单一区域淋巴结转移性恶性肿瘤的护理个案

单一区域淋巴结转移性恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，56岁，于2025年3月10日因“左侧腋窝淋巴结肿大伴疼痛1月余”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族性肿瘤病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。（二）主诉与现病史患者1月前无意间发现左侧腋窝有一“黄豆”大小肿物，质地较硬，无明显疼痛，未予重视。后肿物逐渐增大，近1周出现按压痛，伴左上肢活动时牵拉痛，无发热、盗汗，无体重明显下降。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行左侧腋窝淋巴结超声检查提示：左侧腋窝可见一大小约3.5-×2.0-低回声结节，边界不清，形态不规则，内可见血流信号。门诊以“左侧腋窝淋巴结肿大性质待查”收入院。入院后完善相关检查，行左侧腋窝淋巴结穿刺活检，病理结果回报：（左侧腋窝淋巴结）转移性癌，结合免疫组化结果（ER(+)、PR(+)、HER-2(-)、Ki-67约30%），考虑来源于乳腺。进一步行乳腺钼靶检查提示：左侧乳腺外上象限可见一大小约2.0-×1.5-高密度影，边界欠清，伴钙化灶，BI-RADS分类为4C类。行胸部CT检查未见肺部转移灶，腹部超声检查未见肝脾等腹腔脏器转移，骨扫描未见骨转移征象，头颅MRI未见颅内转移。目前诊断为：左侧乳腺癌伴左侧腋窝淋巴结转移（cT2N1M0，ⅡB期）。（三）身体评估体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重60kg，体重x22.8kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。左侧腋窝可触及一3.5-×2.0-大小淋巴结，质地硬，活动度差，压痛阳性，与周围组织界限不清。右侧腋窝及双侧颈部、锁骨上淋巴结未触及肿大。左侧乳腺外上象限可触及一2.0-×1.5-大小肿块，质地硬，边界欠清，活动度尚可，无压痛，双侧乳头无溢液、内陷。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，左上肢活动轻度受限，无水肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）3.5ng/ml，糖类抗原15-3（CA15-3）28U/ml。2.影像学检查：乳腺钼靶：左侧乳腺外上象限可见2.0-×1.5-高密度影，边界欠清，伴细沙粒样钙化，左侧腋窝可见肿大淋巴结影。乳腺超声：左侧乳腺外上象限探及2.1-×1.6-低回声肿块，边界不清，形态不规则，内可见钙化点，CDFI示内可见血流信号；左侧腋窝探及3.6-×2.1-低回声结节，边界不清，形态不规则，内可见丰富血流信号。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及实变影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。骨扫描：全身骨骼显像清晰，未见明显异常放射性浓聚灶。头颅MRI：脑实质未见明显异常信号，脑室系统无扩张，脑沟、脑回正常。3.病理检查：左侧腋窝淋巴结穿刺活检：镜下可见癌细胞呈腺管样排列，核异型性明显，结合免疫组化：ER(+)、PR(+)、HER-2(-)、Ki-67约30%，诊断为转移性癌，考虑乳腺来源。（五）心理社会评估患者得知自己患有癌症并伴有淋巴结转移后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，表现为夜间入睡困难，反复向医护人员询问病情及预后，担心治疗效果及治疗后生活质量。患者丈夫及子女均在身边照顾，家庭支持系统良好，经济条件尚可，能够承担治疗费用。患者文化程度为高中，对疾病有一定的认知，但存在部分误解，如认为癌症转移就是晚期，无法治愈。（六）护理诊断1.疼痛：与左侧腋窝淋巴结肿大压迫周围组织及神经有关。2.焦虑/恐惧：与担心疾病预后、治疗效果及治疗后生活质量有关。3.知识缺乏：与对乳腺癌及淋巴结转移的疾病知识、治疗方案及护理要点不了解有关。4.有皮肤完整性受损的风险：与可能进行的手术治疗、放疗引起的皮肤反应有关。5.有肢体功能障碍的风险：与左侧腋窝淋巴结肿大压迫及术后上肢活动受限有关。6.营养失调：低于机体需要量的风险，与疾病消耗、治疗引起的胃肠道反应有关。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者疼痛程度减轻，疼痛评分维持在3分以下。2.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。3.患者及家属掌握乳腺癌及淋巴结转移的相关疾病知识、治疗方案及护理要点。4.患者皮肤保持完整，无皮肤破损、感染等情况发生。5.患者左上肢功能得到维持或改善，无肢体功能障碍发生。6.患者营养状况良好，体重维持在正常范围内，各项营养指标正常。（二）具体护理计划1.疼痛管理护理计划：评估患者疼痛程度、性质、持续时间及诱发因素，遵医嘱给予镇痛药物，同时采取非药物镇痛措施，如放松训练、音乐疗法等，观察镇痛效果及药物不良反应。2.心理护理计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，给予心理疏导和情感支持，向患者介绍疾病的治疗x及成功案例，帮助患者树立战胜疾病的信心。3.健康教育计划：根据患者的文化程度和认知水平，采用通俗易懂的语言，通过口头讲解、发放宣传资料、多媒体教学等方式，向患者及家属介绍疾病知识、治疗方案（如手术、化疗、放疗、内分泌治疗等）、护理要点及注意事项。4.皮肤护理计划：保持患者皮肤清洁干燥，避免摩擦、抓挠皮肤，观察皮肤情况，若进行手术或放疗，提前做好皮肤准备，术后或放疗期间加强皮肤护理，预防皮肤破损和感染。5.肢体功能锻炼计划：指导患者进行左上肢功能锻炼，如握拳、屈伸肘关节、抬高等，避免左上肢过度负重，观察左上肢活动情况及有无水肿。6.营养支持护理计划：评估患者的营养状况，制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，必要时遵医嘱给予营养制剂，定期监测营养指标。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理护理干预患者入院时左侧腋窝疼痛评分为4分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），呈持续性胀痛，活动时加重。护理人员首先对患者进行疼痛评估，详细记录疼痛的程度、性质、持续时间及诱发因素。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。服药后30分钟评估疼痛评分降至3分，1小时后降至2分。同时，指导患者进行放松训练，如深呼吸运动：取舒适体位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，使腹部收缩，每次训练10-15分钟，每日3次。另外，为患者播放舒缓的音乐，分散其注意力，缓解疼痛。在护理过程中，密切观察患者镇痛药物的不良反应，如有无胃肠道不适、头晕等，患者未出现明显不良反应。经过3天的护理干预，患者疼痛评分稳定在2分以下，夜间睡眠良好，左上肢活动时疼痛明显减轻。（二）心理护理干预针对患者的焦虑、恐惧情绪，护理人员主动与患者沟通交流，每天至少安排30分钟的时间与患者谈心，耐心倾听患者的担忧和顾虑。向患者详细介绍乳腺癌伴腋窝淋巴结转移的治疗x，告知患者目前的病情属于ⅡB期，通过积极的综合治疗（手术、化疗、内分泌治疗等），5年生存率较高，让患者了解疾病并非无法治愈。同时，向患者介绍本院治疗此类疾病的成功案例，邀请同病种恢复期患者与患者进行交流，分享治疗经验和感受，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者的家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。为患者提供安静、舒适的住院环境，保证患者充足的休息。通过以上心理护理干预，患者入院第5天焦虑、恐惧情绪明显缓解，能够主动与医护人员沟通病情，积极配合各项检查和治疗，夜间入睡时间较前提前，睡眠质量改善。（三）健康教育干预入院后第2天，护理人员根据患者的文化程度和认知水平，为患者及家属进行了第一次健康教育。采用口头讲解结合发放宣传资料的方式，介绍了乳腺癌的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则。重点讲解了患者目前的病情（左侧乳腺癌伴左侧腋窝淋巴结转移cT2N1M0，ⅡB期）、治疗方案（拟行左侧乳腺癌改良根治术，术后根据病理结果进行辅助化疗、内分泌治疗）。向患者及家属介绍了手术前的准备工作，如皮肤准备、胃肠道准备、呼吸道准备等，告知患者术前禁食禁水的时间及目的。术后护理要点包括伤口护理、引流管护理、上肢功能锻炼、并发症的预防等。同时，解答了患者及家属提出的疑问，如“手术会不会很痛”“术后恢复需要多长时间”“化疗有哪些副作用”等。入院第4天，采用多媒体教学的方式，为患者及家属播放了乳腺癌手术及术后康复的相关视频，进一步加深患者及家属对疾病和治疗的了解。入院第6天，对患者及家属进行健康教育效果评价，患者及家属能够正确回答疾病的相关知识、手术前后的注意事项及术后功能锻炼的方法，健康教育效果良好。（四）术前护理干预患者于入院第7天在全麻下行左侧乳腺癌改良根治术。术前护理人员做好充分的术前准备：1.皮肤准备：术前1天为患者进行皮肤准备，剃除左侧腋窝、胸部及上臂的毛发，用温水清洁皮肤，避免损伤皮肤。告知患者术前沐浴，更换清洁病号服。2.胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁水，遵医嘱给予开塞露40ml灌肠，排空肠道，预防术中呕吐及术后腹胀。3.呼吸道准备：指导患者进行有效咳嗽、咳痰训练，告知患者术后咳嗽、咳痰的重要性，预防肺部感染。指导患者深呼吸，每天训练3-4次，每次10-15分钟。4.心理护理：术前一天再次与患者沟通，缓解患者的术前紧张情绪，告知患者手术的时间、麻醉方式及手术过程，让患者了解手术的安全性，增强患者的信心。5.物品准备：准备好术后所需的引流袋、弹力绷带、止痛泵等物品，确保物品齐全、完好。（五）术后护理干预1.生命体征监测：患者术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟监测一次，平稳后改为每1小时监测一次，24小时后改为每4小时监测一次。患者术后体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%，生命体征平稳。2.伤口及引流管护理：术后左侧胸部伤口用弹力绷带加压包扎，观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。伤口处放置两根引流管，一根为腋窝引流管，一根为胸壁引流管，均连接负压引流袋。护理人员妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，做好记录。术后第一天引流液为暗红色血性液体，腋窝引流管引流量约80ml，胸壁引流管引流量约50ml；术后第二天引流液颜色变浅，腋窝引流管引流量约40ml，胸壁引流管引流量约25ml；术后第三天腋窝引流管引流量约20ml，胸壁引流管引流量约10ml。遵医嘱于术后第5天拔除胸壁引流管，术后第7天拔除腋窝引流管。拔管后观察伤口有无积液、积血，患者伤口愈合良好，无积液、积血发生。3.疼痛护理：术后患者伤口疼痛明显，疼痛评分为5分。遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCA），药物为舒芬太尼，背景剂量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟。护理人员教会患者正确使用镇痛泵，观察镇痛效果及不良反应。术后2小时评估疼痛评分降至3分，术后6小时降至2分。患者未出现恶心、呕吐、头晕等镇痛泵不良反应。4.上肢功能锻炼：术后早期进行上肢功能锻炼，促进上肢血液循环，防止上肢肿胀及肩关节粘连。术后1-2天指导患者进行握拳、屈伸手指运动，每次10-15分钟，每日3-4次；术后3-4天指导患者进行屈伸肘关节运动，如用患侧手触摸对侧肩部，每次10-15分钟，每日3-4次；术后5-7天指导患者进行抬高手臂运动，如患侧手臂上举至头顶，每次10-15分钟，每日3-4次；术后1-2周指导患者进行肩关节旋转运动，如患侧手臂绕头顶旋转，每次10-15分钟，每日3-4次。在功能锻炼过程中，护理人员注意观察患者的反应，避免过度用力，防止伤口裂开。患者能够积极配合功能锻炼，术后2周左上肢活动基本正常，无明显肿胀。5.皮肤护理：术后保持患者皮肤清洁干燥，尤其是腋窝及胸部皮肤，避免摩擦、抓挠。观察手术切口周围皮肤有无红肿、发热、疼痛等感染迹象，患者手术切口愈合良好，无皮肤感染发生。（六）化疗期间护理干预患者术后病理结果回报：左侧乳腺浸润性导管癌，Ⅱ级，肿瘤大小2.2-×1.8-，左侧腋窝淋巴结转移5/15，ER(+)、PR(+)、HER-2(-)、Ki-67约35%。术后第14天开始行辅助化疗，化疗方案为AC方案（多柔比星60mg/m²+环磷酰胺600mg/m²），每21天为一个周期，共4个周期。化疗期间护理干预如下：1.静脉通路护理：化疗药物对血管刺激性大，为防止药物外渗引起皮肤组织损伤，采用外周静脉置入中心静脉导管（PICC）进行化疗。术前评估患者的血管情况，选择右侧贵要静脉进行PICC置管，置管过程顺利，置管长度42-。术后拍胸片确认导管位置正确。化疗期间加强PICC导管护理，每周更换敷料及肝素帽，观察穿刺点有无红肿、渗液，导管有无脱出、打折。患者PICC导管留置期间无穿刺点感染、导管堵塞等并发症发生。2.胃肠道反应护理：AC方案化疗易引起恶心、呕吐等胃肠道反应。化疗前30分钟遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉注射，预防恶心、呕吐。化疗期间密切观察患者的胃肠道反应，患者在化疗第一天出现轻度恶心，无呕吐，给予清淡易消化的饮食，如米粥、面条等，避免油腻、辛辣刺激性食物。指导患者少食多餐，细嚼慢咽。化疗第二天恶心症状缓解，未出现呕吐。3.骨髓抑制护理：化疗后第3天复查血常规，白细胞计数3.0×10⁹/L，中性粒细胞比例55%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10⁹/L。遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）75μg皮下注射，每日一次，连用3天。化疗后第7天复查血常规，白细胞计数升至7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%。化疗期间指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集的地方，预防感染。观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑等，患者未出现出血倾向。4.心脏毒性护理：多柔比星具有心脏毒性，化疗期间密切观察患者有无心悸、胸闷、气短等症状，定期监测心电图及心肌酶谱。患者化疗期间未出现心悸、胸闷等症状，心电图及心肌酶谱检查正常。5.脱发护理：告知患者化疗后可能会出现脱发，这是化疗药物的常见副作用，停药后头发会重新生长，减轻患者的心理负担。为患者提供假发信息，帮助患者选择合适的假发。患者化疗后第2周出现头发脱落，护理人员指导患者保持头发清洁，避免使用刺激性洗发水，用温和的梳子梳理头发，避免用力拉扯。（七）营养支持护理干预整个治疗过程中，护理人员密切关注患者的营养状况。评估患者的饮食情况、体重变化及营养指标。为患者制定了合理的饮食计划：给予高热量（每日约2500kcal）、高蛋白（每日约1.2-1.5g/kg）、高维生素的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。化疗期间患者食欲欠佳，指导患者少食多餐，选择自己喜欢的食物，增加食物的色香味，促进食欲。必要时遵医嘱给予复方氨基酸、脂肪乳等营养制剂静脉输注。定期监测患者的体重及血生化指标，患者体重维持在58-60kg，白蛋白水平维持在38-40g/L，营养状况良好，能够耐受治疗。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛。通过密切观察疼痛变化及药物不良反应，及时调整镇痛方案，确保了镇痛效果和用药安全。2.心理护理方面：通过与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，给予心理疏导和情感支持，同时邀请同病种恢复期患者进行交流，有效缓解了患者的焦虑、恐惧情绪，增强了患者战胜疾病的信心。3.上肢功能锻炼方面：制定了详细的上肢功能锻炼计划，分阶段指导患者进行功能锻炼，护理人员亲自示范，及时纠正患者的不正确动作，确保了功能锻炼的效果，患者术后上肢功能恢复良好，无肢体功能障碍发生。4.化疗护理方面：采用PICC导管进行化疗，有效避免了化疗药物外渗引起的皮肤组织损伤。同时，针对化疗引起的胃肠道反应、骨髓抑制等副作用，提前采取预防措施，密切观察病情变化，及时给予处理，减轻了患者的痛苦，保证了化疗的顺利进行。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在疾病的长期管理、康复期的注意事项等方面的讲解还不够深入和全面。部分患者及家属对内分泌治疗的重要性认识不足，存在漏服药物