详细介绍咽继发恶性肿瘤的治疗方法，包括化疗、靶向治疗等，以及我院类似病例的治疗成功案例，增强其治疗信心。指导患者进行渐进式肌肉放松训练，具体方法为：从脚部开始，逐渐向上至头部，依次收缩肌肉5-10秒，然后放松10-15秒，每日2次，每次20分钟。同时，为患者创造安静舒适的睡眠环境，睡前避免饮用浓茶、咖啡，遵医嘱给予艾司唑仑1mg口服助眠，3天后患者睡眠质量改善，每日睡眠时间增至6-7小时。患者逐渐愿意与医护人员及家属交流，对治疗的配合度明显提高。入院第10天，采用焦虑自评x（SAS）评估患者焦虑程度，得分由入院时的65分降至45分，焦虑情绪明显缓解。（四）感染预防干预保持口腔清洁，每日给予口腔护理2次（晨起、睡前），使用生理盐水及复方氯己定含漱液交替漱口，每次含漱1-2分钟，每日4-6次。观察咽部创面情况，发现创面有脓性分泌物时，遵医嘱给予庆大霉素8万U+生理盐水20mL雾化吸入，每日2次。监测体温变化，每日4次，患者住院期间体温维持在36.5-37.2℃。定期复查血常规，白细胞计数及中性粒细胞比例均在正常范围内。指导患者注意保暖，避免受凉，室内保持空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。患者住院期间未发生口腔感染、呼吸道感染等感染并发症，咽部创面脓性分泌物逐渐减少，创面较前干燥。（五）窒息预防干预向患者及家属强调安全进食的重要性，指导患者进食时采取坐位或半坐位，身体前倾，缓慢吞咽，避免进食时谈笑、看电视等分散注意力的行为。选择稠厚的流质饮食，如米糊、藕粉等，避免进食稀薄液体，以减少误吸风险。进食后协助患者用温水漱口，清理口腔残留食物，必要时给予口腔护理。床头备好吸痰器、气管切开包、急救药品等急救物品，确保处于应急状态。密切观察患者进食过程及进食后有无呛咳、呼吸困难、发绀等症状，一旦出现异常，立即停止进食，给予吸痰等急救措施。患者住院期间共发生轻微呛咳2次，经立即停止进食、拍背等处理后缓解，未发生窒息事件。（六）健康宣教干预采用口头讲解、图文手册、视频演示等多种方式对患者及家属进行健康宣教。入院第2天，讲解疾病相关知识，包括病因、临床表现、治疗方案等；入院第5天，指导口腔护理方法、正确的进食姿势及食物选择；入院第10天，讲解化疗期间的注意事项，如胃肠道反应、骨髓抑制的观察及护理等。发放健康宣教手册，内容包括疾病护理要点、饮食指导、康复训练方法等，方便患者及家属随时查阅。每周组织一次病友交流会，邀请治疗效果较好的患者分享经验，促进患者之间的沟通与支持。患者及家属能正确复述疾病护理要点，掌握口腔护理及安全进食方法，了解定期复查的时间及项目。（七）治疗配合护理患者入院后完善相关检查，排除化疗禁忌证后，于入院第10天开始行第一周期化疗，方案为“顺铂+紫杉醇”。化疗前向患者及家属讲解化疗药物的作用、用法及可能出现的不良反应，签署化疗知情同意书。化疗期间密切观察患者不良反应：化疗第1天患者出现恶心，给予甲氧氯普胺10mg肌肉注射后缓解；化疗第3天复查血常规：白细胞计数3.0×10⁹/L，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子75μg皮下注射，每日一次，连续3天，复查白细胞计数升至5.2×10⁹/L。化疗期间保证患者液体入量，每日2000-2500mL，促进药物代谢产物排出。化疗结束后，患者未出现严重不良反应，一般情况良好。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，根据患者疼痛评分及时调整镇痛药物剂量，有效控制了患者的疼痛症状，同时重视药物不良反应的观察与处理，如针对便秘给予乳果糖口服液，提高了患者的舒适度。2.营养支持方面：与营养科密切协作，制定个性化营养方案，根据患者进食情况及时调整营养供给方式，从口服流质饮食到补充肠内营养制剂，保证了患者的营养需求，营养指标逐渐改善，体重稳定增加。3.心理护理方面：针对患者的焦虑情绪，采取倾听、沟通、放松训练、睡眠干预等多种措施，同时邀请心理科会诊协助，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗配合度。（二）护理不足1.对患者吞咽功能评估的深度不够：虽然评估了患者的吞咽困难分级，但未采用更专业的吞咽功能评估工具（如洼田饮水试验）进行详细评估，对患者误吸风险的判断不够精准。2.健康宣教的针对性有待加强：健康宣教内容较为全面，但针对患者化疗期间可能出现的具体不良反应（如神经毒性、脱发等）的宣教不够详细，患者及家属对这些不良反应的认知和应对能力不足。3.对患者社会支持系统的利用不够充分：虽然患者家属能定期来院探望，但未充分调动患者的其他社会支持资源（如朋友、同事、社区志愿者等），患者的社会支持力度有待进一步加强。（三）改进措施1.加强吞咽功能评估培训：组织护士学习洼田饮水试验等吞咽功能评估方法，对吞咽困难患者进行更详细的评估，根据评估结果制定更具针对性的进食指导方案，进一步降低误吸风险。例如，对于洼田饮水试验Ⅳ级及以上的患者，及时建议医生行鼻饲管置入，避免经口进食。2.优化健康宣教内容：根据患者的治疗阶段制定阶段性的健康宣教计划，化疗前重点宣教化疗药物的不良反应及应对措施，如神经毒性可表现为手脚麻木