小儿惊厥合并脑水肿个案护理

小儿惊厥合并脑水肿个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿张浩宇，男，1岁6个月，体重10kg，籍贯河南省郑州市，于202X年X月X日08:00因“反复发热3天，突发惊厥1次”由家长抱送入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，按时完成基础疫苗接种，既往无惊厥病史、无外伤史，无药物过敏史，家族中无癫痫、遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患儿家长主诉，患儿3天前无明显诱因出现发热，初始体温38.2℃，家长自行给予“小儿氨酚黄那敏颗粒”口服（具体剂量不详），体温波动于37.8-39.0℃之间，伴轻微咳嗽，无呕吐、腹泻。入院前1小时，患儿体温骤升至39.8℃，随即出现惊厥发作，表现为意识丧失、双眼上翻、牙关紧闭、四肢强直抽动，持续约2分钟后自行缓解。惊厥缓解后患儿精神萎靡，嗜睡，偶有烦躁哭闹，为进一步诊治收入我院儿科重症监护室（PICU）。（三）入院查体生命体征：体温39.5℃，脉搏142次/分，呼吸36次/分，血压90/60mmHg，经皮血氧饱和度96%（自然空气下）。一般状况：神志嗜睡，精神差，对声光刺激反应迟钝，皮肤黏膜无黄染、皮疹，前囟平软，张力稍高（约1.5cm×1.5cm），无膨隆，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。呼吸系统：咽部充血明显，双侧扁桃体I度肿大，无分泌物；双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，呼吸节律规整。循环系统：心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统：四肢肌张力稍增高，膝腱反射、跟腱反射对称引出，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。其他：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分；四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间约2秒。（四）辅助检查血常规（入院即刻）：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数268×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）25mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml。血生化检查（入院1小时内）：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，血糖5.0mmol/L，血尿素氮3.2mmol/L，血肌酐35μmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，乳酸脱氢酶230U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L。脑脊液检查（入院4小时）：压力180mmH₂O（正常儿童40-100mmH₂O），外观清亮，白细胞计数8×10⁶/L，蛋白定量0.4g/L，糖定量3.2mmol/L（同步血糖5.0mmol/L，糖比值0.64），氯化物120mmol/L，未检出细菌、真菌，病毒核酸检测（流感病毒、腺病毒、肠道病毒）均阴性。头颅CT（入院6小时）：双侧额颞叶脑沟变浅，脑实质密度略降低，脑室系统未见明显扩张，中线结构居中，提示轻度脑水肿改变。脑电图（入院12小时）：背景活动为弥漫性θ波增多，夹杂少量δ波，可见散在尖波发放（以双侧额区为主），提示脑功能异常。胸部X线片（入院当天）：双肺纹理稍增粗，未见明显实变影，心影大小形态正常。二、护理问题与诊断（一）生理层面护理问题体温过高与颅内感染（或感染性疾病）导致体温调节中枢紊乱有关依据：患儿入院时体温39.5℃，既往3天持续发热，最高达39.8℃，血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP、PCT异常，提示存在感染。有惊厥再发作的风险与体温骤升、颅内压增高、脑实质受损有关依据：患儿入院前已发生1次惊厥，脑电图提示脑功能异常，头颅CT示脑水肿，且目前仍有高热，体温波动易诱发惊厥。颅内压增高与脑实质水肿、脑组织灌注异常有关依据：患儿前囟张力稍高，脑脊液压力180mmH₂O（高于正常），头颅CT示双侧额颞叶脑水肿，伴嗜睡、精神差、对刺激反应迟钝等表现。体液不足的风险与高热导致不显性失水增加、进食减少有关依据：患儿发热3天，食欲下降（家长诉近2天进食量较平时减少1/2），尿量较平时减少（入院前12小时尿量约80ml，低于1ml/kg/h的正常标准），口唇稍干燥。营养失调：低于机体需要量与发热消耗增加、摄入不足有关依据：患儿近3天进食量明显减少，精神萎靡，体重无增长（入院体重与1个月前社区体检体重持平），皮肤弹性稍差。有皮肤完整性受损的风险与高热出汗多、长期卧床（嗜睡状态）有关依据：患儿持续高热，皮肤出汗较多，目前处于嗜睡状态，活动减少，局部皮肤长期受压易出现潮红、破损。（二）心理与社会层面护理问题家长焦虑与患儿病情危重（惊厥、脑水肿）、对疾病预后不确定、缺乏护理知识有关依据：家长入院时表现为紧张、频繁询问患儿病情，语速急促，反复确认治疗方案，担心惊厥后遗症，对出院后护理要点（如高热处理、惊厥急救）表示困惑。患儿恐惧与陌生环境（PICU）、医疗操作（静脉穿刺、用药）、身体不适有关依据：患儿清醒时易哭闹，抗拒医护人员触摸，看到医疗器械（如输液器、体温计）时出现肢体躲闪。三、护理计划与目标（一）体温管理计划与目标目标：入院24小时内将体温控制在38.5℃以下，48小时内维持体温稳定（36.5-37.5℃），72小时内无高热（≥38.5℃）复发。计划：采用物理降温与药物降温结合的方式，每1小时监测体温1次（体温≥38.5℃时每30分钟监测1次），记录降温效果；调整病室环境温度（22-24℃）、湿度（50-60%），减少衣物覆盖；保证液体摄入，促进散热。（二）惊厥预防与急救计划与目标目标：住院期间无惊厥再发作；若发生惊厥，能在3分钟内有效控制，无窒息、外伤等并发症。计划：床旁备好惊厥急救物品（压舌板、吸痰器、氧气装置、地西泮注射液）；密切观察患儿意识、瞳孔、肢体活动变化，每2小时评估1次；体温超过38.0℃时及时启动降温措施，避免体温骤升；若出现惊厥，立即执行急救流程（体位调整、保持呼吸道通畅、用药、记录）。（三）颅内压控制计划与目标目标：入院24小时内患儿前囟张力恢复正常（平软，无张力增高），脑脊液压力降至120mmH₂O以下；48小时内精神状态改善（清醒时间延长，对刺激反应灵敏）；72小时内头颅CT复查脑水肿减轻。计划：遵医嘱给予甘露醇注射液静脉滴注，严格控制滴速（30分钟内滴完）；保持患儿头部抬高15-30°（头偏向一侧，避免呕吐误吸），避免颈部受压；减少不良刺激（如强光、噪音），保持患儿安静，避免哭闹（哭闹可增加颅内压）；每4小时评估前囟张力、意识状态、瞳孔变化，记录颅内压相关症状（如呕吐、烦躁）。（四）体液与营养管理计划与目标体液管理目标：入院24小时内恢复正常尿量（≥1ml/kg/h，即10kg患儿≥10ml/h），口唇湿润，皮肤弹性良好；住院期间无脱水表现（如前囟凹陷、尿量减少）。体液管理计划：遵医嘱静脉补液（生理盐水+葡萄糖注射液），每日补液量100-120ml/kg（即10kg患儿1000-1200ml），分时段均匀输注；记录24小时出入量（每4小时记录1次尿量、饮水量、输液量、呕吐量）；观察口唇、皮肤弹性、前囟情况，评估脱水程度。营养管理目标：入院48小时内恢复正常进食量的1/2，72小时内恢复正常进食量，住院期间体重无下降，出院时体重增长0.1kg。营养管理计划：给予高热量、易消化的流质饮食（如米汤、配方奶、菜泥），少量多次喂养（每2-3小时1次，每次50-80ml）；避免喂养时呛咳（抬高床头30°，缓慢喂养）；若进食困难，遵医嘱给予肠内营养制剂鼻饲（如小儿专用肠内营养乳剂）。（五）皮肤护理计划与目标目标：住院期间患儿皮肤完整，无潮红、破损、压疮，皮肤清洁干燥。计划：每2小时为患儿翻身1次（记录翻身时间、体位）；每日温水擦浴2次（水温38-40℃），及时更换汗湿衣物、床单；保持皮肤褶皱处（颈部、腋窝、腹股沟）清洁干燥，可涂抹婴儿专用润肤露；使用柔软棉质床单，避免摩擦皮肤。（六）心理护理计划与目标家长心理护理目标：入院48小时内家长焦虑情绪缓解（能平静交流，提问次数减少）；出院前掌握患儿疾病相关知识（病因、预后）及护理要点（高热处理、惊厥急救、饮食护理），能正确复述护理方法。家长心理护理计划：每日定时（15:00-15:30）与家长沟通患儿病情（如体温、精神状态、检查结果），使用通俗语言解释医疗措施（如甘露醇作用、脑电图意义）；发放《小儿惊厥家庭护理手册》，演示高热物理降温、惊厥时体位调整方法；鼓励家长表达担忧，给予心理支持（如分享同类患儿治愈案例）。患儿心理护理目标：入院72小时内患儿清醒时无明显哭闹，能接受医护人员触摸、喂养；出院前对环境适应良好，无明显恐惧表现。患儿心理护理计划：保持病室环境温馨（张贴卡通贴纸），允许家长携带患儿熟悉的玩具（如安抚玩偶）；操作前轻声安抚患儿（如说话、唱歌），操作时动作轻柔，减少疼痛刺激（如静脉穿刺时使用局部麻醉膏）；清醒时多与患儿互动（如轻声说话、播放儿歌），建立信任。四、护理过程与干预措施（一）体温管理干预物理降温实施：入院08:10，患儿体温39.5℃，立即给予温水擦浴（水温38℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，每次擦拭15-20分钟，避免擦拭心前区、足底（防止寒战）；同时减少患儿衣物（仅穿纸尿裤、薄上衣），病室开窗通风（避免直吹），将空调温度调至23℃，湿度保持55%。擦浴后30分钟（08:40）复测体温39.0℃，降温效果明显。药物降温实施：入院08:45，遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬液150mg（15mg/kg，10kg患儿）口服，用药后密切观察患儿有无呕吐（避免药物吐出影响效果），1小时后（09:45）复测体温38.2℃，降至38.5℃以下；后续当体温再次升至38.5℃时（如入院14:30，体温38.6℃），遵医嘱再次给予对乙酰氨基酚150mg口服，用药后1小时体温降至37.8℃。入院24小时内（至次日08:00），患儿共使用对乙酰氨基酚3次，体温最高38.6℃，最低37.2℃，平均体温37.8℃；入院48小时内，体温稳定在36.8-37.5℃之间，无高热复发。体温监测与记录：建立体温监测表，体温≥38.5℃时每30分钟记录1次，＜38.5℃时每1小时记录1次，详细记录体温数值、降温措施、降温效果及患儿反应（如有无寒战、出汗）。例如入院09:00（惊厥发作时）体温39.2℃，记录“惊厥发作，给予地西泮3mg静推，同时温水擦浴”；入院10:00体温38.0℃，记录“对乙酰氨基酚起效，患儿安静入睡，无寒战”。（二）惊厥预防与急救干预急救物品准备：入院后立即在床旁放置惊厥急救盘，内有裹纱布的压舌板（防止舌咬伤）、电动吸痰器（连接吸痰管，调试负压至80-100mmHg）、鼻导管氧气（氧流量调至2L/min备用）、地西泮注射液（10mg/支，已抽至5ml注射器内）、心电监护仪（连接好电极片，监测心率、呼吸、血氧饱和度）。病情观察：每2小时评估患儿意识状态（清醒、嗜睡、昏迷）、瞳孔大小及对光反射、肢体活动情况，记录有无烦躁、呕吐、肢体抽动等惊厥先兆。入院当天16:00，患儿清醒后出现烦躁哭闹，立即监测体温37.8℃，评估前囟张力稍高，考虑可能存在颅内压波动，立即给予安抚（抱哄、播放儿歌），避免哭闹加重颅内压，30分钟后患儿安静入睡，未发生惊厥。惊厥急救处理（模拟演练与实际应对）：入院次日02:15，患儿突然出现意识丧失、双眼上翻、四肢强直抽动（惊厥发作），护理人员立即执行以下措施：①体位调整：迅速将患儿平卧，头偏向右侧，解开衣领，清除口鼻分泌物（用纱布擦拭），防止窒息；②防止舌咬伤：将裹纱布的压舌板置于患儿上下磨牙之间（避免强行塞入，防止牙齿损伤）；③吸氧：立即给予鼻导管吸氧（2L/min），监测血氧饱和度升至98%；④用药：遵医嘱静脉推注地西泮3mg（0.3mg/kg），推注速度1mg/min（共3分钟推完）；⑤监测：连接心电监护仪，记录惊厥持续时间（从02:15至02:18，共3分钟），期间心率160次/分，呼吸40次/分，血氧饱和度95%；⑥后续观察：惊厥停止后，患儿仍处于嗜睡状态，继续吸氧30分钟，每15分钟评估意识、瞳孔，03:00患儿清醒，无再次抽动，记录急救过程及患儿反应。惊厥预防教育：向家长强调“体温骤升是惊厥主要诱因”，指导家长学会观察体温变化（每日定时测体温4次），当体温≥38.0℃时立即采用物理降温（温水擦浴），≥38.5℃时及时服用退烧药（对乙酰氨基酚，按15mg/kg剂量计算，10kg患儿每次150mg，间隔4-6小时可重复使用，24小时不超过4次），避免体温超过39.0℃。（三）颅内压控制干预甘露醇用药护理：遵医嘱给予20%甘露醇注射液25ml（0.5g/kg，10kg患儿）静脉滴注，使用留置针（选择24G静脉留置针，穿刺部位为右侧手背静脉），连接输液泵，设定滴注时间30分钟（滴速约83ml/h），确保药物在规定时间内滴完（保证降颅压效果）。滴注过程中每10分钟观察穿刺部位有无渗液、肿胀（甘露醇为高渗溶液，外渗易导致组织损伤），若出现外渗立即停止输液，更换部位重新穿刺，并对原部位进行冷敷（用冰袋裹毛巾，每次15分钟，每日3次）。入院当天共输注甘露醇2次（09:00、17:00），穿刺部位无外渗，患儿无恶心、呕吐等不良反应。体位护理：保持患儿头部抬高15-30°（用软枕垫于头部下方，避免头部歪斜），该体位可促进颅内静脉回流，降低颅内压。护理操作（如喂养、换尿布）时动作轻柔，避免用力搬动患儿头部、颈部，防止颈部受压影响静脉回流。例如换尿布时，先将患儿下肢抬起，避免牵拉头部，操作时间控制在5分钟内，减少患儿不适。环境与活动控制：病室保持安静，避免强光、噪音刺激（如关闭手机铃声、轻声说话），每日护理操作集中进行（如擦浴、喂养、测体温集中在上午10:00、下午16:00），减少对患儿的频繁打扰。当患儿清醒时，避免逗弄导致哭闹（哭闹时颅内压可升高10-20mmH₂O），若出现烦躁，及时给予安抚（如抱哄、吸吮安抚奶嘴）。颅内压监测：每4小时评估前囟张力（用手指轻触前囟，感觉张力是否与颅骨平齐，若高于颅骨则为张力增高）、意识状态（采用Glasgow儿童昏迷评分，该患儿入院时评分为11分，正常15分）、瞳孔变化（有无大小不等、对光反射迟钝），记录有无喷射性呕吐、头痛（患儿无法表达，表现为烦躁、哭闹）。入院24小时（次日08:00），患儿前囟张力恢复正常（平软），意识状态改善（Glasgow评分为13分），无呕吐、烦躁，提示颅内压控制有效；入院72小时（第4天08:00）复查头颅CT，提示双侧额颞叶脑水肿较前明显减轻，脑沟清晰，脑实质密度恢复正常。（四）体液与营养管理干预静脉补液护理：遵医嘱给予5%葡萄糖注射液500ml+0.9%生理盐水500ml（每日总液体量1000ml，即100ml/kg），分8段均匀输注（每3小时125ml，滴速约42ml/h），使用输液泵控制滴速，避免输液过快导致心力衰竭（小儿心功能较弱）。每4小时记录出入量：入院当天08:00-12:00，输液量250ml，饮水量30ml，尿量50ml，无呕吐、腹泻，出入量基本平衡；12:00-16:00，输液量250ml，饮水量40ml，尿量60ml，尿量恢复至1.5ml/kg/h（正常范围），口唇湿润，皮肤弹性良好，无脱水表现。口服补液与喂养：入院当天（病情稳定后），给予米汤喂养（每次50ml，每2小时1次），喂养时抬高床头30°，用小勺缓慢喂服，避免呛咳（患儿嗜睡时易发生呛咳，导致吸入性肺炎）。入院第2天，患儿精神改善，改为配方奶喂养（每次80ml，每3小时1次），添加少量菜泥（每次20g），观察有无腹胀、腹泻（无不良反应）。入院第3天，进食量增至配方奶每次120ml，每日5次，菜泥每次30g，每日2次，基本恢复正常进食量，24小时尿量约120ml（12ml/kg，正常范围），体重无下降。营养评估：每日测量患儿体重（晨起空腹、穿相同衣物），记录进食种类、量；观察皮肤弹性、前囟情况（有无凹陷），评估营养状况。入院第7天（出院当天），患儿体重10.1kg，较入院时增长0.1kg，皮肤弹性好，前囟平软，无脱水、营养不良表现。（五）皮肤护理干预翻身与体位护理：制定翻身计划表，每2小时翻身1次，体位依次为仰卧位、左侧卧位、右侧卧位，记录翻身时间、体位及皮肤情况。例如入院当天08:00（仰卧位），皮肤完整；10:00（左侧卧位），检查左侧臀部皮肤潮红（轻度），立即用温水擦拭后涂抹婴儿润肤露，12:00翻身至右侧卧位时，左侧臀部潮红消退。皮肤清洁与干燥：每日上午10:00、下午16:00用温水（38℃）为患儿擦浴，重点清洁颈部、腋窝、腹股沟等褶皱处，擦浴后用柔软毛巾轻轻拍干（避免摩擦），涂抹婴儿专用润肤露（保持皮肤滋润）。患儿出汗较多时（如高热时），及时更换汗湿的衣物、床单（选择棉质、宽松衣物），保持皮肤干爽。压疮预防：使用柔软棉质床单，避免床单褶皱（褶皱易摩擦皮肤）；在患儿臀部、背部放置软枕（减轻局部压力），避免骨隆突部位（如骶尾部、足跟）长期受压。住院期间，患儿皮肤始终保持完整，无潮红、破损、压疮。（六）心理护理干预家长心理护理：每日15:00-15:30与家长沟通，采用“病情告知+知识讲解+情感支持”的模式：①病情告知：用数据说明患儿情况（如“今日体温37.2℃，前囟平软，能喝120ml奶，比昨天多20ml”），避免使用“危重”“可能有后遗症”等引起焦虑的词汇；②知识讲解：发放《小儿惊厥家庭护理手册》，结合手册演示温水擦浴（用模型演示擦拭部位、力度）、惊厥急救（演示头偏向一侧、清除分泌物的方法），让家长现场操作，纠正错误动作（如家长最初擦浴时擦拭足底，及时纠正）；③情感支持：倾听家长担忧（如“担心惊厥影响孩子智力”），解释“轻度脑水肿及时治疗无后遗症，目前脑电图已恢复正常，智力不受影响”，分享2例同类患儿治愈案例（隐去隐私信息），缓解焦虑。入院48小时后，家长能平静交流，主动询问出院后护理细节，焦虑情绪明显缓解；出院前，家长能正确复述高热处理、惊厥急救方法，掌握配方奶喂养、皮肤护理要点。患儿心理护理：病室张贴卡通贴纸（如小熊、小兔），允许家长携带患儿熟悉的安抚玩偶（患儿入院时携带的小熊玩偶），放置在患儿枕边；操作前轻声安抚（如“宝宝乖，阿姨给你量个体温，不疼哦”），静脉穿刺前在穿刺部位涂抹局部麻醉膏（1小时后起效，减轻疼痛），穿刺时家长在旁握住患儿手（增加安全感）；清醒时播放儿歌（如《小星星》），轻声说话、逗笑，建立信任。入院72小时后，患儿清醒时无明显哭闹，能接受护理人员喂养、触摸；出院前，看到护理人员时会微笑，对环境适应良好。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患儿张浩宇住院7天，经过系统护理干预，各项指标均恢复正常：①体温：入院24小时内控制在38.5℃以下，48小时后稳定在正常范围，无高热复发；②惊厥：住院期间仅在次日发生1次惊厥，3分钟内有效控制，无并发症；③颅内压：24小时内前囟张力恢复正常，72小时后脑水肿减轻，出院时头颅CT示脑实质正常；④体液与营养：24小时内恢复正常尿量，72小时内恢复正常进食量，出院时体重增长0.1kg；⑤皮肤：住院期间皮肤完整，无压疮；⑥心理：家长焦虑缓解，掌握护理知识，患儿适应环境，无明显恐惧。患儿于入院第7天康复出院，出院时精神良好，进食、睡眠正常，无后遗症表现。（二）护理过程中存在的不足惊厥急救反应速度有待提升：入院次日惊厥发作时，护理人员从发现到开始体位调整用时约15秒，虽在3分钟内控制，但反应速度可进一步加快（理想时间为10秒内），主要原因是当时护理人员在病房外整理记录，听到患儿哭闹后才进入病房，存在时间延迟。家长出院指导细节不够完善：出院前指导家长时，未涉及“患儿恢复期活动限制”（如避免剧烈跑跳）、“复查时间与项目”（如出院后1周复查脑电图），家长后续电话询问时才补充，导致信息传递不完整。患儿