药物性骨髓抑制的护理个案

药物性骨髓抑制的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女性，58岁，因“确诊右乳腺癌术后2年，化疗后乏力、发热3天”于2025年3月10日入院。患者2年前因“右乳腺浸润性导管癌（T2N1M0，ⅡB期）”行右乳腺癌改良根治术，术后病理提示：ER（+，约80%），PR（+，约70%），HER-2（-）。术后规律行AC方案（多柔比星60mg/m²+环磷酰胺600mg/m²）辅助化疗4周期，后续行他莫昔芬内分泌治疗。本次为第5周期化疗（方案调整为多西他赛75mg/m²）后第7天，出现明显乏力、食欲下降，近3天体温波动于37.8-38.5℃，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，为进一步诊治收入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认药物过敏史，无输血史。个人史：无吸烟、饮酒史，已婚，育有1子，家庭关系和睦。家族史：无恶性肿瘤及遗传性疾病史。（二）主诉与现病史主诉：乳腺癌术后2年，化疗后乏力、发热3天。现病史：患者2年前行右乳腺癌改良根治术，术后完成4周期AC方案化疗，期间出现Ⅰ度骨髓抑制，经对症处理后缓解。本次入院前10天（3月1日）行第5周期多西他赛化疗，化疗前血常规：白细胞计数（WBC）6.2×10⁹/L，中性粒细胞绝对值（NEUT）4.1×10⁹/L，血红蛋白（Hb）125g/L，血小板计数（PLT）210×10⁹/L。化疗后第3天开始出现乏力，活动后加重，休息后可稍缓解，未予特殊处理。第5天乏力症状明显加重，伴食欲下降，进食量较平时减少约1/2。第7天（3月8日）出现发热，自测体温37.8℃，自行物理降温后效果不佳，体温波动于37.8-38.5℃，遂于3月10日来院就诊，门诊查血常规：WBC1.8×10⁹/L，NEUT0.9×10⁹/L，Hb110g/L，PLT150×10⁹/L，以“药物性骨髓抑制”收入我科。入院时患者神志清楚，精神萎靡，乏力明显，体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/75mmHg。（三）身体评估1.一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，体型匀称，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。2.头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发（化疗后未出现明显脱发）。眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。3.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。4.胸部：胸廓对称，右乳腺癌术后缺如，手术瘢痕愈合良好，无红肿、渗液。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。6.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无水肿，关节无红肿，活动正常，双下肢无静脉曲张。7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-03-10门诊）：白细胞计数（WBC）1.8×10⁹/L，中性粒细胞绝对值（NEUT）0.9×10⁹/L，淋巴细胞计数（LYMPH）0.6×10⁹/L，单核细胞计数（MONO）0.2×10⁹/L，嗜酸性粒细胞计数（EO）0.1×10⁹/L，嗜碱性粒细胞计数（BASO）0.0×10⁹/L，血红蛋白（Hb）110g/L，红细胞压积（HCT）33.5%，血小板计数（PLT）150×10⁹/L，红细胞平均体积（MCV）85fl，平均血红蛋白量（MCH）28pg，平均血红蛋白浓度（MCHC）320g/L，红细胞分布宽度（RDW）12.5%，血小板分布宽度（PDW）13.0fL，平均血小板体积（MPV）10.5fL。2.血常规（2025-03-11入院后）：WBC1.2×10⁹/L，NEUT0.5×10⁹/L，Hb105g/L，PLT130×10⁹/L。3.血生化（2025-03-10门诊）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，总胆红素（TBIL）15μmol/L，直接胆红素（DBIL）5μmol/L，间接胆红素（IBIL）10μmol/L，白蛋白（ALB）38g/L，球蛋白（GLB）25g/L，白球比（A/G）1.5，尿素氮（BUN）5.0mmol/L，肌酐（Cr）75μmol/L，尿酸（UA）320μmol/L，血糖（GLU）5.5mmol/L，电解质（K⁺、Na⁺、Cl⁻、Ca²⁺）均正常。4.降钙素原（PCT）（2025-03-10门诊）：0.3ng/mL（正常参考值＜0.5ng/mL）。5.C反应蛋白（CRP）（2025-03-10门诊）：25mg/L（正常参考值＜10mg/L）。6.血培养+药敏（2025-03-11入院后）：待回报。7.骨髓穿刺报告（2025-03-12）：骨髓增生活跃，粒系增生减低，中晚幼粒细胞比例减低，成熟粒细胞可见中毒颗粒；红系增生活跃，以中晚幼红细胞为主；巨核系增生活跃，血小板散在可见。提示骨髓抑制改变，符合药物性骨髓抑制骨髓象。8.胸部CT（2025-03-10门诊）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常。9.尿常规（2025-03-10门诊）：未见异常。10.粪便常规+潜血（2025-03-10门诊）：未见异常。（五）诊断1.主要诊断：药物性骨髓抑制（多西他赛所致，Ⅱ度中性粒细胞减少）。2.其他诊断：右乳腺浸润性导管癌术后（T2N1M0，ⅡB期），内分泌治疗中。二、护理计划与目标（一）总目标患者住院期间，通过实施全面、系统的护理干预，有效控制体温，预防和减少感染及出血并发症的发生；改善患者乏力症状，提高活动耐力；缓解患者焦虑情绪，增强治疗信心；使患者及家属掌握药物性骨髓抑制的相关知识和自我护理技能，顺利度过骨髓抑制期，促进患者康复出院。（二）具体护理目标1.体温管理：患者体温在3天内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定，无发热反复。2.感染预防：住院期间患者无新增感染征象，如肺部感染、口腔感染、皮肤感染等，血常规中白细胞及中性粒细胞计数逐渐恢复正常。3.出血预防：患者住院期间无出血表现，如皮肤黏膜出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、消化道出血等，血小板计数维持在安全范围。4.活动耐力：患者乏力症状逐渐减轻，住院1周内可自行完成日常生活活动，如洗漱、进食、如厕等，活动后无明显心悸、气促。5.心理状态：患者焦虑情绪得到缓解，汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分较入院时降低≥5分，能积极配合治疗和护理。6.知识掌握：患者及家属能正确说出药物性骨髓抑制的常见症状、预防措施及自我护理方法，掌握发热、出血时的应急处理流程。（三）护理问题与护理措施对应计划1.体温过高：与药物性骨髓抑制导致机体免疫力下降，可能存在潜在感染有关。护理措施：密切监测体温变化，每4小时测量1次并记录；给予物理降温或遵医嘱药物降温；加强基础护理，保持皮肤清洁干燥；遵医嘱使用抗生素及升白细胞药物；保证患者充足的水分摄入。2.有感染的风险：与中性粒细胞减少，机体免疫功能低下有关。护理措施：实施保护性隔离措施，如限制探视人员、保持病室环境清洁消毒；加强口腔、皮肤、呼吸道、消化道等部位的护理；密切观察感染征象，及时发现异常并报告医生；遵医嘱合理使用抗感染药物。3.有出血的风险：与血小板可能进一步减少有关。护理措施：密切监测血小板计数变化；观察患者有无出血征象；指导患者避免剧烈活动、避免碰撞、避免使用硬毛牙刷等；遵医嘱使用升血小板药物，必要时输注血小板。4.活动无耐力：与贫血、白细胞减少导致机体缺氧、乏力有关。护理措施：评估患者活动耐力，制定个性化的活动计划；指导患者合理休息与活动，避免过度劳累；加强营养支持，给予高蛋白、高热量、富含维生素的饮食；遵医嘱纠正贫血。5.焦虑：与担心疾病预后、害怕感染出血等并发症有关。护理措施：与患者建立良好的护患关系，加强沟通交流；向患者及家属讲解疾病相关知识及治疗护理方案；鼓励患者表达内心感受，给予心理疏导；争取家属及社会支持，增强患者治疗信心。6.知识缺乏：与患者及家属对药物性骨髓抑制的疾病知识、护理方法及自我管理技能不了解有关。护理措施：采用多种方式进行健康宣教，如口头讲解、发放宣传手册、示范操作等；针对患者及家属的疑问进行耐心解答；定期评估患者及家属知识掌握情况，及时调整宣教内容。三、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预患者入院时体温38.2℃，精神萎靡，首先给予物理降温，采用温水擦浴，擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，擦浴时间约20分钟，擦浴后30分钟测量体温降至37.8℃。同时遵医嘱给予生理盐水500mL静脉滴注，保证水分摄入。每4小时测量体温1次，详细记录体温变化趋势。3月11日晨患者体温升至38.5℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10mL口服，服药后1小时体温降至37.5℃，2小时后降至37.1℃。当日复查血常规提示WBC1.2×10⁹/L，NEUT0.5×10⁹/L，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射，每日1次，刺激骨髓造血，提升白细胞计数。同时，为明确发热原因，于3月11日采集血培养标本2套（需氧+厌氧）送实验室检查。3月12日患者体温维持在36.8-37.0℃之间，未再出现发热。期间，加强患者皮肤护理，每日协助患者温水擦浴2次，更换干净衣物，保持皮肤清洁干燥，避免受凉。指导患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500mL，以促进代谢产物及毒素排出。3月13日血培养结果回报为阴性，排除细菌感染，继续监测体温至出院，患者体温均维持在正常范围。（二）有感染风险的护理干预1.保护性隔离措施：将患者安置在单人病房，病房每日开窗通风2次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭病房地面、床头柜、床栏等物体表面2次，消毒空气1次（紫外线照射30分钟，照射时注意保护患者眼睛及皮肤）。限制探视人员，探视者需佩戴口罩、帽子，洗手后方可进入病房，每次探视时间不超过30分钟，避免交叉感染。2.口腔护理：患者白细胞减少，口腔黏膜易受损发生感染，每日给予口腔护理2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿、牙龈等部位，动作轻柔，避免损伤口腔黏膜。指导患者饭后用温开水或漱口液漱口，保持口腔清洁。观察口腔黏膜情况，有无溃疡、白斑等异常，发现问题及时处理。住院期间患者口腔黏膜完整，无口腔感染发生。3.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日协助患者更换床单、被套，穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物。指导患者避免搔抓皮肤，防止皮肤破损。观察全身皮肤情况，尤其是手术瘢痕处、皮肤褶皱处，有无红肿、破损、渗液等感染征象。4.呼吸道护理：指导患者深呼吸、有效咳嗽，每日协助患者翻身、拍背2-3次，促进痰液排出，预防肺部感染。观察患者呼吸、咳嗽、咳痰情况，有无咳嗽加重、咳痰颜色改变等。患者住院期间无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清，未发生肺部感染。5.消化道护理：给予患者清淡、易消化、富含营养的饮食，避免食用生冷、不洁、辛辣刺激性食物，防止消化道感染。指导患者注意饮食卫生，饭前便后洗手。观察患者有无腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状，患者住院期间消化道功能正常，无消化道感染发生。6.用药护理：遵医嘱按时给予G-CSF皮下注射，注射部位选择腹部、大腿外侧等脂肪丰富处，轮换注射部位，避免同一部位反复注射导致皮下硬结。注射后观察患者有无发热、骨痛等不良反应，患者注射后出现轻微骨痛，告知患者为药物常见不良反应，可适当休息，多饮水，症状于次日缓解。（三）有出血风险的护理干预1.病情监测：密切监测患者血小板计数变化，入院后每日复查血常规，观察血小板计数趋势。3月10日PLT150×10⁹/L，3月11日PLT130×10⁹/L，3月12日PLT120×10⁹/L，3月13日PLT140×10⁹/L，3月14日PLT160×10⁹/L，血小板计数虽有轻度下降，但始终维持在安全范围（＞100×10⁹/L）。同时，密切观察患者有无出血征象，如皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈有无出血，有无鼻出血、呕血、黑便、血尿等。每日检查患者全身皮肤，尤其是四肢、躯干，未发现出血点及瘀斑；指导患者晨起、饭后用软毛牙刷刷牙，避免牙龈损伤，住院期间无牙龈出血；观察患者鼻腔黏膜，无鼻出血；观察患者粪便颜色为黄色成形，无黑便；尿液颜色为淡黄色，无血尿。2.预防措施：指导患者避免剧烈活动，卧床休息时可适当翻身、活动四肢，但动作要轻柔，避免碰撞、摔倒。避免使用尖锐物品，如牙签、指甲刀等，防止皮肤划伤。告知患者避免用力咳嗽、打喷嚏、便秘时用力排便，以防腹压增加导致出血。饮食上避免食用过硬、带刺的食物，如坚果、鱼刺等，防止消化道黏膜损伤。3.用药护理：因患者血小板计数未低于安全范围，暂未使用升血小板药物，密切观察血小板变化，若出现血小板计数明显下降，及时遵医嘱给予相应治疗。（四）活动无耐力的护理干预1.活动耐力评估：入院时患者乏力明显，活动耐力差，轻微活动（如坐起、站立）后即感心悸、气促。采用活动耐力评估x对患者进行评估，评分为3级（即患者不能完成日常生活活动，需他人协助）。2.休息与活动计划：根据患者活动耐力情况，制定个性化的休息与活动计划。入院初期，指导患者以卧床休息为主，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。卧床期间协助患者进行床上活动，如四肢屈伸、翻身等，每2小时1次，每次10-15分钟，防止肌肉萎缩及静脉血栓形成。随着患者病情好转，逐渐增加活动量，从坐起、床边站立、缓慢行走等简单活动开始，逐渐过渡到自行洗漱、进食、如厕等日常生活活动。活动过程中密切观察患者反应，若出现心悸、气促、头晕等不适，立即停止活动，卧床休息。3.营养支持：给予患者高蛋白、高热量、富含维生素的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、新鲜蔬菜和水果等，以补充机体所需营养，改善贫血和乏力症状。每日评估患者进食情况，根据患者口味调整饮食种类，保证营养均衡。患者入院初期食欲下降，进食量少，遵医嘱给予复方氨基酸注射液250mL静脉滴注，每日1次，补充营养。随着病情好转，患者食欲逐渐改善，进食量增加，于3月13日停止静脉营养支持。4.病情观察：观察患者乏力症状的改善情况，每日询问患者活动后的感受，评估活动耐力的变化。3月13日患者活动耐力评估为2级（即患者可完成部分日常生活活动，需少量协助），3月15日评估为1级（即患者可独立完成日常生活活动，活动后无明显不适）。（五）焦虑的护理干预1.心理评估：入院时采用汉密尔顿焦虑x（HAMA）对患者进行评估，评分为18分，属于中度焦虑。患者表现为情绪紧张、烦躁不安，担心自己的病情会进一步加重，害怕出现感染、出血等严重并发症，影响后续治疗。2.沟通与疏导：与患者建立良好的护患关系，每日抽出一定时间与患者沟通交流，倾听患者的内心感受，给予情感上的支持和安慰。向患者详细讲解药物性骨髓抑制的病因、治疗方案、护理措施及预后情况，让患者了解疾病的可控性，减轻其对疾病的恐惧。用通俗易懂的语言解释各项检查结果，及时告知患者病情的好转情况，如白细胞、血小板计数的变化，体温的控制情况等，增强患者的治疗信心。3.家属支持：与患者家属进行沟通，告知家属患者的心理状态，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持和鼓励。指导家属如何与患者进行有效沟通，帮助患者缓解焦虑情绪。患者家属积极配合，每日陪伴患者，与患者聊天、散步，给予患者温暖和安慰。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练等，每日2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张情绪，放松身心。患者通过放松训练，情绪逐渐平稳，焦虑症状得到缓解。3月15日再次评估HAMA评分，评分为10分，属于轻度焦虑。（六）知识缺乏的护理干预1.健康宣教内容：根据患者及家属的知识水平和接受能力，制定详细的健康宣教内容，包括药物性骨髓抑制的概念、常见病因（如化疗药物）、临床表现（乏力、发热、出血等）、预防措施（如注意个人卫生、避免感染、避免出血等）、治疗方法（如升白细胞药物、抗感染药物的使用）、自我护理技能（如口腔护理、皮肤护理、饮食护理等）及应急处理流程（如出现发热、出血时如何应对）。2.宣教方式：采用多种宣教方式相结合，包括口头讲解、发放图文并茂的宣传手册、示范操作（如口腔护理方法、正确的洗手方法等）。在患者病情稳定后，组织患者及家属进行集中宣教，每周1次，每次30-40分钟，针对患者及家属提出的疑问进行耐心解答。3.个体化指导：根据患者的具体情况进行个体化指导，如指导患者如何根据自身活动耐力安排休息与活动，如何选择合适的饮食等。对于患者家属，重点指导其如何协助患者进行自我护理，如何观察患者病情变化，及时发现异常情况并报告医护人员。4.效果评估：定期对患者及家属知识掌握情况进行评估，采用提问、模拟操作等方式，了解其对健康宣教内容的掌握程度。3月16日进行评估，患者及家属能正确说出药物性骨髓抑制的常见症状、预防措施及自我护理方法，掌握了发热、出血时的应急处理流程，知识掌握情况良好。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院期间，通过实施上述护理干预措施，取得了较好的护理成效。患者体温在入院后3天内降至正常范围，并维持稳定，未再出现发热；血常规指标逐渐恢复，3月16日复查血常规：WBC5.8×10⁹/L，NEUT4.0×10⁹/L，Hb115g/L，PLT180×10⁹/L，各项指标均恢复正常；住院期间无感染、出血等并发症发生；乏力症状明显改善，活动耐力逐渐提高，出院时可独立完成日常生活活动；焦虑情绪得到缓解，HAMA评分从入院时的18分降至10分；患者及家属掌握了药物性骨髓抑制的相关知识和自我护理技能。患者于2025年3月17日康复出院，住院共计7天。（二）护理过程中存在的问题1.护理细节不够完善：在患者入院初期，由于患者乏力明显，协助患者进行床上活动时，对患者的舒适度关注不够，如未及时调整患者的体位，导致患者出现短暂的不适。在口腔护理过程中，虽然每日进行2次口腔护理，但对于口腔黏膜的观察不够细致，未及时发现患者口腔内一处轻微的黏膜充血，后经加强观察和护理，充血情况逐渐好转。2.健康教育的针对性有待加强：在进行健康宣教时，虽然采用了多种方式，但对于患者的个体差异考虑不够，如患者文化程度较低，对一些专业术语理解困难，宣教内容的通俗性有待进一步提高。此外，健康教育的时机选择不够恰当，在患者发热、乏力等症状明显时进行宣教，患者注意力