2025年家庭医生签约服务慢性病规范化管理培训考试试题及参考答案

2025年家庭医生签约服务慢性病规范化管理培训考试试题及参考答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个最佳答案，请将正确选项字母填在括号内）1.2025版《家庭医生签约服务慢性病规范化管理指南》中，对高血压患者的血压控制目标值首次将“衰弱老年人”单独列出，其推荐目标为（）A.＜130/80mmHgB.＜140/90mmHgC.＜150/90mmHgD.收缩压130–150mmHg且舒张压＜90mmHg【答案】D2.在糖尿病足的Wagner分级中，出现“深部溃疡伴骨髓炎”应归为（）A.1级B.2级C.3级D.4级【答案】C3.家庭医生团队对签约居民进行年度慢性病风险评估时，推荐使用的CVD预测模型是（）A.ASCVD-ChinaB.Framingham-AsiaC.China-PARD.Globorisk-China【答案】C4.对于eGFR25ml·min⁻¹·1.73m⁻²的2型糖尿病患者，2025年指南首选的降糖药物为（）A.达格列净B.利拉鲁肽C.德谷胰岛素D.二甲双胍缓释片【答案】B5.慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者吸入LAMA+LABA后仍频发加重，推荐升级策略为（）A.加用口服茶碱B.加用吸入ICSC.换用双支扩+罗氟司特D.行支气管热成形术【答案】B6.家庭医师在随访血脂异常患者时，发现LDL-C1.6mmol/L但Lp(a)120nmol/L，下一步最合理的措施是（）A.加用PCSK9抑制剂B.加用二十碳五烯酸乙酯C.查冠状动脉CTA评估亚临床动脉粥样硬化D.继续生活方式干预并年度复查【答案】C7.2025年起，国家医保信息平台对“两病”门诊用药保障机制实行按人头付费，其人头系数与下列哪项指标直接挂钩（）A.基层就诊率B.血压/血糖达标率C.患者满意度D.家庭医生签约率【答案】B8.对合并高尿酸血症的高血压患者，目标尿酸值应为（）A.＜420μmol/LB.＜360μmol/LC.＜300μmol/LD.＜480μmol/L【答案】B9.下列哪项不是家庭医生开展“高血压自我管理小组”的核心模块（）A.限盐示范厨房B.运动处方可行性评估C.冥想减压训练D.颈动脉内膜剥脱术视频教学【答案】D10.对于65岁以上老年高血压患者，启动药物治疗的收缩压界值在2025年指南中调整为（）A.≥140mmHgB.≥150mmHgC.≥160mmHgD.≥130mmHg【答案】A11.2型糖尿病患者使用GLP-1RA后发生胆石症的风险增加，家庭医师应告知患者的最典型症状是（）A.夜间饥饿感B.餐后右上腹隐痛C.晨起口渴D.活动后气促【答案】B12.下列关于“慢性病连续处方”的描述，错误的是（）A.一次可开具12周药量B.需家庭医生与药师双签字C.须每6周电话随访一次D.可在省内异地直接结算【答案】C13.对COPD患者进行“肺功能康复”训练时，推荐的运动强度为（）A.50%VO₂maxB.60–80%VO₂maxC.40%VO₂maxD.90%VO₂max【答案】B14.2025年新增“高血压视网膜病变AI筛查”项目，其敏感性指标要求达到（）A.≥75%B.≥85%C.≥90%D.≥95%【答案】C15.家庭医师在随访中发现某糖尿病患者HbA₁c7.2%，但TIR（目标范围内时间）仅48%，应优先（）A.加强血糖监测频次B.调整餐前胰岛素C.优化饮食与运动D.换用更快起效胰岛素【答案】C16.下列哪项不是“慢性病医防融合”绩效考核的二级指标（）A.高危人群筛查率B.双向转诊响应时间C.家庭医生续签率D.基层手术占比【答案】D17.对合并心衰的CKD4期患者，2025年指南新推荐的SGLT2抑制剂为（）A.恩格列净B.卡格列净C.艾托格列净D.达格列净【答案】A18.家庭医师对血脂异常患者进行“健康教练技术”时，核心沟通模型是（）A.BATHEB.OARSC.PEACED.SPIRIT【答案】B19.在“慢性病风险热力图”中，颜色深度与下列哪项直接相关（）A.年龄标化死亡率B.期望寿命C.疫苗接种率D.人均GDP【答案】A20.对接受“1+1+1”签约服务的糖尿病患者，年度眼底照相筛查率要求达到（）A.≥70%B.≥80%C.≥90%D.≥95%【答案】C21.2025年起，家庭医生可通过“云药房”为慢病患者开具的药品最长处方时长为（）A.4周B.8周C.12周D.16周【答案】C22.对高血压合并OSA患者，首选的无创通气模式为（）A.CPAPB.BiPAPC.ASVD.HFNC【答案】A23.下列哪项不是“慢性病运动干预”的禁忌证（）A.急性心肌炎B.严重主动脉瓣狭窄C.空腹血糖>16.7mmol/LD.稳定型心绞痛【答案】D24.对老年共病患者实施“少即是多”处方原则时，首先应（）A.停用获益/风险比低的药物B.降低所有药物剂量C.换用缓释剂型D.增加给药频次【答案】A25.2025年指南推荐高血压患者的“家庭自测血压”频次至少为（）A.每日1次B.每日2次C.每周3天早晚各1次D.每月1次【答案】C26.对COPD患者进行“吸入装置技能评估”时，PASS评分≤几分需重新培训（）A.2分B.3分C.4分D.5分【答案】B27.家庭医师在“慢性病个案管理”中，对红色预警患者响应时间应≤（）A.15分钟B.30分钟C.1小时D.2小时【答案】B28.2025年新增的“慢病随访语音机器人”对血糖异常值的识别误差率应＜（）A.5%B.8%C.10%D.15%【答案】A29.对“慢性病高危人群”进行膳食干预时，推荐的地中海饮食评分应≥（）A.6分B.7分C.8分D.9分【答案】C30.家庭医师在“慢性病同伴教育”中，同伴领袖的培训学时要求为（）A.≥2学时B.≥4学时C.≥6学时D.≥8学时【答案】D二、共用题干单选题（每题2分，共20分。每题只有一个最佳答案）【题干】患者男，68岁，签约家庭医生服务5年，既往2型糖尿病18年、高血压20年、冠心病PCI术后6年。近期随访：BP146/88mmHg，HbA₁c7.8%，LDL-C1.9mmol/L，eGFR38ml·min⁻¹·1.73m⁻²，UACR420mg/g，自诉活动后心悸。31.根据2025年指南，该患者血压控制目标应调整为（）A.＜130/80mmHgB.＜140/90mmHgC.＜135/85mmHgD.＜120/70mmHg【答案】A32.该患者降糖方案中，下列药物需优先减量或停用的是（）A.利拉鲁肽B.达格列净C.格列美脲D.德谷胰岛素【答案】C33.针对其LDL-C水平，下一步最合理的处理是（）A.维持现状B.加用依折麦布C.加用PCSK9抑制剂D.加用二十碳五烯酸乙酯【答案】C34.该患者UACR升高，已使用ACEI，但咳嗽明显，可考虑的替代方案为（）A.ARB+SGLT2抑制剂B.直接肾素抑制剂C.醛固酮受体拮抗剂D.加用NSAID【答案】A35.该患者活动后心悸，心电图示房颤心室率110次/分，CHA₂DS₂-VASc评分3分，下一步首选（）A.阿司匹林B.华法林C.利伐沙班D.氯吡格雷【答案】C三、共用题干多选题（每题3分，共30分。每题有两个或以上正确答案，多选少选均不得分）【题干】患者女，58岁，签约家庭医生，肥胖（BMI32kg/m²），新发现2型糖尿病，脂肪肝，睡眠呼吸暂停综合征。查：FPG9.2mmol/L，HbA₁c8.5%，ALT78U/L，尿酸450μmol/L。36.对该患者初始降糖方案可考虑（）A.二甲双胍缓释片B.达格列净C.利拉鲁肽D.格列齐特E.胰岛素泵【答案】ABC37.针对脂肪肝，下列干预措施正确的是（）A.减重5–10%B.吡格列酮C.维生素ED.他汀类E.每日饮酒≤20g【答案】ABCD38.对该患者OSA的筛查手段包括（）A.STOP-Bang问卷B.家庭便携睡眠监测C.多导睡眠图D.颈围测量E.动脉血气【答案】ABCD39.该患者尿酸偏高，可选择的降尿酸药物有（）A.别嘌醇B.非布司他C.苯溴马隆D.聚乙二醇化尿酸酶E.氯沙坦【答案】ABCE40.家庭医生在制定“个体化运动处方”时，需评估的内容包括（）A.心肺运动试验B.关节活动度C.睡眠结构D.足底压力E.社会支持度【答案】ABDE四、案例分析题（每题10分，共20分。请结合提供的案例，给出完整管理方案，需体现2025年最新指南要求）41.患者男，72岁，签约家庭医生，高血压28年，2型糖尿病20年，脑卒中后遗症（左侧肢体肌力4级），慢性心衰（NYHAⅢ级），eGFR29ml·min⁻¹·1.73m⁻²，近期血压波动大，夜间阵发性呼吸困难，下肢水肿明显。目前用药：贝那普利20mgqd、氨氯地平10mgqd、呋塞米40mgbid、格列齐特160mgbid、阿托伐他汀40mgqn。查体：BP168/94mmHg，HR102次/分，SpO₂92%，颈静脉怒张，双肺底湿啰音，下肢凹陷性水肿++。实验室：BNP920pg/ml，HbA₁c7.9%，K⁺3.3mmol/L，Scr210μmol/L。要求：（1）给出血压、血糖、心衰综合管理目标；（3分）（2）列出需调整或新增的药物并说明理由；（4分）（3）制定随访与监测计划。（3分）【参考答案】（1）目标：①血压＜130/80mmHg，若出现症状性低血压可放宽至＜140/90mmHg；②HbA₁c7.5–8.0%，避免低血糖；③BNP下降≥30%，NYHA改善至Ⅱ级，体重下降1–2kg，水肿消失。（2）调整：①停用格列齐特，改为德谷胰岛素0.2U/kg起始，减少肾毒性；②贝那普利继续，加用沙库巴曲缬沙坦50mgbid替代部分ACEI，降低心衰住院风险；③氨氯地平减至5mg，避免水肿；④呋塞米改为托拉塞米10mgbid，加用螺内酯25mgqd，改善低钾及心肌重构；⑤加用达格列净10mgqd，获益于HFrEF且eGFR≥25；⑥阿托伐他汀继续，目标LDL-C＜1.4mmol/L。（3）随访：①1周后电话随访体重、尿量、电解质；②2周后门诊复查BNP、Scr、K⁺；③4周后评估血压、血糖日志，调整胰岛素剂量；④每3个月复查HbA₁c、肝肾功能、尿蛋白；⑤每半年行心脏超声、下肢静脉超声；⑥纳入“红色预警”管理，家属培训心衰症状识别，24小时热线畅通。42.患者女，55岁，签约家庭医生，新诊断2型糖尿病，BMI34kg/m²，腰围102cm，合并多囊卵巢综合征，既往抑郁焦虑状态。查：FPG10.1mmol/L，HbA₁c9.2%，ALT92U/L，睾酮2.8nmol/L，抑郁量表PHQ-9评分15分。其母亲因糖尿病足截肢，患者对注射极度恐惧。要求：（1）制定以患者为中心的综合管理目标；（3分）（2）给出降糖、减重、心理干预方案；（4分）（3）设计激励机制提高患者自我效能。（3分）【参考答案】（1）目标：①3个月内HbA₁c降至＜7.5%，6个月≤7%；②体重下降≥5%，腰围减少≥5cm；③PHQ-9≤9分，焦虑自评下降≥30%；④建立自我监测血糖习惯≥每周3天；⑤掌握“糖尿病足预防”5项技能。（2）方案：①口服三联：二甲双胍缓释2000mgqn+达格列净10mgqd+利拉鲁肽0.6mgsc每周递增至1.8mg，利拉鲁肽兼顾减重、保心、保肾；②生活方式：营养师制定1500kcal地中海饮食，运动处方：每周≥150min快走+抗阻训练2次，佩戴智能手环监测；③心理：转介心理师行认知行为治疗6次，联合团体正念减压训练，家庭医生每月motivationalinterviewing；④PCOS：加用二甲双胍改善高雄，必要时转内分泌科评估炔雌醇环丙孕酮；⑤脂肪肝：减重+维生素E800IUqd，6个月后复查肝弹性。（3）激励：①“积分商城”：血糖上传、运动步数换积分换健康礼品；②“同伴领袖”配对成功案例分享；③“家庭挑战赛”：与配偶共同减重，设立家庭基金奖励；④“可视化成就墙”：诊室展示患者减重曲线、血糖达标徽章，增强荣誉感；⑤“AI语音鼓励”：机器人每日正向反馈，提高依从性。五、操作技能题（每题10分，共20分。请写出关键步骤及质控要点）43.请描述“家庭医生团队对签约糖尿病患者进行胰岛素注射技术现场评估”的操作流程及质控指标。【参考答案】步骤：①环境准备：清洁桌面，备胰岛素笔、针头、酒精棉、锐器盒、评估表；②身份核对：扫码确认患者身份；③手部卫生：六步洗手法；④部位评估：检查腹部、大腿、上臂脂肪硬结，使用“胰岛素部位轮换卡”；⑤装针排气：示范正确装针、排气2U；⑥剂量设置：患者口述+实际旋钮至处方剂量；⑦注射角度：捏皮90°或45°，停留10秒；⑧拔针后无漏液、无出血；⑨针头卸下入锐器盒；⑩患者复述“一针一换、部位轮换、低血糖处理”3要点。质控：①现场打分表≥90分为合格；②皮下硬结发生率＜5%；③低血糖事件24小时内上报率100%；④针头回收率≥95%；⑤患者满意度≥90%。44.请写出“家庭医生使用便携式肺功能仪对COPD患者进行随访检测”的标准流程及结果判读要点。【参考答案】流程：①预约空腹或餐后2小时，禁烟1小时；②校准仪器：每日用3L定标筒校准；③患者坐位，松解衣领，记录身高、体重；④讲解动作：深吸气、爆发力吹出、持续6秒；⑤至少3次可接受曲线，最佳2次FEV₁差异＜150ml；⑥记录FVC、FEV₁、FEV₁/FVC；⑦支气管舒张试验：吸入沙丁胺醇400μg，15分钟后复测。判读：①FEV₁/FVC＜0.70确诊持续气流受限；②GOLD1–4级按FEV₁%pred：≥80、50–79、30–49、＜30；③随访：FEV₁年下降≥40ml为快速进展；④质控：曲线起始陡直、无顿挫、平台≥1秒；⑤异常波形实时AI提醒重测；⑥数据同步至居民健康档案，家庭医生24小时内电话解读并调整治疗方案。六、计算题（每题10分，共20分。请列出公式并给出计算过程）45.患者男，60岁，体重75kg，身高170cm，2型糖尿病，本次查空腹血糖12.3mmol/L，拟用基础胰岛素起始治疗。按2025年指南“0.2U/kg起始”，请计算：（1）起始剂量；（2）每3天按FPG调整，FPG每降低2mmol/L减2U，若第7天FPG8.3mmol/L，求调整后剂量；（3）若患者肥胖且HbA₁c10.2%，最大可增至多少单位？【参考答案】（1）0.2U/kg×75kg=15U；（2）FPG下降12.3–8.3=4mmol/L，对应减4U，调整后11U；（3）肥胖+HbA₁c＞10%，可按0.5U/kg，75×0.5=37.5U，取整38U为上限。46.患者女，56岁，高血压，10年吸烟史，收缩压148mmHg，总胆固醇6.2mmol/L，HDL-C1