内分泌科：糖尿病足防治指南

内分泌科：糖尿病足防治指南演讲人：日期:目录CATALOGUE02风险因素评估03诊断方法与标准04预防策略实施05治疗干预方案06综合管理与随访01概述与背景01概述与背景PART糖尿病足定义及分类糖尿病足是糖尿病患者因周围神经病变、血管病变及感染等因素导致的足部溃疡、坏疽或深层组织破坏的慢性并发症，严重者可致截肢。定义主要表现为无痛性溃疡，常见于足底压力负荷过大的区域，如跖骨头下方，与感觉神经受损导致痛觉减退相关。兼具神经性和缺血性特征，病情复杂，治疗难度大，需多学科协作管理。神经性溃疡因下肢动脉硬化闭塞引起，表现为足趾或足跟部疼痛性溃疡，常伴皮温降低、脉搏减弱等缺血体征。缺血性溃疡01020403混合型病变流行病学数据概览全球发病率低收入国家因医疗资源匮乏，糖尿病足溃疡的截肢率高达30%，而高收入国家通过早期干预可降至5%以下。地区差异经济负担预后数据糖尿病患者中约15%-25%在其一生中会发生足部溃疡，其中50%以上可能继发感染，截肢风险较非糖尿病患者高40倍。糖尿病足治疗费用占糖尿病总医疗支出的20%-30%，包括长期换药、抗生素使用、手术及康复费用。未经规范治疗的糖尿病足患者5年死亡率达50%，与恶性肿瘤相当，凸显早期防治的紧迫性。防治工作重要性降低截肢率通过规范化筛查（如10g尼龙丝试验、ABI检测）可早期发现高危患者，干预后截肢率可下降50%-85%。01改善生活质量足溃疡导致的长期卧床、行动受限严重影响患者心理和社会功能，防治可显著提升患者自主生活能力。节约医疗资源预防性护理（如足部教育、减压鞋垫）的成本仅为晚期溃疡治疗的1/10，具有显著卫生经济学效益。多学科协作价值内分泌科、血管外科、创面治疗中心等联合管理可优化诊疗路径，提高溃疡愈合率及患者生存率。02030402风险因素评估PART代谢控制相关因素血糖波动与长期高血糖持续高血糖状态会损害血管内皮功能，导致微循环障碍，增加足部溃疡风险；血糖波动过大则可能加速神经病变进展。血脂异常与胰岛素抵抗高甘油三酯、低密度脂蛋白升高会加剧动脉粥样硬化，影响下肢血液供应；胰岛素抵抗可能加重炎症反应，延缓伤口愈合。血压管理不足未控制的高血压会加速血管硬化，增加足部缺血风险，同时可能加重肾脏负担，间接影响足部营养供应。感觉神经受损导致痛觉减退，患者易忽视足部损伤；运动神经病变可引起足部肌肉萎缩，改变足弓结构，形成异常压力点。周围神经病变下肢动脉狭窄或闭塞导致组织缺血，表现为间歇性跛行、静息痛，严重时引发坏疽；血管钙化进一步限制血流量。外周动脉疾病汗腺分泌减少导致足部皮肤干燥皲裂，增加感染风险；血管舒缩异常可能引发局部水肿或温度调节失衡。自主神经功能障碍神经血管并发症因素生活方式与环境因素足部护理不当缺乏日常足部检查习惯，未及时处理胼胝、水疱等小问题；错误修剪趾甲或使用锐器可能造成人为损伤。不合适的鞋袜选择尼古丁收缩血管，加重下肢缺血；长期缺乏运动导致肌肉萎缩，降低足部抗压能力，同时影响血糖代谢。过紧鞋袜压迫足部，摩擦产生溃疡；透气性差的材质易滋生真菌，增加感染概率；赤足行走易受外伤。吸烟与久坐行为03诊断方法与标准PART临床体征检查要点重点检查足部是否存在溃疡、皲裂、水疱或色素沉着，评估皮肤温度、湿度及颜色变化，警惕缺血或感染征象。皮肤病变观察触诊足背动脉和胫后动脉搏动，结合毛细血管充盈时间（＞3秒提示缺血），必要时进行Buerger试验评估下肢血流灌注。血管状态检查通过10g尼龙丝试验、振动觉测试及踝反射检查，判断是否存在周围神经病变，早期识别感觉减退或缺失。神经功能评估010302观察红肿、脓性分泌物、恶臭等局部表现，结合全身症状（如发热、白细胞升高）判断感染程度，区分浅表与深部感染。感染迹象识别04实验室检测指标规范血糖与糖化血红蛋白（HbA1c）01空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L可辅助诊断糖尿病；HbA1c≥6.5%反映长期血糖控制水平，目标值建议＜7%。炎症标志物检测02C反应蛋白（CRP）和血沉（ESR）升高提示感染或炎症活动；白细胞计数及中性粒细胞比例异常需警惕骨髓炎或深部感染。肾功能与电解质03尿素氮、肌酐评估肾脏功能，电解质紊乱（如低钾、高钠）可能影响伤口愈合，需及时纠正。微生物培养与药敏04对溃疡分泌物或组织进行细菌、真菌培养，明确病原体种类并指导抗生素选择，避免经验性用药导致耐药。无创评估下肢动脉血流速度、阻力指数及斑块形成，定位血管狭窄或闭塞部位，适用于动态监测血流改善情况。超声多普勒高分辨率显示软组织脓肿、骨髓水肿及骨皮质破坏，对早期骨髓炎诊断敏感性达90%以上，是深部感染的金标准。MRI增强扫描01020304初步筛查骨质破坏、关节畸形或气体征（提示坏死性筋膜炎），但早期骨髓炎敏感性较低，需结合临床表现。X线平片检查三维重建下肢动脉血管，精确判断狭窄程度和侧支循环，为血运重建手术提供解剖学依据，优于传统DSA的侵入性。CT血管造影（CTA）影像学评估技术04预防策略实施PART血糖管理控制措施动态监测技术应用推广持续葡萄糖监测（CGM）系统，实时追踪血糖趋势，预警高/低血糖事件，尤其适用于反复出现无症状低血糖的患者。生活方式干预强化由营养师定制低碳水化合物饮食计划，结合有氧与抗阻运动（每周≥150分钟），并纳入行为心理学方法改善患者依从性。个体化降糖方案根据患者年龄、并发症及胰岛功能制定HbA1c目标（如老年人放宽至7.5%-8.0%），联合使用胰岛素、GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂以减少血糖波动。030201专业化清洁流程定制减压鞋垫（如全接触式石膏模型制作），结合跟骨减压袜或糖尿病专用鞋具，减少足底峰值压力（目标<200kPa）。压力缓解技术规范早期病变识别培训教育患者使用手持镜检查足底，识别胼胝、水疱等微小损伤，禁止自行处理嵌甲或鸡眼，需转诊至足病专科。每日温水（37℃以下）浸泡5-10分钟后轻柔擦干，尤其注意趾缝间水分清除，使用pH值5.5-6.5的温和洗剂避免皮肤屏障破坏。足部日常护理标准高危人群筛查流程多维度风险评估模型采用IWGDF分级标准，整合神经病变（10g尼龙丝试验）、血管状态（ABI/TBI检测）、足畸形及既往溃疡史进行分层管理。影像学联合诊断对疑似骨髓炎患者行MRI（敏感性94%）或SPECT-CT检查，合并PAD者每6个月进行下肢动脉多普勒超声评估。多学科协作机制建立内分泌科-血管外科-创面治疗中心联合门诊，对Wagner3级以上溃疡患者48小时内启动MDT会诊。05治疗干预方案PART个体化降糖方案根据患者胰岛功能、并发症及合并症情况，选择口服降糖药或胰岛素治疗，严格控制血糖水平以延缓糖尿病足进展。抗感染药物应用针对足部感染病原体（如金黄色葡萄球菌、厌氧菌等）进行药敏试验，合理选用抗生素，避免滥用导致耐药性。改善微循环药物使用前列腺素E1、贝前列素钠等血管扩张剂，促进下肢血液循环，缓解缺血症状。疼痛管理策略对神经性疼痛患者采用加巴喷丁、普瑞巴林等药物，避免使用非甾体抗炎药以防肾功能损害。药物治疗原则外科处理技术要点清创术操作规范截肢术决策流程血管重建术适应症负压引流技术应用彻底清除坏死组织及感染灶，保留健康组织，采用分层清创或超声清创技术降低手术创伤。对严重下肢缺血患者评估后行旁路移植或介入治疗（如球囊扩张、支架置入），恢复血流灌注。仅对无法控制的感染或广泛坏疽患者实施，遵循“保功能、保长度”原则，优先选择趾部或经跖骨截肢。术后采用封闭式负压吸引系统（VAC）促进创面肉芽生长，减少换药频率。根据Wagner分级选用水胶体敷料（1-2级）、含银敷料（3级感染）或藻酸盐敷料（大量渗液）。通过保湿敷料保持创面适度湿润，加速上皮细胞迁移，避免传统干性结痂护理。定制减压鞋垫或全接触石膏（TCC），减少足底溃疡部位压力，防止反复损伤。联合内分泌科、血管外科及营养科定期评估创面愈合进度，调整护理方案。伤口护理标准化分级敷料选择湿性愈合环境维持压力卸载措施多学科协作随访06综合管理与随访PART多学科协作机制针对糖尿病足患者血管病变问题，联合制定血运重建方案，包括介入治疗或旁路手术，确保下肢血流灌注。内分泌科与血管外科协作通过细菌培养和药敏试验精准识别病原体，指导抗生素选择，避免耐药性产生和感染扩散。感染科与微生物实验室配合结合血糖波动特点，制定低碳水化合物、高纤维膳食方案，优化患者代谢状态以促进伤口愈合。营养科参与代谢调控设计个性化康复计划，包括压力卸载鞋垫定制、步态调整训练，预防足部溃疡复发。康复科介入早期功能训练02040103患者教育内容框架培训患者使用便携式血糖仪，记录空腹及餐后血糖曲线，联动胰岛素注射剂量调整策略。血糖自我管理技能推荐透气性佳的棉质袜子与定制减压鞋具，演示鞋内异物检查流程，降低机械性损伤风险。鞋袜选择科学指导详细讲解足部麻木、变色、肿胀等预警信号，强调及时就医的紧迫性，建立患者自我监测意识。高危体征识别标准教授患者每日温水泡脚温度控制（37℃以下）、趾间干燥技巧及指甲修剪方法，避免微小创伤导致感染。足部日常护理规范长期监测与评估方案结构性足部检查流程每季度实