咽溃疡的护理个案

咽溃疡的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本情况患者张某，女，32岁，公司职员，因“咽部疼痛3天，加重伴吞咽困难1天”于2025年10月18日就诊于我院耳鼻喉科门诊。患者既往体健，无药物过敏史，否认胃溃疡、糖尿病等慢性病史，无烟酒嗜好，近期无过度劳累史，否认进食过烫、尖锐食物或服用刺激性药物史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现咽部干燥不适，伴轻微疼痛，吞咽时症状稍明显，自行服用“西瓜霜含片”后症状无明显缓解。1天前咽部疼痛突然加重，呈烧灼样疼痛，吞咽时疼痛加剧，评分达7分（NRS疼痛评分法），影响进食及睡眠，甚至出现流涎、说话含糊不清等症状。为求进一步诊治来院，门诊以“急性咽溃疡”收入院。入院时患者精神状态稍差，表情痛苦，主诉口渴，因吞咽疼痛仅少量饮水，近1天进食量约为平时的1/3。（三）既往史、个人史及家族史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，预防接种史随当地。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无粉尘、化学物质接触史，规律作息，每日睡眠约7-8小时，饮食清淡，近期无辛辣刺激性食物摄入。家族史：父母及兄弟姐妹均体健，否认家族性遗传病史及传染病史。（四）身体评估1.生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性良好。全身浅表淋巴结未触及肿大。3.专科检查：口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点。张口受限不明显，咽部黏膜弥漫性充血、水肿，双侧腭咽弓、咽后壁可见多个散在溃疡，最大溃疡直径约0.8-，最小约0.3-，溃疡表面覆黄白色假膜，周围黏膜红肿明显。双侧扁桃体无肿大，表面无脓性分泌物。间接喉镜下见喉咽黏膜轻度充血，会厌无充血、水肿，声带运动及闭合良好。4.其他系统评估：头颅五官无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-10-18门诊）：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比18.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.C反应蛋白（2025-10-18门诊）：18mg/L（正常参考值0-10mg/L）。3.咽拭子培养+药敏（2025-10-18入院后）：结果待回报。4.血糖（空腹，2025-10-18入院后）：5.3mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）。5.肝肾功能、电解质（2025-10-18入院后）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标均在正常范围内。（六）护理评估与诊断1.疼痛：与咽部溃疡黏膜受损有关。患者主诉咽部烧灼样疼痛，NRS评分7分，吞咽时加重，影响进食及睡眠。2.营养失调：低于机体需要量，与咽部疼痛导致进食困难有关。患者近1天进食量明显减少，仅为平时的1/3，存在口渴症状。3.有感染加重的风险：与咽部黏膜溃疡、机体抵抗力下降有关。患者血常规白细胞及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白升高，提示存在感染迹象。4.口腔黏膜受损：与咽溃疡形成有关。专科检查可见咽部多个散在溃疡，表面覆黄白色假膜。5.焦虑：与疼痛不适、担心病情恢复有关。患者精神萎靡，表情痛苦，对疾病预后存在担忧。6.知识缺乏：与对咽溃疡的病因、治疗及护理知识不了解有关。患者入院时询问“这个病是什么引起的，多久能好”等问题。二、护理计划与目标（一）疼痛管理计划与目标1.计划：遵医嘱给予镇痛药物，采用物理镇痛方法缓解疼痛，密切观察疼痛变化情况。2.目标：入院24小时内患者咽部疼痛NRS评分降至4分以下，48小时内降至3分以下，72小时内基本缓解，不影响正常进食及睡眠。（二）营养支持计划与目标1.计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食方案，指导患者进食温凉、清淡、易消化的流质或半流质饮食，必要时给予营养补充剂。2.目标：患者每日液体摄入量达到1500-2000ml，进食量逐渐增加，3天内恢复至平时的2/3以上，未出现脱水及营养不良相关症状。（三）感染控制计划与目标1.计划：遵医嘱给予抗感染药物，密切监测体温、血常规及C反应蛋白变化，加强口腔护理，保持咽部清洁。2.目标：患者体温在入院48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），血常规及C反应蛋白指标在72小时内逐渐恢复正常，未出现感染扩散或加重迹象。（四）口腔黏膜护理计划与目标1.计划：指导患者正确进行口腔清洁，遵医嘱使用口腔护理液，观察口腔黏膜及溃疡愈合情况。2.目标：患者口腔黏膜保持清洁湿润，溃疡表面假膜逐渐脱落，5-7天内溃疡基本愈合，无新的溃疡形成。（五）心理护理计划与目标1.计划：加强与患者的沟通交流，耐心解答患者疑问，给予心理疏导，减轻患者焦虑情绪。2.目标：患者焦虑情绪明显缓解，精神状态改善，能积极配合治疗及护理工作。（六）健康指导计划与目标1.计划：向患者及家属讲解咽溃疡的病因、治疗方法、护理要点及预防措施。2.目标：患者及家属能掌握咽溃疡的相关知识，出院后能正确进行自我护理，预防疾病复发。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预1.药物镇痛：入院后遵医嘱给予患者复方氯己定含漱液含漱，每次15ml，每日4次，含漱时间不少于1分钟，含漱后15分钟内不进食饮水，以保证药物在咽部黏膜充分发挥作用。同时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，用于缓解中重度疼痛。用药前向患者讲解药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应，如胃肠道不适等，告知患者如出现不适及时告知医护人员。用药后密切观察患者疼痛评分变化，记录用药效果。入院当天下午16：00，患者疼痛NRS评分降至5分；次日早晨8：00，疼痛评分降至3分，吞咽时疼痛明显减轻。2.物理镇痛：指导患者采用冷敷颈部的方法缓解疼痛，取冰袋用毛巾包裹后敷于颈部咽喉部位，每次15-20分钟，每日3-4次。告知患者冷敷时注意观察*局部皮肤情况，避免冻伤。同时，保持病室环境安静、舒适，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少环境刺激，帮助患者放松。患者表示冷敷后咽部疼痛有所缓解，睡眠质量较前改善。3.疼痛评估：建立疼痛评估记录表，每4小时评估患者疼痛情况，采用NRS评分法记录疼痛分数，并观察疼痛性质、持续时间及诱发因素。根据疼痛评分调整护理措施，如疼痛评分≥5分时及时报告医生，考虑调整镇痛药物剂量或种类。（二）营养支持干预1.营养状况评估：入院后评估患者身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m²，属于正常范围。询问患者饮食喜好及吞咽耐受情况，患者表示吞咽温凉、无刺激性的流质食物时疼痛较轻。2.饮食指导：为患者制定个性化饮食方案，指导患者进食温凉的流质或半流质饮食，如米汤、牛奶、豆浆、藕粉、稀粥、烂面条、果泥等，避免进食过烫、辛辣、酸性、粗糙及刺激性食物。告知患者少食多餐，每日5-6餐，每餐量不宜过多，以减轻咽部负担。鼓励患者进食时细嚼慢咽，避免狼吞虎咽。同时，保证每日液体摄入量，除饮食外，每日饮水1000-1200ml，可少量多次饮用。3.饮食观察与调整：每日观察患者进食情况，记录进食量及种类。入院当天患者进食米汤500ml，牛奶200ml；次日进食稀粥300ml，烂面条200ml，果泥100g，饮水800ml；第三日进食量进一步增加，能进食软米饭、鸡蛋羹等半流质食物，进食量恢复至平时的2/3。期间患者未出现恶心、呕吐、腹胀等不适症状，口渴症状缓解。4.营养监测：定期监测患者体重、血常规、电解质等指标，评估营养状况。入院第3天复查血常规，血红蛋白123g/L，无明显变化；电解质各项指标正常，未出现营养不良及电解质紊乱情况。（三）感染控制干预1.抗感染药物应用：入院后遵医嘱给予注射用头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，用于抗感染治疗。严格按照医嘱执行给药时间、剂量及速度，确保药物疗效。用药前严格执行无菌操作，做好三查七对，询问患者过敏史，头孢曲松钠皮试结果阴性后进行静脉滴注。用药过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应及胃肠道不适症状，患者在用药期间未出现不良反应。2.病情监测：密切监测患者体温变化，每4小时测量体温一次，记录体温曲线。入院当天患者体温37.8℃，次日早晨体温降至37.2℃，下午降至36.8℃，之后体温持续维持在正常范围。入院第3天复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%，淋巴细胞百分比25.1%；C反应蛋白8mg/L，各项指标均恢复正常。咽拭子培养结果回报为“正常菌群生长”，无致病菌检出，遵医嘱于入院第4天停用头孢曲松钠。3.咽部清洁：指导患者正确进行咽部清洁，除遵医嘱使用复方氯己定含漱液含漱外，每日用温开水漱口4-6次，保持咽部清洁湿润，减少细菌滋生。告知患者含漱时头后仰，使含漱液充分接触咽部溃疡面，提高清洁效果。（四）口腔黏膜护理干预1.口腔评估：每日观察患者口腔黏膜情况，重点查看咽部溃疡的大小、形态、表面假膜情况及周围黏膜红肿程度，记录溃疡愈合x。入院时咽部溃疡表面覆黄白色假膜，周围黏膜红肿明显；入院第2天，溃疡表面假膜变薄，周围黏膜红肿减轻；入院第4天，部分小溃疡基本愈合，最大溃疡直径缩小至0.4-；入院第6天，所有溃疡均基本愈合，咽部黏膜充血、水肿消退。2.口腔护理液应用：遵医嘱给予康复新液含漱，每次10ml，每日3次，康复新液具有通利血脉、养阴生肌的作用，可促进溃疡愈合。指导患者含漱方法，确保药物充分作用于溃疡面。同时，告知患者保持口腔清洁，饭后及时漱口，避免食物残渣残留于口腔内。3.避免黏膜损伤：告知患者避免用手或尖锐物品触碰咽部黏膜，咳嗽时避免过度用力，防止溃疡面损伤加重。指导患者选择软毛牙刷刷牙，刷牙时动作轻柔，避免刺激咽部黏膜。（五）心理护理干预1.沟通交流：每日主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉及感受，给予患者充分的表达机会。用通俗易懂的语言解答患者关于疾病的疑问，如“咽溃疡一般是由于病毒感染、细菌感染、免疫力下降等因素引起的，经过及时的治疗和护理，一般1-2周就能痊愈，你不用太担心”。向患者介绍治疗方案及护理措施，让患者了解治疗过程，增强治疗信心。2.情绪疏导：患者入院时因疼痛不适及担心病情，存在焦虑情绪，精神萎靡。护理人员给予患者心理支持，鼓励患者保持积极乐观的心态，告知患者焦虑情绪可能会加重疼痛，影响病情恢复。指导患者采用深呼吸、听轻音乐等方法放松心情，转移注意力。病室配备电视、书籍等娱乐设施，供患者消遣。3.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。家属表示会积极配合医护人员，给予患者支持和鼓励。经过心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，精神状态改善，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗及护理工作。（六）健康指导干预1.疾病知识指导：向患者及家属讲解咽溃疡的常见病因，如病毒感染、细菌感染、过度劳累、精神紧张、营养缺乏、进食过烫或刺激性食物等；讲解疾病的临床表现，如咽部疼痛、吞咽困难、发热等；讲解治疗方法，如抗感染、镇痛、促进黏膜修复等。让患者及家属对咽溃疡有全面的认识。2.饮食指导：出院前再次强调饮食注意事项，指导患者出院后继续保持清淡饮食，避免进食过烫、辛辣、酸性、粗糙及刺激性食物，多吃新鲜蔬菜水果，补充维生素，促进黏膜修复。告知患者规律饮食，避免暴饮暴食，戒烟戒酒。3.生活习惯指导：指导患者养成良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜，保证充足的睡眠，每日睡眠不少于7小时。适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、瑜伽等，增强机体抵抗力。注意口腔卫生，每日早晚刷牙，饭后漱口，定期更换牙刷，避免口腔细菌滋生。4.病情观察与复诊指导：告知患者出院后如出现咽部疼痛加重、发热、吞咽困难加剧等症状，应及时到医院就诊。指导患者遵医嘱按时服药，不可自行停药或增减药物剂量。告知患者咽溃疡有复发的可能，如出现复发，应及时就医。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理个案中，患者张某因急性咽溃疡入院，经过为期6天的治疗与护理，患者咽部疼痛基本缓解，NRS评分降至0分；进食量恢复正常，营养状况良好；体温恢复正常，血常规及C反应蛋白指标正常，感染得到有效控制；咽部溃疡全部愈合，口腔黏膜清洁湿润；焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗及护理；患者及家属掌握了咽溃疡的相关知识及自我护理方法。患者于2025年10月24日治愈出院，出院时患者及家属对护理工作表示满意。（二）护理过程中的亮点1.疼痛管理个体化：根据患者疼痛评分及耐受情况，采用药物镇痛与物理镇痛相结合的方法，及时调整护理措施，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。2.营养支持精细化：通过评估患者营养状况及饮食喜好，制定个性化饮食方案，指导患者少食多餐，选择温凉、清淡、易消化的食物，保证了患者的营养摄入，避免了营养不良及脱水的发生。3.病情观察细致化：密切监测患者体温、血常规、C反应蛋白及咽部溃疡愈合情况，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据，确保了治疗效果。（三）护理过程中存在的问题1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然采用了NRS评分法评估患者疼痛，但患者的疼痛感受具有主观性，有时可能存在评分与实际疼痛程度不符的情况，未能完全精准地反映患者的疼痛状态。2.饮食指导的个性化程度可进一步加强：虽然制定了个性化饮食方案，但在饮食种类的选择上，未能充分考虑患者的口味变化及营养需求的细微差异，饮食指导的灵活性有待提高。3.健康指导的方式较为单一：主要采用口头讲解的方式进行健康指导，患者及家属可能存在记忆不牢固的情况，健康指导