腰丛神经损伤后遗症的护理个案

腰丛神经损伤后遗症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“腰臀部及左下肢疼痛、麻木伴活动受限6个月”于2025年3月10日入院。患者6个月前因高处坠落致“骨盆骨折、左腰丛神经损伤”，在外院行骨盆骨折切开复位内固定术，术后予营养神经、对症治疗后病情稳定出院。出院后仍遗留左腰臀部持续性胀痛，左下肢麻木，行走时左下肢无力、跛行，症状逐渐加重，为求进一步康复护理入我院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。已婚，育有一子一女，家庭关系和睦，家属对患者护理配合度高。（二）入院病情评估1.症状与体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等。左腰臀部压痛（+），叩痛（±），左下肢皮肤感觉减退，以左大腿前外侧、小腿内侧明显，左下肢肌力：髂腰肌3级，gu四头肌2级，内收肌2级，胫前肌3级，腓肠肌4级。左膝反射减弱，跟腱反射正常，病理征未引出。行走时呈左下肢跛行步态，需借助单拐辅助行走，行走距离约50米即感左下肢乏力、疼痛加重。2.辅助检查：2025年3月11日腰椎+骨盆CT示：骨盆骨折术后改变，骨折线模糊，内固定物位置良好；L2-L4左侧横突骨折愈合可，左侧腰大肌肿胀较前减轻。2025年3月12日肌电图检查示：左腰丛神经（L2-L4）源性损害，表现为左gu四头肌、髂腰肌运动单位电位减少，募集反应减弱，神经传导速度减慢（左侧gu神经运动传导速度35m/s，正常参考值45-60m/s），波幅降低（左侧gu神经复合肌肉动作电位波幅1.2mV，正常参考值≥2.0mV）。血常规、肝肾功能、电解质、血糖等实验室检查均未见明显异常。3.心理社会评估：患者因疾病迁延不愈，担心预后，出现焦虑情绪，SAS评分58分（中度焦虑）。患者为家庭主要劳动力，担心影响工作和家庭生活，对康复治疗的信心不足。家属虽给予支持，但对疾病护理知识了解较少，希望获得专业的护理指导。4.日常生活活动能力评估：采用Barthelx评分，患者得分70分，属于中度依赖。其中进食10分，洗漱5分，穿衣5分，如厕5分，行走15分（需辅助），上下楼梯10分（需辅助），洗澡5分，控制大便10分，控制小便10分。主要依赖方面为行走、上下楼梯及洗澡。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与腰丛神经损伤后神经病理性疼痛有关。2.运动功能障碍：与腰丛神经损伤导致下肢肌肉肌力减退有关。3.感觉紊乱：与腰丛神经损伤导致下肢皮肤感觉减退有关。4.焦虑：与疾病预后不确定、担心影响工作和生活有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与下肢感觉减退、活动不便导致*局部受压有关。6.知识缺乏：与患者及家属对腰丛神经损伤后遗症的康复护理知识不了解有关。7.日常生活活动能力缺陷：与下肢运动功能障碍有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，VAS评分由入院时的6分降至3分以下。2.患者左下肢肌力改善，髂腰肌达4级，gu四头肌、内收肌达3级，可独立行走500米以上，无需辅助工具。3.患者左下肢感觉减退区域缩小，感觉敏感度提高。4.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。5.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。6.患者及家属掌握腰丛神经损伤后遗症的康复护理知识，能独立完成家庭康复训练。7.患者日常生活活动能力提高，Barthelx评分升至90分以上，达到轻度依赖或独立。（三）护理计划要点1.疼痛管理：遵医嘱给予药物镇痛，配合物理治疗、心理干预等综合措施缓解疼痛。2.运动功能康复训练：根据患者肌力情况制定个性化训练方案，包括肌力训练、关节活动度训练、平衡训练、步态训练等。3.感觉功能训练：通过触觉、痛觉、温度觉等刺激训练，促进感觉功能恢复。4.心理护理：加强与患者沟通，给予心理支持，缓解焦虑情绪。5.皮肤护理：加强皮肤观察，定时翻身，保持皮肤清洁干燥，预防压疮。6.健康宣教：向患者及家属讲解疾病相关知识、康复训练方法、注意事项等。7.日常生活能力训练：指导患者进行穿衣、洗漱、如厕、洗澡等日常生活活动训练，提高自理能力。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预1.药物护理：遵医嘱给予加巴喷丁胶囊0.3g口服，每日3次，用于缓解神经病理性疼痛；必要时给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。用药前向患者讲解药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应，如加巴喷丁可能引起嗜睡、头晕等，告知患者服药期间避免驾驶及高空作业。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及不良反应，记录疼痛VAS评分变化。入院第3天，患者VAS评分降至5分，未出现明显药物不良反应；入院第7天，VAS评分降至4分，遵医嘱将加巴喷丁剂量调整为0.4g口服，每日3次；入院第14天，VAS评分降至3分。2.物理治疗：（1）红外线照射：采用红外线灯照射左腰臀部及左下肢疼痛区域，距离30-50-，温度以患者感觉温热舒适为宜，每次20-30分钟，每日2次。照射过程中密切观察皮肤情况，防止烫伤。（2）低频脉冲电治疗：选用低频脉冲电疗仪，电极片贴于左gu四头肌、髂腰肌处，频率2-10Hz，强度以患者出现肌肉收缩但无疼痛感为宜，每次20分钟，每日1次。通过低频脉冲电刺激，促进神经肌肉功能恢复，缓解疼痛。（3）超声波治疗：于左腰臀部疼痛明显处行超声波治疗，剂量0.8-1.2W/-²，每次15分钟，每日1次，促进*局部血液循环，减轻炎症反应，缓解疼痛。3.心理干预：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，给予情感支持和安慰。向患者讲解疼痛的产生机制、治疗方法及预后，帮助患者正确认识疼痛，减轻心理负担。指导患者采用放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松法，每次15-20分钟，每日2次。具体方法：患者取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气4秒，呼气6秒，同时放松全身肌肉，从脚趾开始，逐渐向上至头部。通过放松训练，缓解患者的紧张焦虑情绪，减轻疼痛感知。4.体位护理：指导患者采取舒适的体位，避免长时间弯腰、久坐、久站。卧床时可在腰部垫一薄枕，维持腰椎生理前凸，减轻腰部肌肉紧张。行走时注意姿势正确，避免左下肢过度用力，防止疼痛加重。（二）运动功能康复训练1.肌力训练：（1）髂腰肌训练：患者取仰卧位，屈膝屈髋，将左下肢抬起，尽量使髋关节屈曲90°，保持3-5秒后缓慢放下，每次10-15组，每日2次。根据患者肌力情况逐渐增加训练强度，当患者能轻松完成动作时，可在踝关节处加1-2kg沙袋负重训练。（2）gu四头肌训练：①直腿抬高训练：患者取仰卧位，伸直左下肢，缓慢抬高至30°-45°，保持3-5秒后缓慢放下，每次10-15组，每日2次。②gu四头肌等长收缩训练：患者取仰卧位，膝关节伸直，用力收缩gu四头肌，使髌骨上移，保持5-10秒后放松，每次15-20组，每日2次。（3）内收肌训练：患者取仰卧位，双腿屈膝屈髋，两足心相对，缓慢将双腿向两侧分开，再缓慢收回，每次10-15组，每日2次。训练过程中，护理人员在旁保护，防止患者摔倒，根据患者肌力恢复情况调整训练次数和强度。入院第1周，患者左髂腰肌肌力3级，gu四头肌、内收肌肌力2级，能完成直腿抬高至30°；入院第2周，gu四头肌肌力提升至2+级，可完成直腿抬高至45°；入院第3周，髂腰肌肌力达4级，gu四头肌、内收肌肌力达3级。2.关节活动度训练：（1）髋关节活动度训练：患者取仰卧位，护理人员协助其进行髋关节的屈曲、伸展、内收、外展、内旋、外旋运动，每个动作重复10-15次，每日2次。动作要轻柔缓慢，避免过度用力，防止关节损伤。（2）膝关节活动度训练：患者取仰卧位，护理人员协助其进行膝关节的屈曲、伸展运动，每次10-15次，每日2次。当患者肌力有所恢复后，指导患者主动进行关节活动度训练。3.平衡训练：（1）静态平衡训练：患者取站立位，双足与肩同宽，双手自然下垂，保持身体平衡，每次保持30-60秒，每日2-3次。逐渐增加训练难度，如闭眼站立、单足站立（先健侧后患侧）。（2）动态平衡训练：患者取站立位，在护理人员保护下，进行左右侧移、前后迈步等训练，每次10-15分钟，每日2次。训练过程中注意观察患者平衡情况，防止跌倒。4.步态训练：（1）分解步态训练：指导患者练习步态的分解动作，如足跟先着地，然后过渡到足尖，同时配合上肢摆动。（2）辅助步态训练：先借助单拐进行行走训练，护理人员在旁保护，逐渐过渡到双拐，再到无辅助行走。训练时注意纠正患者的跛行步态，保持身体平衡。每日训练2-3次，每次15-30分钟，逐渐增加行走距离。入院第3周，患者可弃拐独立行走200米；入院第4周，可独立行走500米以上，步态明显改善。（三）感觉功能训练1.触觉训练：用不同质地的物品（如毛巾、丝绸、毛刷、砂纸等）轻轻擦拭患者左下肢感觉减退区域，从远端向近端进行，每次10-15分钟，每日2次。让患者闭目感受不同物品的质地，提高触觉敏感度。2.痛觉训练：用无菌针头轻刺患者左下肢感觉减退区域和正常区域，让患者辨别痛觉差异，每次5-10分钟，每日2次。训练时注意力度适中，避免刺伤皮肤。3.温度觉训练：用装有温水（40℃左右）和凉水（10℃左右）的两个试管分别接触患者左下肢感觉减退区域，让患者辨别温度差异，每次5-10分钟，每日2次。训练时注意水温适宜，防止烫伤或冻伤。4.本体感觉训练：指导患者闭目进行左下肢的屈伸、抬高等动作，让患者感知肢体的位置和运动情况，每次10-15分钟，每日2次。通过感觉功能训练，入院第4周，患者左下肢感觉减退区域明显缩小，感觉敏感度明显提高。（四）心理护理干预1.认知干预：向患者及家属详细讲解腰丛神经损伤后遗症的病因、病理机制、治疗方法及康复过程，展示同类患者康复成功的案例，帮助患者树立康复信心。定期与患者沟通，了解其对疾病的认知程度，及时纠正错误认知。2.情绪疏导：鼓励患者表达内心的感受和担忧，对患者的焦虑情绪给予理解和共情。采用倾听、安慰、鼓励等方法，帮助患者缓解不良情绪。指导患者运用转移注意力的方法，如听音乐、看报纸、与家属聊天等，减轻焦虑感。3.家庭支持：与患者家属沟通，强调家庭支持对患者康复的重要性，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神和物质上的支持。指导家属如何帮助患者进行康复训练，共同参与患者的护理过程，让患者感受到家庭的温暖。入院第4周，患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解，对康复治疗的信心增强。（五）皮肤护理干预1.皮肤观察：每日观察患者左下肢感觉减退区域的皮肤颜色、温度、有无红肿、破损、压疮等情况，做好记录。尤其注意足跟、骶尾部等骨隆突部位的皮肤情况。2.定时翻身：指导患者定时翻身，每2小时翻身1次，避免*局部皮肤长时间受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身后可在骨隆突部位垫软枕或气垫，减轻*局部压力。3.皮肤清洁：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是出汗较多的部位。擦拭后及时涂抹润肤露，防止皮肤干燥瘙痒。更换宽松、柔软、透气的衣物，避免衣物摩擦刺激皮肤。4.压疮预防：指导患者正确使用气垫床，定期检查气垫床的压力是否适宜。鼓励患者适当活动，促进血液循环，减少压疮发生的风险。住院期间，患者皮肤完整，无压疮发生。（六）健康宣教干预1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、图片展示等方式，向患者及家属讲解腰丛神经损伤后遗症的相关知识，包括症状、病因、治疗方法、预后等，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.康复训练宣教：详细向患者及家属演示康复训练的方法、动作要领、注意事项等，如肌力训练、关节活动度训练、平衡训练、步态训练等。指导患者及家属如何根据患者的肌力情况调整训练强度和频率，确保训练的安全性和有效性。让患者及家属回示教康复训练动作，直至掌握为止。3.用药知识宣教：向患者及家属讲解所用药物的作用、用法、剂量、不良反应及注意事项，告知患者严格遵医嘱服药，不可自行增减剂量或停药。指导患者及家属观察药物不良反应，如出现不适及时告知医护人员。4.日常生活指导：指导患者在日常生活中注意保护患肢，避免过度劳累、受凉、外伤等。选择合适的鞋子，避免穿高跟鞋或过紧的鞋子。指导患者正确的坐姿、站姿、睡姿，避免长时间保持同一姿势。鼓励患者逐渐增加日常生活活动的独立性，如穿衣、洗漱、进食、如厕等。（七）日常生活活动能力训练1.穿衣训练：指导患者先穿患侧肢体，再穿健侧肢体；脱衣时先脱健侧肢体，再脱患侧肢体。对于较难完成的动作，如系纽扣、拉拉链等，可给予辅助工具，如长柄扣纽扣器、拉链辅助器等。每日训练1-2次，每次10-15分钟。2.洗漱训练：指导患者使用健侧手辅助患侧手进行洗漱，如洗脸、刷牙、梳头等。在洗漱台旁安装扶手，方便患者站立和支撑。每日训练1-2次，每次10-15分钟。3.如厕训练：指导患者借助扶手缓慢站立、转身、坐下，避免过度用力。对于小便失禁的患者，可指导其进行盆底肌训练，如缩肛运动，每次收缩3-5秒，放松3-5秒，每次10-15组，每日2次。每日训练1-2次，每次10-15分钟。4.洗澡训练：指导患者采用淋浴方式洗澡，在浴室安装扶手和防滑垫，防止跌倒。可使用长柄洗澡刷清洁背部和下肢。洗澡时注意水温适宜，避免受凉。每日训练1次，每次15-20分钟。入院第4周，患者Barthelx评分升至95分，日常生活活动能力基本独立。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.疼痛管理效果显著：通过药物治疗、物理治疗、心理干预等综合措施，患者疼痛程度明显减轻，VAS评分从入院时的6分降至出院时的2分，提高了患者的舒适度和生活质量。2.康复训练方案个性化：根据患者的肌力情况和康复x，及时调整康复训练方案，训练内容循序渐进，训练强度适宜，患者左下肢肌力明显改善，从入院时的髂腰肌3级、gu四头肌2级、内收肌2级，提升至出院时的髂腰肌4级、gu四头肌3级、内收肌3级，可独立行走500米以上，步态明显改善。3.心理护理有效：通过认知干预、情绪疏导、家庭支持等措施，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分从入院时的58分降至出院时的45分，对康复治疗的信心增强，积极配合护理和治疗。4.并发症预防到位：加强皮肤护理，定时翻身，保持皮肤清洁干燥，患者住院期间皮肤完整，无压疮等并发症发生。5.健康宣教全面：通过多种方式向患者及家属进行健康宣教，患者及家属掌握了腰丛神经损伤后遗症的康复护理知识和技能，能够独立完成家庭康复训练，为患者出院后的持续康复奠定了基础。（二）护理不足之处1.康复训练的趣味性不足：目前的康复训练多以重复动作训练为主，患者容易产生厌倦感，影响训练的积极性和依从性。2.对患者心理变化的动态评估不够及时：虽然进行了心理护理，但对患者在康复过程中的心理变化评估不够频繁，未能及时发现患者可能出现的新的心理问题。3.家庭康复指导的随访机制不完善：患者出院后需