胆囊炎急性发作护理流程

胆囊炎急性发作护理流程演讲人：日期:目

录CATALOGUE02急性发作期紧急处理01症状识别与初步评估03诊断支持性检查配合04治疗方案执行要点05围手术期护理06恢复期健康指导症状识别与初步评估01典型疼痛特征（右上腹绞痛）疼痛多位于右上腹或剑突下，可放射至右肩背部，常因进食油腻食物诱发，持续数小时不缓解。持续性绞痛或钝痛部分患者平卧时疼痛加剧，坐位或前倾体位可减轻，需记录疼痛与体位变化的关联性。体位相关性疼痛触诊右上腹时患者因疼痛突然屏息，是胆囊炎的典型体征，需结合影像学检查进一步确认。Murphy征阳性010302使用视觉模拟评分（VAS）量化疼痛程度，中度以上（≥4分）需优先处理，并警惕胆囊穿孔风险。疼痛强度分级04发热与寒战恶心与呕吐体温升高（通常38-39℃）提示感染可能，若超过39.5℃需警惕化脓性胆囊炎或败血症，需每2小时监测体温并记录趋势。呕吐物多为胃内容物，频繁呕吐可能导致脱水或电解质紊乱，需观察呕吐频率、量及性状，必要时禁食并补液。伴随症状监测（发热、呕吐）黄疸与尿色加深若出现皮肤巩膜黄染或茶色尿，提示胆总管梗阻可能，需紧急评估胆红素水平及胆道影像。腹胀与肠鸣音减弱伴随肠麻痹时需警惕胆囊周围脓肿或腹膜炎，需听诊肠鸣音并监测腹部膨隆程度。生命体征快速评估血压与心率低血压伴心率增快（>100次/分）可能提示感染性休克，需立即建立静脉通路并启动液体复苏。呼吸频率与氧饱和度呼吸急促（>20次/分）或SpO2<92%需评估是否存在脓毒症相关急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。意识状态改变烦躁、嗜睡或谵妄可能为全身炎症反应综合征（SIRS）表现，需紧急进行GCS评分并通知医生。尿量监测每小时尿量<30ml提示肾功能受损或血容量不足，需记录出入量并调整补液速度。急性发作期紧急处理02绝对卧床与舒适体位严格制动要求动态评估指标体位优化方案患者需保持绝对卧床状态，避免因体位变动诱发胆囊区疼痛加剧或胆道痉挛，护理人员需协助完成翻身及基础生活护理。采取右侧卧位或半卧位以减轻腹部张力，必要时在右上腹垫软枕缓解压迫，同时保持膝关节微屈降低腹肌牵拉痛。持续监测患者体位耐受性，观察有无面色苍白、冷汗等体位性低血压表现，及时调整床头高度及支撑点分布。即刻禁食禁水管理消化系统保护机制通过完全禁食减少胃酸分泌及胆囊收缩素释放，阻断食物刺激导致的胆汁分泌需求，降低胆道压力。口腔黏膜护理措施每2小时使用生理盐水棉球擦拭口腔，含服薄荷味冰片缓解口渴感，预防因禁食引发的口腔干燥或溃疡。静脉营养支持策略建立双通道补液体系，一组用于维持水电解质平衡，另一组输注肠外营养液（如氨基酸、脂肪乳剂），确保每日热量不低于25kcal/kg。胃肠减压适应证判断梗阻征象识别标准出现持续性呕吐、腹胀进行性加重或影像学提示胆道扩张时，需立即插入鼻胃管实施低压持续吸引，引流量超过500ml/日视为有效减压。导管维护要点每日测量胃液pH值并记录引流量性状，若引流出胆汁样液体提示可能存在胆肠瘘，需立即上报医疗团队。并发症预防方案减压期间每4小时用10ml空气冲管防止堵管，耳廓及鼻翼处贴水胶体敷料预防压力性损伤，同时监测电解质防止低钾性碱中毒。诊断支持性检查配合03血常规与生化标本采集采血前需规范消毒穿刺部位，避免污染导致检验结果误差或感染风险，尤其注意肝功能、胆红素等指标的准确性受溶血影响较大。严格无菌操作流程需确保患者禁食8小时以上，避免血脂、血糖等生化指标因饮食干扰出现假性升高，同时向患者解释空腹必要性以提高配合度。空腹状态确认根据检测项目选用EDTA、肝素或促凝管，采血后立即轻柔颠倒混匀5-8次，防止标本凝固或细胞代谢影响结果。抗凝管选择与处理010203胃肠道准备要求指导患者练习屏气动作以提高图像清晰度，尤其CT扫描需在吸气末屏气，避免呼吸运动伪影影响胆管显影。体位训练与呼吸配合金属物品清除检查前去除患者体表金属饰品、带金属纽扣衣物，避免产生CT射线伪影或超声声场畸变，确保胆囊及胆管结构显示完整。超声检查前需禁食6小时以减少肠道气体干扰，CT增强扫描前需确认肾功能并签署造影剂知情同意书，必要时予水化治疗降低肾损伤风险。影像检查前准备（超声/CT）疼痛评分动态记录体位与疼痛关联分析标准化评估工具应用记录使用解痉药（山莨菪碱）、非甾体抗炎药后30分钟、1小时的疼痛缓解程度，及时反馈医生调整用药方案。采用数字评分法(NRS)或视觉模拟量表(VAS)每2小时评估一次，记录疼痛部位、性质（绞痛/胀痛）、放射范围及伴随呕吐/发热等症状。标注疼痛加重体位（如右侧卧位诱发胆囊受压痛），为鉴别结石嵌顿或化脓性胆囊炎提供临床依据。123镇痛干预效果追踪治疗方案执行要点04解痉镇痛药物管理（哌替啶）严格剂量控制哌替啶需根据患者体重、疼痛程度及肝肾功能调整剂量，避免过量导致呼吸抑制或成瘾性风险，同时监测血压和心率变化。给药途径与时机不良反应观察优先选择肌内注射，确保药物缓慢吸收；避免与单胺氧化酶抑制剂联用，防止发生严重不良反应如高血压危象。密切监测患者是否出现恶心、呕吐、头晕或嗜睡等症状，及时评估镇痛效果并记录，必要时调整用药方案。病原学覆盖范围部分抗生素如哌拉西林他唑巴坦需根据肌酐清除率调整剂量，定期检测血尿素氮和肌酐水平，预防肾毒性累积。肾功能监测过敏反应预防详细询问患者药物过敏史，首次给药时床边备齐肾上腺素等急救药品，观察是否出现皮疹、喉头水肿等速发过敏反应。首选广谱抗生素如头孢三代联合甲硝唑，覆盖常见革兰阴性菌及厌氧菌，需根据血培养或胆汁培养结果及时调整药物种类。抗生素用药监护要点静脉补液速度控制晶体液选择与速率以平衡盐溶液为主，初始速度建议每小时10-15ml/kg，老年或心功能不全患者需降至5-8ml/kg，避免循环负荷过重。电解质平衡维护通过尿量（目标>0.5ml/kg/h）、中心静脉压或超声动态监测容量状态，调整补液计划以维持有效循环血量。每4-6小时监测血钾、钠、氯水平，尤其注意低钾血症的纠正，必要时在补液中加入氯化钾并控制输注浓度。容量反应性评估围手术期护理05急诊手术术前准备快速评估与生命体征监测01立即建立静脉通路，持续监测心率、血压、血氧饱和度等指标，评估患者疼痛程度及意识状态，确保基础生命体征稳定。术前实验室检查与影像学确认02紧急完成血常规、肝功能、凝血功能等实验室检查，结合腹部超声或CT明确胆囊炎严重程度及是否存在胆管结石等并发症。禁食与胃肠减压03严格禁食禁水，必要时留置胃管进行胃肠减压，减少胃肠道压力及术中误吸风险。抗生素与镇痛管理04根据指南经验性使用广谱抗生素覆盖常见致病菌，同时给予非甾体类或阿片类药物控制剧烈腹痛。腹腔镜术后监护重点术后持续吸氧，监测呼吸频率及血氧变化，鼓励患者早期进行深呼吸训练，预防肺不张及二氧化碳蓄积相关并发症。呼吸功能维护与低氧血症预防术后6小时协助患者床上翻身，逐步过渡至床边活动，必要时使用弹力袜或低分子肝素预防下肢深静脉血栓。早期活动与血栓预防每日检查Trocar穿刺点有无渗血、红肿或渗液，严格无菌换药，警惕切口感染或皮下气肿扩散。切口观察与感染防控010302从清流质逐步过渡至低脂饮食，观察腹腔引流管胆汁性状及引流量，异常时及时上报处理。饮食过渡与胆汁引流管理04并发症早期预警指标胆漏与胆汁性腹膜炎征象出现持续性腹痛伴肌紧张、发热或引流液呈胆汁样且量骤增，提示可能存在胆道损伤或吻合口漏。01出血倾向与休克表现心率持续增快、血红蛋白进行性下降或腹腔引流管引流出鲜红色血液，需警惕术后活动性出血。02胆管损伤相关黄疸术后皮肤巩膜黄染、尿色加深伴陶土样便，可能提示胆管狭窄或术中误扎胆总管。03全身炎症反应综合征（SIRS）体温异常波动、白细胞计数显著升高或乳酸堆积，提示感染未控制或脓毒症进展风险。04恢复期健康指导06术后初期以米汤、藕粉、无脂牛奶等低脂流质为主，避免刺激胆汁分泌，减轻胆囊负担。每次摄入量控制在100-150ml，每日分6-8次喂养。渐进式饮食恢复方案流质饮食阶段逐步引入稀粥、烂面条、蒸蛋羹等易消化食物，补充优质蛋白质如鱼肉泥或豆腐，严格限制油脂摄入（每日低于15g），避免油炸或高胆固醇食物。半流质过渡阶段可尝试软米饭、煮熟的蔬菜泥及低脂肉类（如鸡胸肉），采用蒸、煮、炖等烹饪方式，监测患者对食物的耐受性，出现腹胀或疼痛需退回上一阶段。软食适应阶段引流管居家维护要点无菌操作规范异常情况处理固定与活动管理每日用碘伏消毒引流管周围皮肤，更换敷料时需戴无菌手套，避免逆行感染。观察引流液颜色（正常为淡黄色）、性状及量（异常需记录并就医）。使用医用胶带或腹带固定引流管，防止牵拉脱落。患者活动时需将引流袋低于胆囊水平，避免引流液反流，夜间睡眠时可悬挂于床旁挂钩。若引流管堵塞（表现为液体骤减），可尝试生理盐水轻柔冲洗；若出现剧烈腹痛、发热或引流液浑浊带血，需立即联系主治医师。饮食结构调整长期遵循低脂、高纤维原则，增加全谷物、绿叶蔬菜摄入，限制动物