腰椎间盘突出伴坐骨神经痛的护理个案

腰椎间盘突出伴坐骨神经痛的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，已婚，从事办公室行政工作，日常需长时间久坐办公，平均每日坐姿时长约8小时。因“反复腰痛伴右下肢放射痛3个月，加重1周”于2025年9月10日入院。患者自述3个月前无明显诱因出现腰部钝痛，疼痛*局限于L4-L5椎间隙区域，休息后可缓解，未予重视。1周前因搬抬办x件（约5kg）后症状加重，腰部疼痛加剧并出现右下肢放射痛，从右侧臀部沿大腿后侧、小腿外侧放射至足背，呈“电击样”疼痛，站立、行走及咳嗽时疼痛明显加剧，卧床休息后稍有缓解。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出伴坐骨神经痛”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠质量差（因疼痛每晚睡眠时间约4-5小时），大小便正常，体重无明显变化。（二）主诉与现病史主诉：反复腰痛伴右下肢放射痛3个月，加重1周。现病史：患者3个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后减轻，无下肢放射痛。自行购买“布洛芬缓释胶囊”口服（具体剂量不详），疼痛可暂时缓解。1周前搬抬重物后腰部疼痛突然加剧，VAS疼痛评分由原来的3分升至7分，并出现右下肢放射痛，疼痛沿右侧臀部、大腿后侧、小腿外侧放射至足背，呈“电击样”疼痛，咳嗽、打喷嚏时疼痛加重，卧床休息后疼痛可降至5分。发病以来，患者无法长时间站立（站立时间不超过10分钟），行走困难（行走距离约50米即需休息），影响日常生活。为明确诊断，门诊行腰椎MRI检查提示：L4-L5椎间盘向后突出约5mm，压迫右侧神经根；L5-S1椎间盘轻度膨出。为进一步治疗收入我科。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：吸烟史20年，每日吸烟约10支；偶有饮酒史，每月饮酒1-2次，每次饮啤酒约500ml。饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物，每日饮水量约1000ml。缺乏运动，工作之余多久坐看电视或使用电脑。睡眠习惯尚可，入院前因疼痛导致睡眠紊乱。（四）身体评估1.生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，步入病房（需他人搀扶），查体合作。3.专科检查：脊柱生理曲度变直，L4-L5椎间隙压痛（+）、叩击痛（+），并向右下肢放射。右侧直腿抬高试验（+），抬高角度约30°；加强试验（+）。左侧直腿抬高试验（-），抬高角度约70°。右侧gu神经牵拉试验（-）。右下肢感觉：小腿外侧及足背皮肤感觉减退；肌力：右下肢髂腰肌肌力5级，gu四头肌肌力5级，胫前肌肌力4级，拇长伸肌肌力4级，腓肠肌肌力5级。左侧下肢感觉、肌力正常。双侧膝反射、跟腱反射对称存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.腰椎MRI（2025年9月8日，门诊）：腰椎序列整齐，生理曲度变直。L4-L5椎间盘向后突出约5mm，相应硬膜囊受压，右侧神经根明显受压；L5-S1椎间盘轻度膨出，硬膜囊轻度受压。脊髓信号未见明显异常。2.腰椎X线片（2025年9月8日，门诊）：腰椎椎体边缘轻度骨质增生，L4-L5椎间隙变窄，余椎体及椎间隙未见明显异常。3.血常规（2025年9月10日，入院）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。4.生化检查（2025年9月10日，入院）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。5.凝血功能（2025年9月10日，入院）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，各项指标正常。（六）心理社会评估患者因疼痛持续不缓解，日常生活及工作受到严重影响，出现焦虑情绪，担心病情预后及治疗效果。患者对疾病相关知识了解较少，存在认知误区，认为“腰痛忍忍就过去”，未及时规范治疗。家庭支持系统良好，妻子及子女对其关心照顾周到，愿意积极配合治疗及护理。患者单位领导及同事也给予关心，允许其请假治疗。经济状况良好，无治疗费用担忧。（七）护理诊断1.急性疼痛：与腰椎间盘突出压迫右侧神经根及炎症反应有关，表现为VAS疼痛评分7分，腰部及右下肢放射痛。2.躯体活动障碍：与疼痛、神经根受压导致下肢肌力下降有关，表现为站立时间短、行走困难，右下肢胫前肌、拇长伸肌肌力4级。3.睡眠形态紊乱：与疼痛干扰睡眠有关，表现为入睡困难，每晚睡眠时间约4-5小时。4.焦虑：与疼痛持续不缓解、担心病情预后有关，表现为精神萎靡、情绪烦躁。5.知识缺乏：与对腰椎间盘突出伴坐骨神经痛的疾病知识、治疗及康复护理知识不了解有关，表现为对疾病认知存在误区，未及时规范治疗。6.潜在并发症：下肢深静脉血栓形成、肌肉萎缩、压疮等。二、护理计划与目标（一）护理总目标患者住院期间疼痛得到有效控制，躯体活动能力逐渐恢复，睡眠质量改善，焦虑情绪缓解，掌握疾病相关知识及康复护理技能，无并发症发生，顺利出院并能进行长期自我管理。（二）具体护理计划与目标1.针对“急性疼痛”护理诊断：（1）护理措施：遵医嘱给予镇痛药物治疗并观察疗效及不良反应；给予物理治疗（如腰椎牵引、中频脉冲电治疗、红外线照射等）；指导患者采取舒适体位，避免诱发疼痛的动作；进行疼痛评估并记录。（2）护理目标：住院1周内患者VAS疼痛评分降至3分以下，疼痛得到明显缓解。2.针对“躯体活动障碍”护理诊断：（1）护理措施：指导患者进行正确的体位转换，协助患者进行床上活动；根据患者病情制定个性化的功能锻炼计划，逐步增加活动量；给予下肢肌力训练指导；评估患者躯体活动能力并记录。（2）护理目标：住院2周内患者右下肢胫前肌、拇长伸肌肌力恢复至5级，能独立站立30分钟以上，行走距离达200米以上。3.针对“睡眠形态紊乱”护理诊断：（1）护理措施：创造安静、舒适的睡眠环境；指导患者睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免剧烈活动；遵医嘱给予镇痛药物缓解疼痛，促进睡眠；评估患者睡眠质量并记录。（2）护理目标：住院3天内患者每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠质量改善。4.针对“焦虑”护理诊断：（1）护理措施：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉；向患者讲解疾病的病因、治疗方法及预后，纠正认知误区；鼓励患者家属及朋友给予心理支持；评估患者焦虑情绪变化并记录。（2）护理目标：住院1周内患者焦虑情绪缓解，精神状态改善，能积极配合治疗及护理。5.针对“知识缺乏”护理诊断：（1）护理措施：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者普及疾病相关知识；指导患者正确的用药方法、功能锻炼方法及日常生活注意事项；进行知识掌握程度评估并记录。（2）护理目标：住院期间患者能复述疾病相关知识、治疗及康复护理要点，掌握正确的功能锻炼方法。6.针对“潜在并发症”护理诊断：（1）护理措施：指导患者进行踝泵运动、直腿抬高训练等，促进下肢血液循环；定时协助患者翻身，避免*局部皮肤长期受压；观察患者下肢肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色变化；监测患者凝血功能指标。（2）护理目标：住院期间患者无下肢深静脉血栓形成、肌肉萎缩、压疮等并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.药物护理：患者入院后，遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，用于缓解疼痛和炎症反应。用药前向患者讲解药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应（如胃肠道不适、头晕等），告知患者如出现不适及时告知医护人员。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及不良反应，患者用药第1天VAS疼痛评分降至5分，无胃肠道不适等不良反应；用药第3天VAS疼痛评分降至4分；用药第7天VAS疼痛评分降至2分，疼痛明显缓解。遵医嘱逐渐减少药物剂量，出院前改为塞来昔布胶囊200mg，每日1次。2.物理治疗护理：（1）腰椎牵引：患者入院第2天开始进行腰椎牵引治疗，采用骨盆牵引法，牵引重量初始为体重的1/5（约8kg），每次牵引时间20分钟，每日1次。牵引前向患者讲解牵引的目的、方法及注意事项，协助患者采取仰卧位，固定好骨盆及胸部牵引带，确保牵引带松紧适宜，避免过紧压迫皮肤。牵引过程中密切观察患者的面色、呼吸及疼痛情况，如出现不适立即停止牵引。牵引后协助患者缓慢起床，避免突然改变体位。经过1周的牵引治疗，患者腰部疼痛及右下肢放射痛明显减轻，VAS疼痛评分降至3分以下，牵引重量逐渐增加至体重的1/4（约10kg）。（2）中频脉冲电治疗：每日下午给予中频脉冲电治疗，电极片放置于L4-L5椎间隙及右侧臀部疼痛区域，电流强度以患者感觉舒适、能耐受为宜，每次治疗20分钟，每日1次。治疗过程中观察患者皮肤情况，避免电极片与皮肤接触不良导致皮肤灼伤。（3）红外线照射：每日上午给予红外线照射腰部及右下肢疼痛区域，距离皮肤30-50-，温度以患者感觉温热舒适为宜，每次照射20分钟，每日1次。照射过程中密切观察患者皮肤颜色，避免烫伤。3.体位护理：指导患者采取仰卧位时在腰部垫一薄软枕，维持腰椎生理前凸，减轻腰部压力；侧卧位时在两腿之间夹一软枕，使髋关节和膝关节微屈，减少神经根的牵拉。告知患者避免长时间弯腰、久坐、久站，避免搬抬重物，起床时先侧卧，再用手臂支撑身体缓慢坐起，避免突然用力。（二）躯体活动障碍护理1.体位转换与床上活动指导：入院初期，协助患者进行体位转换，告知患者翻身时保持腰部中立位，避免扭曲。指导患者进行床上直腿抬高训练，初始抬高角度为30°，每次10-15次，每日3次，逐渐增加抬高角度及训练次数。患者入院第3天可自主完成直腿抬高至45°，第7天可抬高至60°。同时指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法：患者仰卧位，双腿屈膝，双足、双肘及头部着地，将腰背部抬起，使身体呈“拱桥”状，维持5-10秒后放下，每次10-15次，每日3次。入院第10天患者可完成五点支撑法15次，腰背肌力量逐渐增强。2.下肢肌力训练：针对患者右下肢胫前肌、拇长伸肌肌力4级的情况，指导患者进行肌力训练。如胫前肌训练：患者仰卧位，踝关节背伸，将脚尖向身体方向勾，维持5秒后放松，每次15-20次，每日3次；拇长伸肌训练：患者仰卧位，将大脚趾向身体方向伸展，维持5秒后放松，每次15-20次，每日3次。训练过程中给予患者鼓励和指导，纠正不正确的动作，确保训练效果。入院第14天患者右下肢胫前肌、拇长伸肌肌力恢复至5级。3.渐进式活动训练：入院第5天，协助患者在床边站立，初始站立时间为5分钟，每日2次，逐渐增加站立时间及次数。入院第7天患者可独立站立10分钟，第10天可独立站立20分钟，第14天可独立站立30分钟以上。行走训练方面，入院第7天开始协助患者在病房内行走，初始行走距离为50米，每日2次，逐渐增加行走距离。入院第10天患者可独立行走100米，第14天可独立行走200米以上，躯体活动能力明显恢复。（三）睡眠形态紊乱护理1.睡眠环境营造：保持病房安静，避免噪音干扰，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，调节病房温度至22-24℃，湿度至50%-60%，为患者创造舒适的睡眠环境。2.睡眠习惯指导：告知患者睡前1小时避免使用手机、电脑等电子产品，避免观看刺激性电视节目；睡前可喝一杯温牛奶，进行温水泡脚（水温38-40℃，时间15-20分钟），促进睡眠。指导患者建立规律的作息时间，每日固定时间上床睡觉和起床。3.疼痛控制促进睡眠：由于疼痛是导致患者睡眠紊乱的主要原因，加强疼痛护理，确保患者睡前疼痛得到有效控制。遵医嘱在睡前1小时给予口服塞来昔布胶囊，患者用药后疼痛明显缓解，入睡时间缩短。入院第3天患者每晚睡眠时间达到6-7小时，睡眠质量明显改善；入院第7天患者每晚睡眠时间达到7-8小时，睡眠形态恢复正常。（四）焦虑护理1.心理沟通与支持：每日抽出固定时间与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，对患者的感受表示理解和同情。向患者讲解腰椎间盘突出伴坐骨神经痛的疾病特点、治疗方法（如药物治疗、物理治疗、功能锻炼等）及预后情况，用成功的病例鼓励患者，增强患者治疗的信心。纠正患者“腰痛忍忍就过去”的错误认知，告知患者及时规范治疗的重要性。2.家庭支持动员：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，多与患者交流，了解患者的心理需求，帮助患者缓解焦虑情绪。患者妻子每日来院陪伴，给予患者精神支持，患者焦虑情绪逐渐缓解。3.放松训练指导：指导患者进行深呼吸放松训练，方法为：患者取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，使腹部收缩，重复10-15次，每日2次。通过放松训练，患者情绪逐渐平稳，精神状态改善。入院第7天患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗及护理。（五）健康教育1.疾病知识宣教：采用口头讲解结合图文资料的方式，向患者普及腰椎间盘突出伴坐骨神经痛的病因（如长期久坐、姿势不良、搬抬重物、退行性改变等）、临床表现（腰痛、下肢放射痛、麻木、肌力下降等）、诊断方法（腰椎MRI、X线片等）及治疗原则（保守治疗与手术治疗的适应证）。告知患者本病多为慢性疾病，需要长期管理，避免病情反复发作。2.用药指导：向患者详细讲解所用药物的名称、作用、用法、剂量及不良反应，如塞来昔布胶囊应在饭后服用，以减少胃肠道刺激；告知患者不可自行增减药物剂量或停药，需遵医嘱用药。3.功能锻炼指导：向患者示范并指导正确的功能锻炼方法，如直腿抬高训练、五点支撑法、小燕飞（入院后期，患者腰背肌力量增强后开始指导）等，告知患者功能锻炼应循序渐进，持之以恒，避免过度劳累。出院前为患者制定出院后的功能锻炼计划，要求患者每日坚持锻炼。4.日常生活指导：（1）姿势指导：告知患者保持正确的坐姿、站姿和睡姿，坐姿时选择高度适宜、有良好腰部支撑的座椅，避免久坐，每坐30-40分钟起身活动5-10分钟；站姿时挺胸收腹，避免含胸驼背；睡姿以仰卧位和侧卧位为宜，避免俯卧位。（2）负重指导：告知患者避免搬抬重物，如需搬物，应先蹲下，使物品靠近身体，然后用腿部力量站起，避免弯腰用力。（3）饮食指导：指导患者合理饮食，多食用富含蛋白质、维生素及钙的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物，戒烟限酒，每日饮水量保持在1500-2000ml。（4）保暖指导：告知患者注意腰部保暖，避免腰部受凉，寒冷天气及时添加衣物，避免空调或风扇直吹腰部。5.复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查，如出现腰痛加重、下肢放射痛加剧、麻木无力、大小便异常等情况，应及时就诊。（六）并发症预防护理1.下肢深静脉血栓形成预防：指导患者进行踝泵运动，方法为：患者仰卧位，踝关节用力背伸，然后用力跖屈，每个动作维持5秒，每次15-20分钟，每日3次。同时鼓励患者在床上多翻身，适当进行直腿抬高训练，促进下肢血液循环。每日观察患者下肢肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色变化，测量下肢腿围（膝上10-、膝下10-）并记录，患者住院期间下肢腿围无明显变化，无下肢深静脉血栓形成迹象。2.肌肉萎缩预防：通过指导患者进行下肢肌力训练（如胫前肌训练、拇长伸肌训练）及腰背肌功能锻炼，促进肌肉血液循环，增强肌肉力量，防止肌肉萎缩。患者住院期间下肢肌力逐渐恢复，无肌肉萎缩发生。3.压疮预防：定时协助患者翻身，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤损伤。保持患者皮肤清洁干燥，床单平整无褶皱，避免*局部皮肤长期受压。患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者的疼痛特点，采用药物治疗与物理治疗相结合的方式，制定个性化的疼痛管理方案，定期进行疼痛评估并根据评估结果调整治疗方案，使患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分从入院时的7分降至出院时的2分。2.功能锻炼循序渐进：根据患者的病情恢复情况，制定渐进式的功能锻炼计划，从床上直腿抬高训练、五点支撑法到站立、行走训练，逐步增加活动量和训练难度，确保患者躯体活动能力安全有效地恢复，避免因过度活动导致病情加重。3.心理护理与健康教育相结合：在进行心理护理的同时，加强健康教育，纠正患者的认知误区，提高患者对疾病的认知水平，增强患者治疗的信心和依从性，促进患者身心康复。（二）护理不足1.功能锻炼指导的细致度有待提高：在指导患者进行五点支撑法、小燕飞等功能锻炼时，虽然进行了示范，但对患者动作的细节观察不够仔细，部分患者在训练初期存在动作不标准的情况，如五点支撑法时