【307】前列腺癌的诊治

HuskMedical前列腺癌BlueMedicalGeneralTemplate外科学prostatecancer汇报人：医学生文献学习概述01前列腺癌（prostatecancer）​发病人群：老年男性常见恶性肿瘤​地区与种族差异：​全球：欧美国家发病率最高，居男性实体恶性肿瘤首位；亚洲发病率远低于欧美​我国：近年来发病率显著上升，已位居泌尿、男生殖系统恶性肿瘤第一位​发病率上升相关因素：人均寿命延长、饮食结构改变、诊断技术提高病因02多因素参与，未完全阐明种族因素：中国与欧美人群在前列腺癌发病风险相关的高频基因突变、单核苷酸多态性（SNP）存在明显人种差异​遗传因素：​单个一级亲属患前列腺癌，本人患病风险增加1倍以上​阳性家族史患者确诊年龄提前6～7年​环境与饮食因素：过多摄入红肉和乳制品可能为危险因素​激素因素：双氢睾酮等雄激素在前列腺癌发生过程中起重要作用病理03（一）病理类型​主要类型95%以上为腺泡腺癌，起源于腺上皮细胞​少见类型导管内癌、导管腺癌、鳞癌、神经内分泌肿瘤等​（二）好发部位与病理特点​好发部位：前列腺外周带，常为多病灶起源​核心病理表现：癌腺泡结构紊乱、核间变（病理诊断重要标准）、浸润生长​癌前病变：高级别前列腺上皮内瘤（HGPIN）​（三）组织学分级（Gleason分级系统，临床核心工具）​分级依据：腺体分化程度和肿瘤生长形态​分级方法：​区分主要分级区和次要分级区（按不同形态结构肿瘤成分占比划分）​各区Gleason分级为1～5级​Gleason评分（GS）：主要分级区与次要分级区分级之和，范围2～10分​风险分组（与预后相关）：​低危组：Gleason评分6分​中危组：Gleason评分7分​高危组：Gleason评分≥8分​关键规律：评分越高，预后越差（四）临床分期（TNM分期系统）核心作用：病情评估的有效工具，为治疗方案选择提供重要依据关键分期界定：器官局限性前列腺癌：原发肿瘤分期≤T2，不伴淋巴结或远处转移局部进展期前列腺癌：原发肿瘤分期≥T3，或伴区域淋巴结转移但无远处转移前列腺癌TNM分期（AJCC，2017年）分期标准T（原发肿瘤）TX原发肿瘤不能评价T0无原发肿瘤证据T1不能被扪及和影像学难以发现的临床隐匿肿瘤T1a偶发肿瘤，体积小于或等于所切除组织体积的5%T1b偶发肿瘤，体积大于所切除组织体积的5%T1c不可扪及，仅穿刺活检发现的肿瘤（如由于PSA升高）T2肿瘤可触及，仅局限于前列腺内T2a肿瘤限于单叶的1/2（≤1/2）T2b肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶T2c肿瘤侵犯两叶T3肿瘤突破前列腺包膜^*T3a肿瘤侵犯包膜外（单侧或双侧）T3b肿瘤侵犯精囊T4肿瘤固定或侵犯除精囊外的其他邻近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁前列腺癌TNM分期（AJCC，2017年）注：*侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定为T2，非T3。**当转移多于一处时，为最晚的分期。分期标准N（区域淋巴结）NX区域淋巴结不能评价N0无区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移M（远处转移）**M0无远处转移M1远处转移M1a有区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b骨转移M1c其他器官组织转移，伴或不伴骨转移临床表现0401老年男性为主要发病人群好发人群02多数无明显临床症状，常为体检发现，或非前列腺癌手术（如良性前列腺增生手术）后病理检查偶然发现早期表现03下尿路梗阻症状：尿频、尿急、排尿困难，严重时出现尿潴留或尿失禁血尿：肿瘤侵犯尿道或膀胱颈时出现肉眼血尿中晚期局部症状4.转移相关表现转移途径：血行转移、淋巴转移、直接侵犯邻近器官（精囊、膀胱等）常见转移部位：淋巴结、骨骼（最常见），其次为肺、肝、脑、肾上腺等转移症状：骨转移：骨痛、脊髓压迫症状、病理性骨折晚期全身症状：贫血、衰弱、下肢水肿、排便困难特殊情况：少数患者以转移症状为主诉就诊，局部症状不明显，易误诊诊断05（一）诊断模式核心流程：症状+体格检查+实验室检查+影像学检查筛选可疑患者→前列腺穿刺病理活检确诊（二）具体检查方法1.体格检查：关键检查：直肠指诊（DRE）阳性表现：可触及前列腺癌结节，质地较正常腺体坚硬局限性：早期肿瘤或原发于移行带的肿瘤，直肠指诊可能无异常发现（二）具体检查方法2.实验室检查：核心指标：前列腺特异性抗原（PSA），重要血清标志物正常参考值：0～4ng/ml临床意义：前列腺癌患者PSA多升高，且与肿瘤负荷成正比（二）具体检查方法影像学检查：经直肠超声检查：以往常用，早期患者多无异常发现，诊断价值有限多参数MRI（推荐首选）：优势：灵敏度、特异度高，可评估肿瘤局部侵犯程度及盆腔淋巴结转移典型表现：T2加权像低信号、DWI弥散受限（高信号）、ADC图像低信号、增强扫描不均匀强化结节缺点：费用高、耗时较长转移灶检查：骨转移：全身放射性核素扫描或CT/MRI（多为成骨性转移）全身转移：PSMAPET-CT（准确性更高，可检测原发灶、淋巴结及多器官转移，价格昂贵）并发症评估：IVU或CTU可发现晚期肿瘤浸润膀胱、压迫输尿管导致的肾积水（二）具体检查方法4.病理确诊：核心方法：前列腺穿刺活检（经直肠超声引导下进行）地位：前列腺癌病理确诊的主要依据治疗06（一）器官局限性前列腺癌根治性前列腺切除术，完整切除前列腺和精囊，根据危险分层及淋巴结转移情况决定是否行淋巴结清扫术；手术方式包括传统开放、腹腔镜、机器人辅助腹腔镜根治性手术可达到近似治愈效果，5～10年无瘤存活率与根治性手术相似根治性放疗适用于低危、高龄且肿瘤生长缓慢的患者，待病情进展再进一步治疗主动监测（AS）（二）局部进展期前列腺癌治疗策略：手术切除或放疗基础上的多学科综合性治疗（三）转移性前列腺癌/不适合手术的局部进展期前列腺癌核心方案：以内分泌治疗为基础的姑息性治疗，延长生存期、改善生活质量（四）具体治疗手段手术治疗：根治性前列腺切除术（器官局限性及部分局部进展期适用）放射治疗：根治性放疗：器官局限性肿瘤首选术后辅助放疗：用于术后复发、转移高风险患者，消除瘤床或淋巴结残余病灶姑息性放疗：前列腺癌骨转移病灶治疗，缓解疼痛（四）具体治疗手段3.内分泌治疗：去势治疗：手术去势：双侧睾丸切除术药物去势：LHRH激动剂（戈舍瑞林、亮丙瑞林等）、LHRH拮抗剂（地加瑞克等）抗雄激素治疗：传统药物：比卡鲁胺、氟他胺（阻断雄激素与受体结合）新型药物：阿帕他胺、瑞维鲁胺（新型抗雄激素）、阿比特龙（抑制雄激素合成），与去势治疗联合可提高疗效去势抵抗性前列腺癌（CRPC）：去势治疗后PSA升高或临床进展，发生时间数月至数年不等（四）具体治疗手段4.化学治疗转移性或去势抵抗性前列腺癌的重要手段，常用药物多西他赛5.其他治疗冷冻治疗、高强度聚焦超声等新兴物理能量治疗，远期效果及适用人群尚无定论（五）预后总体特点：预后异质性大，部分患者进展风险极低（“无临床意义”前列腺癌）关键生存率数据：局限性中低危患者：根治术后23年肿瘤特异性生存率达80.4%局限性高危患者：根治术后7年肿瘤特异性生存率达93%转移性患者（我国）：5年总体生存率40%～52%早期特点：老年男性多见，早期多无症状，易漏诊关键标志物：PSA（正常0～4ng/ml），升高提示患病可能诊断金标准：前列腺穿刺活检病理检查转移特点：最常见