2025年出师和确有专长临床答辩参考答案

2025年出师和确有专长临床答辩参考答案请结合具体案例，阐述风寒感冒与风热感冒的鉴别要点及治疗方药。风寒感冒与风热感冒虽同属感冒范畴，但因感邪性质不同，临床表现与治疗迥异。以冬季门诊常见病例为例：患者张某，男，32岁，主诉“恶寒发热2天，无汗”。症见：体温37.8℃，恶寒重、发热轻，头项强痛，鼻塞声重，流清涕，咽痒，咳嗽痰白稀，口不渴，舌淡红、苔薄白，脉浮紧。此属风寒束表，卫阳被遏，腠理闭塞。鉴别要点在于：风寒感冒以“寒象”为主，表现为恶寒重、发热轻、无汗、清涕、痰稀白、咽痒不肿、舌淡苔白、脉浮紧；风热感冒则以“热象”突出，如发热重、恶寒轻、有汗、黄浊涕、痰黄稠、咽痛咽肿、口渴、舌红苔薄黄、脉浮数。治疗上，风寒感冒当辛温解表，宣肺散寒，主方选荆防败毒散。方中荆芥、防风辛温发散，解肌透表；羌活、独活祛风除湿，通痹止痛；川芎行血祛风；柴胡、前胡、桔梗宣肺止咳；茯苓渗湿；甘草调和诸药。本例患者鼻塞明显，加辛夷、苍耳子通鼻窍；咽痒较甚，加苏叶、生姜温肺止痒；若兼见咳嗽痰多，可合三拗汤（麻黄、杏仁、甘草）宣肺平喘。再举春季风热感冒案例：患者李某，女，25岁，主诉“发热咽痛1天”。症见：体温38.5℃，微恶风，汗出不畅，头痛，鼻塞流黄浊涕，咽喉红肿疼痛，咳嗽痰黄黏稠，口渴欲饮，舌尖红、苔薄黄，脉浮数。此属风热犯表，肺失清肃。治疗当辛凉解表，疏风清热，主方用银翘散。方中银花、连翘清热解毒，轻宣透表；薄荷、牛蒡子疏散风热，利咽消肿；荆芥穗、淡豆豉辛而微温，透邪外出；桔梗、甘草宣肺止咳；竹叶、芦根清热生津。本例患者咽痛明显，加射干、山豆根增强利咽止痛；痰黄黏稠难咯，加瓜蒌皮、浙贝母清热化痰；若兼见头胀痛，可加桑叶、菊花清利头目。试述胃痛肝胃不和证的病因病机、主症特点及针灸治疗选穴与操作。胃痛肝胃不和证多因情志不遂，肝气郁结，横逆犯胃，导致胃失和降而发病。其核心病机为“肝失疏泄，胃失通降”。主症特点为：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气频作，矢气后稍舒，善太息，舌苔薄白，脉弦。部分患者可兼见情绪抑郁或烦躁，饮食减少，泛酸等症。针灸治疗以疏肝理气、和胃止痛为法。选穴当取胃之募穴、原穴及肝之荥穴、募穴，以调肝胃之气机。主穴：中脘（胃之募穴，和胃理气）、内关（手厥阴经络穴，宽胸解郁，和胃降逆）、足三里（胃之下合穴，疏调胃腑气机）、太冲（足厥阴经荥穴，疏肝解郁）、期门（肝之募穴，调肝理气）。配穴：若泛酸明显，加梁丘（胃经郄穴，缓急止痛）；嗳气频作者，加膻中（气会，宽胸理气）。操作要点：中脘直刺1.2～1.5寸，提插捻转平补平泻；内关直刺0.8～1寸，行捻转泻法以加强理气；足三里直刺1.5～2寸，提插补法以健脾胃；太冲直刺0.5～0.8寸，重泻法（拇指向后、示指向前快速捻转）以疏肝；期门斜刺0.5～0.8寸（避免深刺伤及肝脏），平补平泻。留针20～30分钟，期间行针2～3次。每日1次，5次为1疗程。临床观察，多数患者首次治疗后胃脘胀闷感可缓解30%～50%，3疗程后症状显著改善。请举例说明小儿泄泻的辨证分型及推拿治疗的具体手法。小儿泄泻首辨寒热虚实，常证分湿热泻、风寒泻、伤食泻、脾虚泻、脾肾阳虚泻；变证可见气阴两伤、阴竭阳脱。以门诊常见的湿热泻和脾虚泻为例：案例1：患儿王某，男，3岁，腹泻3天，每日7～8次。症见：大便稀黄，臭秽如蛋花汤，夹少量黏液，肛门灼热发红，伴发热（38.2℃）、烦躁、口渴欲饮，纳差，小便短黄，舌红、苔黄腻，脉滑数。辨证为湿热泻，因湿热蕴结大肠，传化失司，清浊不分。推拿治则：清热利湿，调中止泻。手法：①清大肠（自虎口推向食指尖）100次，清利肠腑湿热；②退六腑（在前臂尺侧，自肘推向腕）200次，清热凉血；③清小肠（自小指尺侧根推向指尖）150次，清利下焦湿热；④揉天枢（脐旁2寸）100次，调理肠腑气机；⑤推下七节骨（自第四腰椎至尾骨端）100次，泄热通便。配合清脾经（自拇指桡侧根向指尖推）100次，健脾助运。每日1次，3次后大便次数减至3～4次，质转稠，5次后痊愈。案例2：患儿陈某，女，2岁半，腹泻反复2月余，每日4～5次。症见：大便稀溏，色淡不臭，食后作泻，夹未消化食物，面色萎黄，神疲乏力，纳呆，舌淡、苔薄白，脉细弱。辨证为脾虚泻，因脾胃虚弱，运化失职，水谷不化。推拿治则：健脾益气，温阳止泻。手法：①补脾经（自拇指指尖向指根推）300次，健脾胃、补气血；②补大肠（自食指尖推向虎口）200次，涩肠固脱；③推三关（在前臂桡侧，自腕推向肘）150次，温阳散寒；④摩腹（以掌顺时针轻摩）5分钟，调和脾胃；⑤捏脊（自长强至大椎提捏）5遍，调阴阳、理气血。配合揉足三里（外膝眼下3寸）100次，加强健脾。每日1次，7次后大便次数减至2～3次，质转软，14次后大便成形，纳食改善。对于月经后期的患者，如何通过四诊合参判断是肾虚型还是血虚型？各自的治法与代表方是什么？月经后期以周期延后7天以上，甚至3～5个月一行（非妊娠）为特征。肾虚型与血虚型均属虚证，但病位与病机不同，四诊合参需重点关注月经特点、全身症状及舌脉。肾虚型：多因先天禀赋不足，或房劳多产、久病伤肾，致肾精亏损，冲任不足，血海不能按时满溢。月经特点：周期延后，量少，色淡暗，质清稀（肾精不足，经血生化乏源，故色淡暗、质稀）。全身症状：腰膝酸软（肾主骨，腰为肾之府），头晕耳鸣（肾精不能上充清窍），足跟痛（肾经循行过足跟），夜尿频多（肾气虚，膀胱失约）。舌脉：舌淡，苔薄白，脉沉细（沉主病在里，细为气血不足，沉细属肾虚之象）。血虚型：多因化源不足（如饮食劳倦伤脾，气血生化乏源）或失血过多（如月经过多、产后出血），致营血亏虚，冲任不充，血海不能按时满溢。月经特点：周期延后，量少，色淡红，质清稀（血虚则经血色淡，无热故质清）。全身症状：头晕眼花（血虚不能上荣头目），心悸少寐（血不养心），面色苍白或萎黄（血虚不能荣于面），爪甲色淡（肝血不足，爪甲失养）。舌脉：舌淡，苔薄，脉细弱（细为血虚，弱为气虚，细弱属气血两虚之象）。治法与代表方：肾虚型当补肾养血调经，方用归肾丸（熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、当归、枸杞、杜仲、菟丝子）。方中熟地、山茱萸、枸杞补肾填精；山药、茯苓健脾益气以资化源；当归养血和血；杜仲、菟丝子温肾助阳，阳生阴长。血虚型当补血益气调经，方用大补元煎（人参、山药、熟地、杜仲、当归、山茱萸、枸杞、炙甘草）。方中人参、山药、炙甘草健脾益气，气能生血；熟地、当归、枸杞、山茱萸滋阴养血；杜仲温肾助阳，使阳生阴长，气血充盛则经行有时。试述你在临床中治疗慢性咳嗽的独特经验，包括辨证思路、用药特色及典型病例。慢性咳嗽（病程＞8周）多属内伤咳嗽，常因外感失治、脏腑功能失调所致，我在临床中注重“肺脾同治”，强调“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，尤其对痰湿、痰热型咳嗽疗效显著。辨证思路：首分虚实，虚证以肺脾两虚为主，实证多为痰浊、痰热壅肺。但慢性咳嗽常虚实夹杂，如肺虚失宣易生痰，脾虚不运则痰聚，故治疗需兼顾肺脾。用药特色：①以六君子汤为基础方（党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏），健脾燥湿化痰，从源头上减少痰浊提供；②久咳伤阴者，加沙参、麦冬、百合润肺生津，避免过燥伤阴；③夹寒象（痰白清稀、遇冷加重）者，加干姜、细辛温肺化饮；④夹热象（痰黄黏稠、咽痛）者，加黄芩、桑白皮清泄肺热；⑤咽痒明显者，加蝉蜕、僵蚕祛风止痒；⑥久咳肺气失降者，加紫菀、款冬花、五味子敛肺止咳（五味子用量3～6g，防收敛太过）。典型病例：患者刘某，女，56岁，2023年10月初诊。主诉“反复咳嗽半年，加重1周”。患者半年前因感冒后咳嗽未愈，自行服用镇咳药效果不佳。现症：咳嗽阵作，遇冷或闻异味加重，咯白痰，量多易咯，神疲乏力，纳少，大便溏薄（日2次），舌淡胖、边有齿痕、苔白腻，脉濡滑。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；胸片提示“双肺纹理增粗”；血常规、支原体抗体阴性。辨证为脾虚痰阻，肺失宣降。治法：健脾化痰，宣肺止咳。处方：党参15g、白术12g、茯苓15g、炙甘草6g、陈皮10g、法半夏10g、紫菀12g、款冬花12g、干姜5g、细辛3g、桔梗10g。7剂，每日1剂，水煎分2次服。二诊（1周后）：咳嗽减轻，痰量减少（每日咯痰约5～6口），纳食稍增，大便成形（日1次）。上方去干姜