消防安全申报表模板

答辩人：PPT指导老师：PPT消防安全申报表模板-第一章基本信息第三章建筑消防情况第四章申报材料清单第五章注意事项第六章其他说明第七章周边环境评估第八章其他相关内容第九章周边消防设施第十章附件及材料第二章场所性质第11章其他补充说明第12章其他未尽事宜第13章结束语与感谢1基本信息基本信息1申请人(印章):需加盖单位公章或法定代表人签名3法定代表人/主要负责人:填写法人代表或实际负责人姓名5地址:场所详细地址(省市区街道门牌号)7联系人及电话:填写对接人姓名及有效联系方式2填表日期:按实际申报日期填写(年月日)4场所名称:申报场所全称6建筑面积:填写实际使用面积(单位：平方米)2场所性质场所性质建筑结构:勾选木结构/砖木结构/砖混结构/钢筋混凝土/钢结构使用层数:注明地上和地下层数(如：地上3层、地下1层)场所类型:根据实际勾选以下类别公共娱乐场所：影剧院、歌舞厅、夜总会等商业场所：宾馆、商场、集贸市场交通枢纽：客运车站、机场航站楼其他：体育场馆、会堂等3建筑消防情况建筑消防情况消防验收/备案:勾选并填写验收文号或备案编号现有消防设施:勾选所有配备设施报警系统：火灾自动报警系统灭火系统：自动喷水/气体/泡沫灭火系统防排烟系统：机械防烟/排烟系统其他设施：消防控制室、消火栓、应急照明等安全出口数量:填写具体数字灭火器配置:注明种类、型号及数量4申报材料清单申报材料清单营业执照或企业名称预核准通知书复印件主体资格证明建设工程消防验收或备案法律文书消防验收文件申报材料清单>管理制度文件灭火和应急疏散预案消防安全制度文本场所平面布：置图(含安全出口标识)申报材料清单>人员资质文件01消防系统操作人员职业资格证书02员工消防安全培训记录申报材料清单>特殊补充材料(如适用)装修消防设计施工图格证明及材料防火性能检测报告消防产品合5注意事项注意事项填写要求材料装订法律责任时限说明使用钢笔或打印，字迹清晰，不得涂改所有材料需用A4纸打印装订，复印件需加盖公章对提交材料的真实性负责，虚假申报将承担法律后果审批流程一般为5个工作日(具体以当地规定为准)6其他说明其他说明其他需说明情况:如多栋建筑共用、特殊消防设计等需在此栏补充申报单位签章:单位公章及法定代表人签字确认7消防安全组织与人员消防安全组织与人员1234消防安全责任人：填写消防安全责任人姓名及职务消防安全管理人：如有，则填写消防安全管理人姓名及职务消防队伍或人员配置：说明单位内部是否配置专职或兼职消防队伍及人员培训与演练：描述近期内是否进行过消防安全培训及演练，并注明效果及反馈8日常消防安全管理日常消防安全管理日常巡查是否进行日常消防安全巡查，并详细记录应急照明及疏散指示确认场所内是否配置足够数量的应急照明和疏散指示火源管理描述对火源的管理措施，如禁止吸烟、使用明火等用电管理是否定期检查电气线路，有无违规使用电器设备情况title12349火灾隐患自查自纠火灾隐患自查自纠自查制度是否建立火灾隐患自查制度并定期执行隐患排查列出近期的火灾隐患排查情况及整改措施整改反馈对已整改的隐患进行反馈说明10消防设施与器材管理消防设施与器材管理更换与报废对已损坏或过期的消防设施和器材的更换与报废情况说明器材检查是否定期对灭火器等器材进行检查并记录设施维护描述消防设施的定期维护保养情况11消防安全宣传与教育消防安全宣传与教育是否在场所内进行过消防安全宣传活动安全宣传对员工进行消防安全教育培训的情况描述教育培训对培训效果的评估及反馈意见汇总培训效果反馈12应急预案与处置应急预案与处置应急预案是否制定消防应急预案及程序，并进行演练处置能力场所员工对应急预案的掌握情况及应急处置能力评估联络机制消防安全应急联络机制及报警程序说明13周边环境评估周边环境评估交通道路描述周边道路情况及消防车辆通行是否顺畅环境影响是否对消防安全造成影响，如易燃物、可燃物等邻近建筑描述场所周边建筑的使用性质及与本场所的间距14其他相关内容其他相关内容附加材料如需要，可提供其他相关材料作为补充说明特殊情况说明如场所内存在特殊消防需求或特殊情况，需在此处详细说明15周边消防设施周边消防设施周边消防设施概况描述场所周边消防设施的布局、类型及数量，如消防站、消防水池等16安全标识与警示安全标识与警示安全标识场所内是否设置明显的安全出口、疏散指示等标识警示标志对于易燃易爆等危险品存放区域，是否设置明显的警示标志17消防安全经费投入消防安全经费投入经费投入近一年来在消防安全方面的经费投入情况资金用途资金的具体使用途径和目的，如购买消防器材、设备维护等18申报事项的诚信承诺申报事项的诚信承诺本单位郑重承诺，所提供的所有材料真实、准确、完整，如有虚假，愿意承担相应的法律责任19附件及材料附件及材料附件材料清单如有特殊要求或需提供的其他相关证明材料，可在此处列出并附上相关文件列出所有提交的材料清单，并注明每份材料的名称、数量及页数20消防安全自查与整改消防安全自查与整改自查情况整改措施详细描述单位内部进行的消防安全自查情况，包括自查时间、内容、范围等对于自查中发现的消防安全隐患，列出具体的整改措施和完成情况21消防安全制度建设消防安全制度建设制度建设单位内部的消防安全制度建设情况，包括制度的制定、修订、执行等制度执行消防安全制度的执行情况，包括员工对制度的了解和遵守情况等22消防安全教育与培训消防安全教育与培训A教育与培训计划：单位制定的消防安全教育与培训计划，包括培训内容、时间、人员等B培训效果评估：对消防安全培训效果的评估，包括员工对消防知识的掌握程度等23消防安全疏散演练消防安全疏散演练演练计划单位制定的消防安全疏散演练计划，包括演练的时间、地点、参与人员等演练效果评估对疏散演练效果的评估，包括演练中存在的问题及改进措施等24其他补充说明其他补充说明如有其他需要补充说明的情况，可在此处进行说明25消防安全应急照明系统消防安全应急照明系统系统配置维护保养描述场所内应急照明系统的配置情况，包括灯具类型、数量、安装位置等对应急照明系统的定期维护保养情况，包括维护保养时间、内容、责任人等26消防安全宣传工作消防安全宣传工作宣传活动宣传效果单位开展的消防安全宣传活动情况，包括活动时间、地点、内容等对消防安全宣传效果的评估，包括员工对消防安全知识的掌握程度等27消防安全责任制落实情况消防安全责任制落实情况责任制落实单位消防安全责任制的落实情况，包括责任人的明确、职责的划分等考核与奖惩对消防安全工作的考核与奖惩情况，包括对表现优秀的员工或团队的表彰和奖励，以及对违反规定的员工或团队的处罚等28其他相关证件与资质其他相关证件与资质列出与消防安全相关的其他证件与资质，如消防系统操作员的职业资格证书、消防设施检测报告等29本单位对消防安全的承诺本单位对消防安全的承诺本单位郑重承诺，将严格遵守国家消防安全法律法规，切实履行消防安全主体责任，确保单位内部的消防安全，如发生火灾事故，将承担相应的法律责任30消防安全风险评估消防安全风险评估风险评估：对场所进行消防安全风险评估的情况，包括评估的时间、内容、结果等风险点整改：针对评估中发现的消防安全风险点，列出具体的整改措施和完成情况31消防设施日常巡查消防设施日常巡查01021巡查计划单位制定的消防设施日常巡查计划，包括巡查的频次、内容等2巡查记录详细记录消防设施的日常巡查情况，包括巡查时间、巡查人、设备运行状态等32火灾自动报警系统火灾自动报警系统69详细说明火灾自动报警系统的运行情况，包括系统的类型、数量、工作状态等，并描述其在实际应用中的效果33其他未尽事宜其他未尽事宜如有其他与消防安全相关的事宜需要补充说明，请在此处详细说明5注意事项注意事项在申报过程中，请注意以下事项注意事项74所有填写内容需真实准确：不得虚假填报申报过程中如有疑问：请及时与消防部门联系沟通如有需要：可提供相关证明材料所有申报材料需加盖公章：并由单位负责人签字确认35安全出口及疏散楼梯管理安全出口及疏散楼梯管理01021日常检查对安全出口及疏散楼梯的日常检查情况，包括有无锁闭、杂物堆放等情况2维护保养对安全出口及疏散楼梯的定期维护保养情况，确保其畅通无阻36防火隔离与分隔措施防火隔离与分隔措施详细说明单位采取的防火隔离与分隔措施，如防火墙、防火门、防火卷帘等设备的设置和运行情况37消防安全宣传周活动消防安全宣传周活动如有开展消防安全宣传周活动，请详细描述活动的组织情况、活动内容及取得的成效38消防安全技术咨询服务消防安全技术咨询服务如单位接受过消防安全技术咨询服务，请说明咨询的内容、时间及效果39消防安全奖惩制度消防安全奖惩制度详细说明单位的消防安全奖惩制度，包括对在消防安全工作中表现优秀的员工或团队的奖励措施，以及对违反消防安全规定的员工或团队的处罚措施40其他相关文件与资料其他相关文件与资料列出与消防安全相关的其他文件与资料，如消防设施检测报告、消防验收文件等41消防安全演练计划与实施消防安全演练计划与实施演练计划详细列出单位制定的消防安全演练计划，包括演练的时间、地点、参与人员、物资准备等01演练实施对消防安全演练的实际情况进行描述，包括演练的流程、效果评估及改进措施等0242消防安全教育培训计划消防安全教育培训计划详细说明单位制定的消防安全教育培训计划，包括培训内容、时间安排、参与人员及培训方式等43易燃易爆物品管理易燃易爆物品管理详细描述单位对易燃易爆物品的管理情况，包括存放位置、管理制度、安全操作规程等44火灾隐患整改计划火灾隐患整改计划对发现的火灾隐患列出整改计划，包括整改措施、责任人、整改