全科医学科急性腹痛诊断处理流程

全科医学科急性腹痛诊断处理流程演讲人：日期:目录CATALOGUE引言与基础评估病史采集与体格检查诊断流程与病因分析紧急处理原则特定情况管理转诊与后续管理01引言与基础评估急性腹痛指突发或短期内（通常＜48小时）出现的腹部疼痛，可能源于腹腔、盆腔或全身性疾病，需根据疼痛性质（绞痛、钝痛、锐痛）及伴随症状（发热、呕吐、腹泻）进行鉴别。急性腹痛定义与流行病学特征临床定义急性腹痛占急诊就诊量的5%-10%，常见病因包括胃肠炎（20%）、胆道疾病（15%）、泌尿系结石（10%）及妇科急症（如宫外孕）。老年患者需警惕血管性病因（如肠系膜缺血）。流行病学数据儿童、老年人、免疫功能低下者及妊娠期女性因症状不典型或并发症风险高，需优先排除危及生命的病因（如肠梗阻、腹主动脉瘤破裂）。高危人群特征首诊筛查与分诊全科医生需快速识别“红旗征”（如腹膜刺激征、血流动力学不稳定），决定是否转诊至专科或急诊，避免延误手术时机（如阑尾炎穿孔）。全科医学角色与职责概述多系统整合评估结合病史、体格检查及基础检验（血常规、尿常规、超声），区分内科性（如糖尿病酮症酸中毒）与外科性腹痛（如肠穿孔）。长期健康管理对反复腹痛患者提供生活方式干预（如饮食调整）及慢性病随访（如炎症性肠病），降低再发风险。生命体征优先病史采集要点立即评估血压、心率、呼吸及体温，识别休克（如异位妊娠破裂）或感染性休克（如化脓性胆管炎）等急症。明确疼痛起病方式（突发vs渐进）、部位迁移（如阑尾炎的转移性右下腹痛）及加重/缓解因素（如进食后加重的胆绞痛）。初步评估目标设定分层诊断策略采用“ABCs”原则（Airway,Breathing,Circulation）稳定患者后，按器官系统（消化、泌尿、生殖、血管）逐步缩小鉴别诊断范围。工具辅助决策应用临床评分（如Alvarado评分用于阑尾炎）或床旁超声（FAST检查）提高诊断效率，减少不必要影像学检查。02病史采集与体格检查关键症状询问要点疼痛性质与部位需明确腹痛的起始部位、是否转移或放射，疼痛性质（如绞痛、钝痛、刺痛）及强度变化，是否伴随恶心、呕吐、腹胀等其他症状。诱发与缓解因素询问与饮食、体位、活动相关的诱因（如进食后加重或空腹疼痛），以及缓解方式（如按压、热敷或药物效果）。伴随症状评估重点了解发热、黄疸、血便、尿频等全身或系统症状，以鉴别感染、出血或器官功能障碍。既往病史与用药史排查患者是否有消化性溃疡、胆石症、手术史等，并记录近期药物使用（如NSAIDs、抗生素）对腹痛的影响。腹部体征系统检查视诊与听诊观察腹部外形是否膨隆、肠型或手术瘢痕，听诊肠鸣音频率（亢进、减弱或消失）以判断肠梗阻或麻痹性肠梗阻。系统触诊腹部四象限，评估压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征，叩诊肝浊音界消失提示空腔脏器穿孔。如Murphy征阳性提示胆囊炎，Rovsing征阳性提示阑尾炎，需结合局部体征定位病变器官。对下腹痛患者需行直肠指检评估盆腔情况，女性患者需排除异位妊娠或盆腔炎性疾病。触诊与叩诊特殊体征检查直肠指检与妇科检查血压与心率持续监测血压下降伴心率增快，警惕失血性休克或脓毒症；脉压差缩小可能提示循环容量不足。呼吸频率与氧饱和度呼吸急促伴低氧饱和度需考虑膈下感染或胸腔积液，评估是否合并呼吸系统并发症。体温与意识状态高热伴意识改变提示全身感染风险，低体温可能为休克早期表现，需紧急干预。尿量与皮肤灌注记录每小时尿量（＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足），观察皮肤湿冷、花斑等末梢循环障碍体征。生命体征监测标准03诊断流程与病因分析将腹痛病因分为上腹部（如胃炎、胆囊炎）、下腹部（如阑尾炎、肠梗阻）、盆腔（如卵巢囊肿蒂扭转）及全腹（如腹膜炎）等，结合疼痛特点缩小鉴别范围。常见病因分类方法按解剖部位分类分为炎症性（如胰腺炎）、梗阻性（如胆石症）、缺血性（如肠系膜动脉栓塞）和功能性（如肠易激综合征），需结合病史和体征判断病理类型。按病理机制分类儿童需考虑肠套叠或肠痉挛，育龄女性需排除宫外孕或黄体破裂，老年患者警惕肿瘤或血管性疾病。按年龄与性别分层突发剧痛提示穿孔或栓塞，阵发性绞痛多见于结石或肠梗阻，持续性钝痛常见于炎症或肿瘤浸润，需结合放射痛（如肩部放射提示膈肌刺激）辅助定位。疼痛特征分析发热提示感染（如阑尾炎），呕吐物性质（胆汁性、粪性）可判断梗阻部位，血便或黑便需考虑消化道出血或缺血性肠病。伴随症状评估低血压、板状腹、肠鸣音消失等提示急腹症（如消化道穿孔或绞窄性肠梗阻），需紧急干预。危险信号识别鉴别诊断逻辑框架实验室检查优先级超声首选于胆囊疾病或妇科急症，CT对肠梗阻、脓肿或血管性病变分辨率高，X线立位腹平片用于气腹或肠梗阻初步筛查。影像学检查适配性特殊检查指征内镜（如消化道出血）、血管造影（缺血性疾病）或腹腔穿刺（腹水性质分析）需在明确适应证后实施，避免过度检查。血常规（感染指标）、淀粉酶/脂肪酶（胰腺炎）、肝功能（胆道疾病）为初筛项目；尿HCG（排除妊娠相关疾病）及电解质（评估脱水或酸碱失衡）根据临床需要补充。辅助检查选择策略04紧急处理原则ABC评估与干预优先确保气道（Airway）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation）稳定，对低氧血症患者立即给予氧疗，循环不稳定者快速建立静脉通路补液或使用血管活性药物。动态监测生命体征持续监测心率、血压、血氧饱和度及意识状态，对休克或脓毒症患者启动早期目标导向治疗（EGDT）流程。紧急影像学检查针对疑似腹腔内出血或肠缺血患者，需紧急安排床旁超声（FAST）或增强CT以明确病因，避免延误手术时机。生命支持措施实施疼痛控制方案制定根据疼痛程度选择非甾体抗炎药（NSAIDs）、弱阿片类（如曲马多）或强阿片类（如吗啡），同时评估药物对潜在病因的影响（如掩盖腹膜刺激征）。阶梯式镇痛策略老年或肝肾功能不全患者需调整剂量，避免阿片类药物导致的呼吸抑制或便秘加重原发病。个体化给药方案对胰腺炎或胆绞痛患者可联合使用解痉剂（如丁溴东莨菪碱），神经病理性疼痛考虑加用加巴喷丁。辅助镇痛技术初步干预步骤规范病因导向处理对消化道穿孔或肠梗阻患者立即禁食、胃肠减压；疑似胆道感染者在抗生素使用前完成血培养及胆汁引流。实验室检查优先级建立与外科、影像科的快速会诊通道，对疑似妇科急症（如宫外孕）或血管急症（如主动脉夹层）需专科即刻介入。必查项目包括全血细胞计数、肝肾功能、淀粉酶/脂肪酶、乳酸及炎症标志物（CRP/PCT），必要时加动脉血气分析。多学科协作机制05特定情况管理胃肠急症处理要点消化道出血的紧急评估迅速判断出血量及生命体征稳定性，通过血红蛋白、血压、心率等指标评估休克风险，必要时进行内镜或影像学检查以明确出血部位。02040301急性阑尾炎的快速识别结合转移性右下腹痛、麦氏点压痛及反跳痛等体征，辅以血常规和超声检查，明确诊断后及时转外科手术干预。肠梗阻的鉴别与处理根据腹胀、呕吐、排便停止等症状结合腹部X线或CT检查，区分机械性与动力性梗阻，禁食、胃肠减压并评估手术指征。胃肠穿孔的紧急处置突发剧烈腹痛伴板状腹提示穿孔可能，立位腹平片见膈下游离气体可确诊，需禁食、抗感染并紧急手术修补。泌尿系统急症应对针对典型腰背部放射痛，首选非甾体抗炎药缓解疼痛，辅以超声或CT确认结石位置及大小，鼓励水化并考虑体外碎石或输尿管镜取石。通过触诊膀胱膨隆及病史判断潴留原因（如前列腺增生或神经源性膀胱），立即导尿缓解症状，后续需排查病因并预防感染。根据尿常规、尿培养结果选用敏感抗生素，复杂性感染需覆盖革兰阴性菌，同时纠正尿路梗阻等诱因。突发阴囊剧痛伴抬高试验阳性需高度怀疑，彩色多普勒超声确诊后6小时内手术复位固定以挽救睾丸功能。肾绞痛的镇痛与排石急性尿潴留的导尿管理泌尿系感染的抗生素选择睾丸扭转的紧急手术妇科或外科急症处置育龄女性突发下腹痛伴阴道流血，结合β-hCG及超声检查，腹腔内出血需立即手术止血并输血支持。异位妊娠破裂的抢救流程剧烈腹痛伴盆腔包块，超声提示血流信号消失时需急诊腹腔镜探查，避免卵巢坏死。卵巢囊肿蒂扭转的手术指征腹股沟区包块不可还纳伴压痛提示嵌顿，尝试手法复位失败或出现肠缺血表现时需急诊疝修补术。嵌顿疝的复位与修补右上腹痛伴Murphy征阳性，超声显示胆囊壁增厚或结石，轻症保守治疗，重症或穿孔需胆囊切除。急性胆囊炎的抗菌与手术时机06转诊与后续管理转诊指征判读标准生命体征不稳定01若患者出现持续低血压、心动过速、呼吸急促或高热等危及生命的体征，需立即转诊至急诊或专科处理，以避免病情恶化。疑似急腹症或外科急症02如剧烈腹痛伴腹膜刺激征、肠梗阻症状、消化道穿孔或腹腔内出血等表现，需外科会诊或转诊至具备手术条件的医疗机构。病因不明或复杂合并症03当初步检查无法明确病因，或患者合并多系统疾病（如心血管、代谢性疾病）需多学科协作时，应转诊至上级医院进一步评估。特殊人群高风险指征04老年、孕妇、免疫功能低下者出现腹痛伴感染征象或器官功能损害时，需优先转诊以排除潜在严重疾病。患者教育内容核心症状识别与应急处理指导患者识别危险信号（如持续呕吐、便血、意识改变），并告知立即就医的时机；提供非药物缓解疼痛的方法（如禁食、体位调整）。用药与饮食管理明确告知处方药物的用法、剂量及潜在副作用；根据病因制定个性化饮食建议（如低脂流质、高纤维饮食），避免诱发因素。疾病预防与生活方式调整针对病因宣教（如幽门螺杆菌感染防控、胆结石饮食禁忌），强调规律作息、戒烟限酒及压力管理的重要性。复诊与自我监测要求患者记录症状变化（疼痛频率、性质），并严格遵循复诊时间；提供紧急联系方式以备病情突变时咨询。随访计划制定规范根据病因严重程度分级，低风险患者（如功能性腹痛）安排1-2周电话随访，高风险患者（如炎症性肠病）需1个月内面诊并完善实验室或影像学复查。