咽肿瘤的护理个案

咽肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男，58岁，因“咽部异物感3月余，加重伴吞咽疼痛1周”于2025年7月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现咽部异物感，呈持续性，进食时稍缓解，未予重视。1周前上述症状加重，伴吞咽时右侧咽部疼痛，NRS疼痛评分5分，偶有痰中带血丝，无声音嘶哑、呼吸困难及发热等症状。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行电子喉镜检查提示“右侧咽侧壁新生物，累及咽腭弓”，病理活检示“鳞状细胞癌Ⅱ级”，遂以“咽癌（T2N1M0）”收入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟30年，每日约20支，饮酒20年，每日约半斤白酒，已戒烟酒1周。（二）主诉与现病史主诉：咽部异物感3月余，加重伴吞咽疼痛1周。现病史：患者3个月前无明显诱因出现咽部异物感，位于右侧咽部，呈持续性，无明显昼夜差异，进食流质及半流质食物时异物感稍减轻，进食固体食物时无明显加重。期间未到医院就诊，自行服用“咽炎片”（具体剂量不详），症状无明显改善。1周前患者咽部异物感明显加重，同时出现吞咽时右侧咽部疼痛，呈针刺样，进食时疼痛加剧，影响进食量，每日进食量较前减少约1/3，NRS疼痛评分波动于4-6分。偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，痰中带血丝2次，量少，呈鲜红色。无声音嘶哑、饮水呛咳，无呼吸困难、胸闷气促，无发热、盗汗，无体重明显下降。为明确诊断，于我院门诊就诊，行电子喉镜检查：鼻腔黏膜光滑，鼻咽顶后壁无新生物，咽鼓管咽口无红肿。口咽黏膜充血，右侧咽侧壁可见一约2.0-×1.5-新生物，表面不光滑，呈菜花状，质地脆，触之易出血，累及右侧咽腭弓，左侧咽侧壁及咽腭弓未见异常，扁桃体无肿大。舌根淋巴滤泡增生。喉咽及喉腔黏膜光滑，声带运动良好，闭合佳。取右侧咽侧壁新生物组织行病理检查，结果回报：鳞状细胞癌Ⅱ级。颈部增强CT示：右侧咽侧壁软组织肿块，大小约2.1-×1.6-，边界不清，增强扫描可见不均匀强化，右侧颈部Ⅱ区可见一枚肿大淋巴结，大小约1.2-×0.8-，边界清，可见强化，余颈部未见明显肿大淋巴结，颅底及颌骨未见骨质破坏。胸部CT及腹部B超未见明显异常。遂以“咽癌（T2N1M0）”收入我科，患者自发病以来，精神状态尚可，睡眠稍差（因疼痛影响），食欲减退，大小便正常，体重近1周下降约2kg。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史8年，诊断明确，长期规律服用硝苯地平缓释片20mg，每日2次，自测血压波动于130-145/85-95mmHg，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大手术、外伤史，否认输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区接触史。吸烟30年，每日约20支，2025年7月3日起戒烟；饮酒20年，每日约半斤白酒，2025年7月3日起戒酒。否认粉尘、化学毒物接触史。婚育史：已婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：父母已故（具体死因不详），否认家族中有恶性肿瘤及遗传性疾病史。（四）身体评估T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：140/90mmHg，身高175-，体重65kg，BMI：21.2kg/m²。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹及出血点，弹性可。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大，右侧颈部Ⅱ区可触及一枚肿大淋巴结，大小约1.0-×0.8-，质中，活动度可，无压痛，左侧颈部未触及肿大淋巴结。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉检查：外耳道清洁，乳突区无压痛。鼻黏膜光滑，鼻中隔居中，双侧鼻腔通畅，各鼻道未见脓性分泌物。口咽：口腔黏膜光滑，牙龈无红肿出血，牙齿排列整齐。右侧咽侧壁可见一约2.0-×1.5-新生物，表面不光滑，呈菜花状，质地脆，触之易出血，累及右侧咽腭弓，右侧扁桃体被推挤稍向内移，左侧咽侧壁及咽腭弓未见异常，咽后壁淋巴滤泡增生。喉咽：间接喉镜下见喉咽黏膜光滑，梨状窝无积液，声带运动良好，闭合佳。颈部：对称，柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.病理检查：2025年7月8日我院门诊病理活检（标本号：PY250708012）：右侧咽侧壁新生物鳞状细胞癌Ⅱ级。2.电子喉镜检查：2025年7月8日我院门诊（检查号：喉镜250708035）：右侧咽侧壁可见2.0-×1.5-新生物，表面菜花状，质脆易出血，累及咽腭弓，舌根淋巴滤泡增生，喉咽及喉腔未见异常。3.颈部增强CT：2025年7月9日我院（检查号：CT250709128）：右侧咽侧壁软组织肿块，大小约2.1-×1.6-，边界不清，增强扫描不均匀强化，右侧颈部Ⅱ区见1.2-×0.8-肿大淋巴结，边界清，强化明显，余颈部淋巴结无肿大，颅底及颌骨未见骨质破坏。4.胸部CT：2025年7月9日我院（检查号：CT250709129）：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常，双侧胸腔无积液。5.腹部B超：2025年7月9日我院（检查号：B超250709087）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。6.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.0ng/mL，鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）1.8ng/mL，均在正常参考范围内。（六）心理社会评估患者得知自己患有癌症后，出现明显的焦虑情绪，表现为情绪低落、入睡困难、反复向医护人员询问病情及预后，担心治疗效果及治疗后生活质量。患者文化程度为初中，对咽癌疾病知识了解较少，存在“癌症等于绝症”的错误认知。家属对患者病情较为关心，配偶及子女均表示会积极配合治疗，但也存在一定的担忧和无助感。家庭经济状况尚可，能够承担治疗费用。患者平时社交活动较少，主要社交对象为家人及少数朋友，生病后社交活动基本停止。（七）护理诊断1.急性疼痛：与咽肿瘤组织侵犯周围组织及黏膜损伤有关，NRS疼痛评分5分。2.营养失调：低于机体需要量与吞咽疼痛导致进食减少、肿瘤消耗增加有关，表现为近1周体重下降2kg，白蛋白38g/L。3.焦虑：与对癌症的恐惧、担心治疗效果及预后有关，表现为情绪低落、入睡困难、反复询问病情。4.知识缺乏：与对咽癌疾病知识、治疗方案及护理方法不了解有关。5.有感染的危险：与肿瘤组织表面破损、机体抵抗力下降有关。6.有出血的危险：与肿瘤组织质脆、触之易出血有关。二、护理计划与目标（一）护理重点针对患者目前的病情及护理诊断，护理重点主要包括：缓解咽部疼痛，改善吞咽功能，保证营养摄入；减轻患者焦虑情绪，提高其对疾病的认知水平；预防感染及出血等并发症的发生；为患者后续治疗（如手术、放疗或化疗）做好准备。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：（1）患者咽部疼痛得到缓解，NRS疼痛评分降至3分以下。（2）患者能够顺利进食流质或半流质食物，每日进食量逐渐增加，体重无进一步下降。（3）患者焦虑情绪有所减轻，能够主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。（4）患者及家属掌握咽癌的基本疾病知识、饮食注意事项及自我护理方法。（5）患者未发生感染及出血并发症。2.长期目标（住院期间至出院时）：（1）患者疼痛得到有效控制或消失，吞咽功能逐步改善，能够正常进食。（2）患者营养状况得到改善，体重恢复至发病前水平或有所增加，白蛋白水平维持在正常范围。（3）患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理。（4）患者及家属熟练掌握出院后的自我护理方法、复查时间及注意事项。（5）患者顺利完成阶段性治疗，无严重并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日定时（早8点、午12点、晚6点、睡前）评估患者咽部疼痛程度，同时记录疼痛的性质、持续时间、诱发因素及缓解因素。入院时患者NRS疼痛评分5分，进食时疼痛加剧，评分可达6分。2.药物镇痛护理：遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次。向患者详细说明药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应（如胃肠道不适、头晕等），告知患者出现不适及时告知医护人员。用药后30分钟、1小时分别评估疼痛缓解情况，记录用药效果。患者用药后1小时NRS疼痛评分降至3分，进食时评分约4分，无明显药物不良反应。3.非药物镇痛干预：（1）*局部冷敷：指导患者用冰袋（外包毛巾）敷于右侧颈部，每次15-20分钟，每日3-4次，可减轻*局部炎症反应，缓解疼痛。（2）舒适体位：协助患者采取半坐卧位或坐位，避免低头或颈部过度活动，减少肿瘤组织对周围组织的牵拉，减轻疼痛。（3）分散注意力：鼓励患者听轻音乐、看报纸、与家属聊天等，转移对疼痛的注意力，缓解疼痛感受。（4）饮食指导：告知患者避免进食过热、过硬、辛辣刺激性食物，选择温凉、细软、易消化的流质或半流质食物，如米汤、牛奶、藕粉、蒸蛋羹等，进食时细嚼慢咽，小口慢咽，减少食物对肿瘤组织的刺激，减轻疼痛。4.效果评价：入院第3天，患者NRS疼痛评分稳定在2-3分，进食时评分约3-4分；入院第5天，NRS疼痛评分降至2分以下，进食时疼痛明显减轻，可顺利进食半流质食物。（二）营养支持护理1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，患者近1周体重下降2kg，进食量减少1/3，SGA评分为B级（轻-中度营养不良）。监测患者血常规、血生化指标，尤其是血红蛋白、白蛋白水平，作为营养状况评估的客观指标。2.饮食计划制定：根据患者吞咽疼痛情况及营养需求，与营养师共同制定个性化饮食计划。（1）食物选择：初期选择温凉、细软、易消化的流质食物，如米汤、稀藕粉、菜汤、果汁、牛奶等；疼痛缓解后逐渐过渡到半流质食物，如蒸蛋羹、肉末粥、烂面条、豆腐脑等；待吞咽功能进一步改善后，再过渡到软食。（2）进食频率：采用少量多餐的方式，每日5-6餐，每餐量约200-300ml，避免一次进食过多引起不适。（3）营养补充：遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）口服，每次200ml，每日2次，补充蛋白质、能量及维生素等营养物质。3.进食护理：（1）进食环境：为患者提供安静、舒适的进食环境，避免进食时受到干扰，促进患者食欲。（2）进食协助：对于进食困难的患者，协助其采取半坐卧位，头偏向一侧，防止食物呛咳。指导患者进食时细嚼慢咽，小口慢咽，吞咽时做吞咽动作，减少食物残留。（3）进食后护理：进食后协助患者用温水漱口，保持口腔清洁，防止食物残渣滞留引起感染。观察患者进食后有无呛咳、呕吐、腹痛等不适症状，及时处理。4.营养监测：每日记录患者进食量、进食种类，每周测量体重1-2次，定期复查血常规、血生化指标。入院第7天，患者体重较入院时增加0.5kg，血红蛋白1xg/L，白蛋白39g/L，营养状况有所改善。（三）心理护理1.建立良好护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，给予患者充分的尊重和理解，让患者感受到关心和支持。每日安排固定时间与患者交谈，了解其心理状态变化，及时给予心理疏导。2.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解咽癌的病因、病理类型、临床分期、治疗方案（如手术、放疗、化疗的目的、方法及注意事项）及预后情况，纠正患者“癌症等于绝症”的错误认知，让患者了解随着医疗技术的发展，咽癌早期治疗效果较好，提高患者治疗的信心。发放咽癌疾病知识手册，供患者及家属随时查阅。3.心理干预措施：（1）情绪疏导：对于患者的焦虑情绪，给予共情性回应，如“我能理解你现在的担心，很多患者刚开始得知病情时都会有这样的感受”，引导患者表达内心的恐惧和不安，给予心理支持。（2）放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气3-5秒，使腹部隆起，然后缓慢呼气3-5秒，重复进行5-10分钟，每日2-3次，帮助患者缓解紧张焦虑情绪，改善睡眠质量。（3）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和安慰，让患者感受到家庭的温暖。与家属共同探讨如何帮助患者缓解焦虑情绪，如一起回忆愉快的往事、鼓励患者培养兴趣爱好等。4.效果评价：入院第4天，患者能够主动与医护人员沟通病情，焦虑情绪有所减轻，睡眠质量改善，入睡时间缩短至30分钟以内。入院第7天，患者能够积极参与治疗方案的讨论，对治疗充满信心，情绪稳定。（四）知识缺乏护理1.个性化宣教计划：根据患者的文化程度、接受能力及信息需求，制定个性化的知识宣教计划，内容包括咽癌疾病知识、治疗方案、饮食护理、口腔护理、并发症预防及出院后注意事项等。2.分阶段宣教：（1）入院初期：重点宣教疾病基础知识、住院环境、医护人员及各项检查的目的和注意事项，帮助患者尽快适应住院环境。（2）治疗前：详细宣教治疗方案的具体内容、治疗过程中可能出现的不良反应及应对措施，让患者及家属做好心理准备。（3）治疗期间及出院前：宣教饮食护理、口腔护理、自我观察病情的方法、出院后的复查时间及注意事项等。3.宣教方法：采用多种宣教方法相结合，如口头讲解、图文并茂的手册、视频宣教等。对于重点内容，反复强调，直到患者及家属理解掌握为止。定期进行知识提问，了解患者及家属的掌握情况，及时补充讲解。4.效果评价：入院第7天，通过提问的方式对患者及家属进行知识掌握情况评估，患者及家属能够正确回答咽癌的常见症状、治疗方法、饮食注意事项及并发症预防措施等问题，知识掌握良好。（五）感染预防护理1.口腔护理：保持口腔清洁是预防感染的重要措施。指导患者每日早晚用软毛牙刷刷牙，饭后用温盐水或漱口液（如复方氯己定含漱液）漱口，每次含漱30秒后吐出，每日4-6次。观察口腔黏膜情况，有无红肿、溃疡、出血等，发现异常及时处理。2.环境护理：保持病室环境清洁，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，定期进行空气消毒（如紫外线照射），减少空气中细菌数量。保持病室温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%。3.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，定期更换床单、被套，协助患者翻身，避免压疮发生。指导患者勤洗手，避免用手触摸口鼻，减少感染机会。4.病情观察：密切观察患者体温、血常规及咽部肿瘤组织情况，有无发热、咽部红肿、疼痛加剧、分泌物增多等感染迹象。若患者出现体温升高（超过38.5℃）、白细胞计数升高、咽部肿瘤组织表面出现脓性分泌物等，及时报告医生，遵医嘱给予抗感染治疗。5.效果评价：住院期间，患者体温维持在正常范围，口腔黏膜光滑，无红肿、溃疡，咽部肿瘤组织表面无脓性分泌物，血常规检查白细胞及中性粒细胞比例正常，未发生感染并发症。（六）出血预防护理1.病情观察：密切观察患者咽部有无出血情况，如痰中带血的颜色、量、性质，有无新鲜血液吐出。观察患者生命体征变化，尤其是血压、心率的变化，若出现血压下降、心率加快、面色苍白等休克前期表现，及时报告医生。2.避免诱发因素：告知患者避免用力咳嗽、咳痰，避免用手触摸或挤压咽部肿瘤组织，避免进食过硬、带刺的食物，防止肿瘤组织破损引起出血。指导患者保持大便通畅，避免用力排便，防止腹压增加导致血压升高，诱发出血。3.急救准备：备好止血药物（如氨甲环酸）、止血器械（如喉镜、止血钳）及输血用品，以便发生出血时能够及时抢救。4.出血处理：若患者出现少量痰中带血，告知患者不要紧张，卧床休息，避免剧烈活动，遵医嘱给予止血药物口服。若出现大量出血（如呕血、咯血），立即协助患者取平卧位，头偏向一侧，防止血液误吸入气管引起窒息，同时立即报告医生，遵医嘱给予止血、输血等抢救措施。5.效果评价：住院期间，患者仅入院初期偶有少量痰中带血，经护理干预后未再出现出血情况，无大出血并发症发生。（七）治疗准备护理患者入院后完善各项检查，医生根据患者病情制定了“术前新辅助化疗+手术切除”的治疗方案。护理人员为患者做好化疗前的准备工作：1.化疗前评估：评估患者的身体状况、血常规、肝肾功能、凝血功能等，确保患者身体状况能够耐受化疗。2.化疗知识宣教：向患者及家属讲解化疗的目的、方法、疗程及可能出现的不良反应（如恶心呕吐、脱发、骨髓抑制等）及应对措施，让患者及家属做好心理准备。3.静脉通路准备：选择粗直、弹性好的静脉建立静脉通路，首选中心静脉置管（如PICC），避免化疗药物外渗引起皮肤组织损伤。协助患者完成PICC置管术，并做好置管后的护理。4.饮食准备：化疗前指导患者进食清淡、易消化的食物，避免进食油腻、辛辣刺激性食物，防止化疗后恶心呕吐症状加重。5.心理支持：化疗前患者可能会出现紧张、恐惧情绪，给予心理疏导，鼓励患者积极面对化疗，增强治疗信心。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，有效缓解了患者的咽部疼痛。通过定时评估疼痛、及时调整镇痛方案，确保了镇痛效果，同时密切观察药物不良反应，保证了用药安全。非药物镇痛措施中的*局部冷敷、分散注意力等方法简单易行，患者易于接受，取得了较好的辅助镇痛效果。2.营养支持方面：根据患者吞咽疼痛情况及营养需求，制定了个性化的饮食计划，逐步过渡饮食种类，同时给予肠内营养制剂补充营养。通过密切监测患者进食量、体重及营养指标，及时调整营养支持方案，患者营养状况得到了有效改善。3.心理护理方面：建立了良好的护患关系，采用多种心理干预措施，如情绪疏导、放松训练、家庭支持等，有效缓解了患者的焦虑情绪。通过通俗易懂的疾病知识宣教，纠正了患者的错误认知，提高了患者治疗的信心。（二）护理不足1.知识宣教的深度和广度有待加强：虽然患者及家属掌握了咽癌的基本疾病知识和护理方法，但对于化疗后的具体护理细节（如骨髓抑制的观察与护理、脱发的应对等）了解不够深入，在后续的护理中需要进一步加强这方面的宣教。2.对患者生活质量的关注不够全面：在护理过