儿科药物的临床合理应用

儿科药物的临床合理应用

儿童正处于生长发育的过程，各脏器功能以及酶

系统、免疫中枢系统发育不完善，对药物的代谢及排泄速

度与成人不尽相同，较成人易产生不良反应。对药物毒副

作用的耐受程度较成人差。临床儿科医生或药师指导患儿

正确使用药物，提高药物的安全性而有效性，防止药物不

良反应的发生，能使药物治疗更加有效。本文就儿童这一

特殊群体，对儿科药物的临床合理应用加以概述。

1儿童药物体内过程特点

1.1药物在体内的吸收与分布

药物吸收的速度和程度取决于药物的理化性质、

机体情况和给药途径。新生儿胃酸浓度低，排空时间长,

肠蠕动不规律，如青霉素等抗生素在成人胃内可被分解，

但对新生儿则可很好的被吸收。新生儿肌肉量少，末梢神

经不完善，肌肉给药则吸收不完全。经皮肤给药时，婴幼

儿皮肤角质层薄，体表面积大，药物较成人更易透皮吸收。

药物分布的主要因素是脂肪含量、体液腔隙比例、药物与

蛋白质结合程度等。婴幼儿脂肪含量较成人低，脂溶性药

物不能充分与之结合，血浆中游离药物浓度增高。婴幼儿

体液及细胞外液容量大，水溶性药物在细胞外液被稀释,

血浆中游离药物浓度较成人低，而细胞内液浓度较高。婴

幼儿的血浆蛋白结合率低，游离性药物较多，且体内存在

较多的内源性蛋白结合物，如胆红素等，因此与血浆蛋白

结合力强的药物如苯妥英钠、磺胺类药物等能与胆红素竞

争结合蛋白，使游离型胆红素浓度升高，出现高胆红素血

症，甚至核黄疸。此外，新生儿的血一脑屏障不完善，多

种药物都能通过，可以使之毒性增高。

1.2药物的代谢过程

肝是人体主要的药物代谢器官。新生儿肝药酶系

统不成熟，直到出生后8周，此酶系统活性才能达到正常

成人水平。新生儿在出生后8周内，对于靠微粒体代谢

酶系统灭活的药物敏感。新生儿还原硝基和偶氮的能力以

及进行葡糖醛酸、甘氨酸、谷胱甘肽结合反应的能力很低,

对依靠这些结合反应灭活的药物也特别敏感。

另外，新生儿若大量给予氯霉素有可能引起中毒

反应，导致灰婴综合征。

1.3药物的排泄方式、途径

药物的主要排泄器官是肾，而肾功能随年龄增加

而变化。儿童，尤其是新生儿肾血流量低，新生儿只有成

人的20%〜40%,出生后2年大致接近成人值；又如肾小

球滤过率按体表面积计算，在4个月时只有成人的25%〜

50%,2岁时接近成人值；而肾小管最大排泄量在出生后1

个月内很低，在1〜5岁接近成人值。此外，肾小管分泌

酸能力低，尿液pH值高，影响碱性药物的排泄。因此可

能导致肾排泄药物（如地高辛、庆大霉素）消除减缓，容

易导致蓄积中毒。所以在给药时应当注意新生儿的月龄、

药物剂量以及给药时间间隔。

2儿科用药的原则

2.1选择合理药物

在用药之前必须进行正确的诊断才能有针对性地

选择药物，避免儿科用药不良反应的发生。应首先确定是

细菌感染还是病毒感染，儿科常见的病毒性感染有水痘、

麻疹、流行性腮腺炎、病毒性肠炎和大多数急性上呼吸道

感染等，这些疾病各自有特异性症状和体征。对细菌感染

者应掌握所用药物的适应症、剂量、用药途径及药物的不

良反应。在使用药物时应遵循“可月一种药物治疗时就不

用两种药物”的原则。临床上抗生素的滥用不但会增加药

物不良反应的发生率，而且易导致耐药菌株的产生，给治

疗带来很大的困难。

2.2选择精确的剂量

剂量选择不当是儿科药物不良反应发生的另一主

要因素。许多药品没有儿童专用剂量，普通常用的方法是

由成人剂量来换算，多数仍按年龄、体重或体表面积来计

算小儿剂量，这些方法各有其优点知缺点，可根据具体情

况及临床经验适当选用。在联合用药时，应注意有无药物

浓度较之单一用药时的改变，要及时调整药物用量。

2.3选择最佳的给药途径

给药途径由病情轻重缓急、药物目的及药物的本

身性质决定。正确的给药途径对保证药物的吸收、发挥药

物效价至关重要：

（1）能口服或经鼻饲给药的患儿，经胃肠道给药

安全。有些药物（如地高辛）口服较肌肉注射吸收快，应

引起注意。

（2）皮下注射给药可损害周围组织且吸收不良,

不适用于新生儿。

（3）地西泮溶液直肠灌注比肌肉注射吸收快，因

而更适于迅速控制惊厥。

（4）由于小儿皮肤结构异于成人，皮肤黏膜用药

很容易被迅速，甚至可引起药物中毒，体外用药时应特别

注意。

2.4选择合适的剂型

目前，儿科药物剂型改革方向主要有：

（1）研制口服制剂来代替一些注射剂，原则上要

求能够口服给药的就不需要进行注射治疗；

（2）开发多种口服制剂（如滴剂、混悬剂、咀嚼

剂和泡腾片等）并改善口感，方便儿童服用。

（3）研制缓释制剂，减少服药次数和服药天数,

提高小儿用药依从性。

现在我国儿科药品在药物剂型的改进方面有了很

大的提高，许多口服制剂（如新达罗颗粒、布洛芬混悬液

等）添加了适于儿童口味的果味剂，大多数滴剂还配有小

量杯或刻度滴管，这些都极大地方便了儿童用药。

3儿科药物的临床合理应用

3.1解热镇痛类药物

现在临床使用的小儿解热镇痛类药物种类、剂型

较多，各种退热成分不同，但其药理作用基本相同，只要

一种足量即有效，没有必要联合用药。而扑热息痛、布洛

芬制剂因其疗效好，副作用小、口服吸收迅速完全，是目

前应用最广泛的解热镇痛药。阿司匹林易诱发小儿哮喘、

Reye综合征、胃肠道黏膜损害，剂量过大引起出汗过多

而导致患儿体温不升或虚脱，应慎用。

3.2抗生素类药物

感染性疾病是儿科最常见的疾病，治疗的关键是

针对病原菌选用敏感的抗生素并合理应用。就抗菌治疗而

言，尤其关注药物浓度与抗菌效果及毒副作用的关系。当

前抗菌药物的滥用现象较为突出，对非感染性疾病如肠痉

挛、单纯性腹泻以及一般性感冒、发热患儿不究其原因就

首先使用抗生素。在应用抗生素方面正确的做法应当是在

病原学诊断后及时调整治疗方案，选用窄谱、低毒的药物

来完成治疗。如需联合应用，应以疗效好、副作用小为原

则，为防止累积毒性作用，严禁联合使用对同一器官均有

毒性的抗生素，如头抱哇琳与阿米V星都具有较重的肾毒

性作用，应尽量避免联合使用。青霉素类抗生素的半衰期

短，体内消除快，想要维持较长的血药浓度，应每日2〜

3次。喳诺酮类（如环丙沙星）、四环素类（如土霉素）

不宜应用，对于氨基糖或类及磺胺类等不良反应较大的药

物应慎用。值得注意的是，长期使月广谱抗生素容易引起

肠道菌群失调，如消化道菌群失调可以引起腹泻、便秘等，

严重的可以引起全身真菌感染。

3.3微量元素及维生素类药物

许多家长及部分儿科医生认为微量元素及维生素

类药物可以长期、无条件使用，所以经常给小儿服用一些

诸如钙制剂、锌制剂、氨基酸制剂、多种维生素制剂等药

物。其实服用此类药物治疗要根据小儿身体需要，若滥用

或过量、长期使用会产生不良反应，如维生素D过量的使

用可以使体内维生素A、维生素D浓度过高，出现高钙血

症。对于新生儿，不宜长期使用维生素K