腰椎良性肿瘤的护理个案

腰椎良性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，48岁，农民，因“反复腰痛3年，加重伴左下肢麻木、无力2个月”于2025年3月10日入院。患者平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族性肿瘤病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可缓解，无下肢放射痛及麻木感。曾在外院就诊，行腰椎X线检查提示“腰椎退行性改变”，给予口服“布洛芬”等药物对症治疗后症状缓解。此后腰痛症状反复发作，均自行服药缓解。2个月前患者腰痛症状明显加重，伴左下肢麻木、无力，以小腿外侧及足背为著，行走时症状加重，休息后缓解不明显。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行腰椎MRI检查提示“L4椎体后方占位性病变，考虑神经鞘瘤可能性大，大小约2.5-×1.8-×1.5-，相应水平硬膜囊及左侧神经根受压”，门诊以“腰椎良性肿瘤”收入我科。（三）既往史与个人史既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史。无输血史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量中等，无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。（四）身体评估1.一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。2.脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，L4-L5棘突间及左侧椎旁压痛（+），叩击痛（+），无放射痛。腰部活动度：前屈30°，后伸10°，左侧屈15°，右侧屈20°，左右旋转各20°。左下肢直腿抬高试验（+），抬高角度30°，加强试验（+）；右下肢直腿抬高试验（-）。左下肢肌力：髂腰肌4级，gu四头肌4级，胫前肌3级，拇长伸肌3级，小腿三头肌4级；右下肢肌力均为5级。左下肢小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右下肢感觉正常。双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出，病理反射未引出。3.其他系统：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，4次/分。肛门及外生殖器未查。（五）辅助检查1.影像学检查：①腰椎X线片（2025年3月8日，门诊）：腰椎生理曲度存在，L4椎体下缘可见轻微骨质受压改变，椎间隙无明显狭窄，余椎体未见明显骨质增生及破坏。②腰椎MRI（2025年3月9日，门诊）：腰椎序列整齐，L4椎体后方可见类圆形异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，增强扫描明显强化，大小约2.5-×1.8-×1.5-，边界清晰，相应水平硬膜囊受压变形，左侧神经根受压移位，脊髓信号未见明显异常。③腰椎CT（2025年3月10日，入院后）：L4椎体后方可见软组织密度影，边界清晰，邻近骨质未见明显破坏，双侧椎间孔无明显狭窄。2.实验室检查：①血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10⁹/L。②尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-）。③生化检查：肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，白蛋白42g/L。肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。血糖：5.4mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。④肿瘤标志物：癌胚抗原1.2ng/ml，甲胎蛋白2.5ng/ml，糖类抗原12518U/ml，均在正常范围。（六）心理社会评估患者为农民，文化程度初中，对疾病认知程度较低，入院后因担心手术风险及术后恢复情况，出现焦虑情绪，表现为夜间入睡困难，反复向医护人员询问病情及手术相关事宜。患者家庭经济条件一般，配偶及子女对其关心体贴，愿意积极配合治疗及护理，但担心医疗费用较高。患者平时社交范围较窄，住院期间缺乏朋友探望，情绪略显低落。（七）护理诊断1.慢性疼痛：与肿瘤压迫神经根及腰部肌肉痉挛有关。2.躯体活动障碍：与疼痛、下肢肌力下降有关。3.焦虑：与担心手术风险及术后恢复有关。4.知识缺乏：与对腰椎良性肿瘤疾病知识、手术及术后康复知识不了解有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动减少有关。6.有下肢深静脉血栓形成的风险：与术后卧床、活动受限有关。7.有切口感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。二、护理计划与目标（一）护理总目标患者住院期间疼痛得到有效缓解，躯体活动能力逐渐恢复，焦虑情绪减轻，掌握疾病相关知识及术后康复技巧，无皮肤完整性受损、下肢深静脉血栓形成、切口感染等并发症发生，顺利出院并能进行家庭康复。（二）具体护理目标与措施对应表1.慢性疼痛：患者入院3天内疼痛评分降至4分以下，出院前疼痛评分维持在2分以下。2.躯体活动障碍：患者术前能独立完成床上翻身、坐起等动作，术后1周能在辅助下下床活动，术后2周能独立行走50米以上。3.焦虑：患者入院3天内焦虑情绪明显减轻，夜间入睡时间缩短至30分钟以内，能主动与医护人员沟通病情。4.知识缺乏：患者入院5天内掌握腰椎良性肿瘤的病因、临床表现、治疗方法，术前掌握手术配合要点及术后康复训练方法，出院前掌握家庭护理要点。5.有皮肤完整性受损的风险：患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。6.有下肢深静脉血栓形成的风险：患者术后无下肢肿胀、疼痛等深静脉血栓表现，下肢血管超声检查未见血栓形成。7.有切口感染的风险：患者术后切口无红肿、渗液，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理：①评估患者疼痛情况：采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。入院时患者疼痛评分为6分，给予平卧硬板床休息，避免弯腰、负重等加重疼痛的动作。②药物止痛：遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，用药后30分钟评估疼痛缓解情况，患者疼痛评分降至4分。③物理止痛：给予腰部热敷，温度控制在40-45℃，每次20-30分钟，每日2次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。④体位护理：指导患者采取舒适体位，如仰卧位时在腰部垫一薄枕，侧卧位时在两腿之间夹一软枕，减轻腰部压力。2.躯体活动障碍护理：①评估患者躯体活动能力：每日评估患者腰部活动度、下肢肌力及行走能力。②协助患者日常生活：协助患者完成洗漱、进食、排便等日常生活活动，避免患者自行弯腰、转身等动作。③指导床上功能锻炼：指导患者进行直腿抬高训练，每次抬高30°-40°，维持5-10秒，每组10次，每日3组，防止神经根粘连；进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法，患者仰卧位，双腿屈膝，双足、双肘及头部着地，使腰部抬离床面，维持5-10秒，每组10次，每日3组，增强腰背肌力量。3.焦虑护理：①建立良好护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。②疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解腰椎良性肿瘤的性质、治疗方法及预后，展示成功案例，增强患者治疗信心。③手术相关信息告知：向患者介绍手术医生的资历、手术方式、手术时间及术前术后注意事项，解答患者的疑问，减轻患者对手术的恐惧。④放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，取平卧位，闭上眼睛，缓慢吸气3秒，使腹部膨胀，再缓慢呼气5秒，重复10-15次，每日2次，缓解焦虑情绪。经过护理，患者入院3天后焦虑情绪明显减轻，夜间入睡时间缩短至20分钟，能主动与医护人员沟通病情。4.知识缺乏护理：①制定健康教育计划：根据患者的文化程度和认知水平，制定个性化的健康教育计划。②疾病知识讲解：采用通俗易懂的语言向患者讲解腰椎良性肿瘤的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则，发放疾病知识手册供患者阅读。③手术配合要点指导：向患者讲解术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）、术前备皮、导尿等操作的目的和配合方法，指导患者练习床上排便、排尿，避免术后尿潴留、便秘。④术后康复训练指导：向患者演示术后直腿抬高训练、腰背肌功能锻炼的方法和注意事项，让患者提前熟悉训练动作。5.术前准备：①完善各项检查：协助患者完成血常规、生化、凝血功能、心电图、胸片等术前检查，确保检查结果正常，无手术禁忌证。②皮肤准备：术前1天为患者进行腰背部及会阴部皮肤备皮，清洁皮肤，更换清洁病号服。③肠道准备：术前1天晚给予患者复方聚乙二醇电解质散137.15g冲服，协助患者排便，清洁肠道，防止术后腹胀及感染。④物品准备：准备好术后所需的气垫床、翻身枕、腰围等物品。（二）术后护理1.生命体征监测：术后患者返回病房，给予去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟记录1次，平稳后改为每1小时记录1次。术后患者体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度98%，生命体征平稳。2.切口护理：观察切口有无红肿、渗液、渗血情况，保持切口敷料清洁干燥。术后24小时内切口敷料有少量淡红色渗液，给予更换敷料，严格无菌操作。遵医嘱给予静脉输注头孢曲松钠2.0g，每日1次，预防感染。术后3天切口无红肿、渗液，体温正常，血常规白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例58%。3.引流管护理：患者术后留置硬膜外引流管1根，妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，做好记录。术后第1天引流液为淡红色血性液体，量约150ml；术后第2天引流液量约80ml，颜色变淡；术后第3天引流液量约30ml，遵医嘱拔除引流管，拔除后观察切口有无渗液。4.疼痛护理：术后患者仍有腰部疼痛，疼痛评分为5分，遵医嘱给予静脉输注氟比洛芬酯注射液100mg，每日2次，用药后疼痛评分降至3分。指导患者采取舒适体位，避免压迫切口，必要时给予腰部冷敷，减轻切口水肿和疼痛。5.体位护理：术后6小时协助患者翻身，每2小时翻身1次，采取轴线翻身法，即翻身时保持头、颈、躯干、下肢在同一轴线上，避免腰部扭曲，防止植骨块移位。翻身时动作轻柔，避免牵拉引流管。术后第1天协助患者坐起，床头抬高30°-40°，逐渐增加坐起时间；术后第3天协助患者在腰围保护下下床站立，逐渐过渡到行走。6.下肢深静脉血栓预防护理：①评估患者下肢情况：每日观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及足背动脉搏动情况。②促进下肢血液循环：指导患者进行踝泵运动，即踝关节背伸、跖屈，每个动作维持5-10秒，每组20次，每日3组；给予下肢气压治疗，每日2次，每次30分钟，促进下肢静脉回流。③药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU，皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成。术后1周患者下肢无肿胀、疼痛，下肢血管超声检查未见血栓形成。7.排尿排便护理：术后监测患者尿量及排尿情况，鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml。术后患者出现排尿困难，给予下腹部热敷、听流水声等诱导排尿措施，无效后给予导尿，导出尿液400ml，留置导尿管，每日行尿道口护理2次，术后第2天拔除导尿管，患者能自行排尿。指导患者多进食富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，预防便秘，术后第3天患者自行排便。8.功能锻炼指导：①直腿抬高训练：术后第1天开始指导患者进行直腿抬高训练，从30°开始，逐渐增加抬高角度，每次维持5-10秒，每组10次，每日3组，防止神经根粘连。②腰背肌功能锻炼：术后第3天开始指导患者进行腰背肌功能锻炼，先从三点支撑法开始，即患者仰卧位，双腿屈膝，双足及头部着地，使腰部抬离床面，维持5-10秒，每组10次，每日3组，逐渐过渡到五点支撑法。③行走训练：术后第3天协助患者在腰围保护下下床行走，从短距离开始，逐渐增加行走距离和时间，避免弯腰、负重。（三）出院前护理1.健康指导：①休息与活动：指导患者出院后继续平卧硬板床休息1个月，避免弯腰、负重、久坐、久站，3个月内避免剧烈运动。佩戴腰围3个月，腰围松紧度以能伸入1-2指为宜，避免过紧影响血液循环。②饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼虾、豆制品等，促进切口愈合和骨质修复。多饮水，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。③切口护理：指导患者出院后保持切口清洁干燥，术后7天拆线，拆线后1周内避免洗澡，防止切口感染。④康复训练：指导患者坚持进行腰背肌功能锻炼和直腿抬高训练，逐渐增加训练强度和时间，避免过度劳累。⑤定期复查：告知患者术后1个月、3个月、6个月来院复查腰椎MRI，观察肿瘤有无复发及植骨融合情况，如有腰部疼痛加重、下肢麻木无力等不适，及时来院就诊。2.心理护理：出院前与患者及家属沟通，了解患者的心理状态，患者对术后恢复情况满意，焦虑情绪基本消失。鼓励患者保持积极乐观的心态，正确面对疾病，积极配合家庭康复训练。3.出院准备：协助患者办理出院手续，整理病历资料，告知患者出院后用药方法及注意事项（如继续口服甲钴胺片0.5mg，每日3次，营养神经，服用1个月）。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个性化：针对患者术前术后的疼痛情况，采用药物止痛与物理止痛相结合的方法，及时评估疼痛缓解效果，调整护理措施，有效减轻了患者的疼痛。例如术前给予塞来昔布胶囊口服联合腰部热敷，术后给予氟比洛芬酯静脉输注联合腰部冷敷，使患者疼痛评分均控制在目标范围内。2.康复训练循序渐进：根据患者术后恢复情况，制定了循序渐进的康复训练计划，从术后第1天的直腿抬高训练到术后第3天的腰背肌功能锻炼和行走训练，逐步增加训练强度和难度，既防止了神经根粘连和肌肉萎缩，又避免了过度训练导致的腰部损伤。3.心理护理及时有效：患者入院时存在明显的焦虑情绪，护理人员通过建立良好的护患关系、疾病知识宣教、手术相关信息告知及放松训练等措施，及时缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.健康教育形式单一：在健康教育过程中，主要采用口头讲解和发放手册的方式，缺乏直观的视频、图片等教学资料，患者对部分康复训练动作的理解和掌握不够透彻，如五点支撑法的动作要领，患者初期容易出现错误。2.术后并发症预防措施的细化程度不够：虽然采取了预防下肢深静脉血栓和切口感染的护理措施，但在细节方面还可以进一步细化。例如