湖南省竣工验收统一表格资料

南省竣工验收统一表格优质

资料

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附表一

工程竣工验收申请表

工程名称工程地址

建设单位结构类型/层数

勘察单位建设面积

设计单位开工日期

监理单位完工日期

施工单位合同日期

项目内容施工单位自检情况

完成工程设计和

合同约定的情况

技术档案和施工

竣管理资料

工主要建筑材料、

条建筑构配件和设

件备的进场试验报

具告（含监督抽检）

备资料

情

况施工安全评价书

工程款支付情况

工程质量保修书

监督站责令整改

问题的执行情况

己完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建

设强制性标准，特申请办理工程竣工验收手续。

项目经理：

企业技术负责人：（施工单位盖章）

法定代表人：

年月m

监理单位意见：

总监理工程师签名：年月日

附表二

分部工程质量评定表

工程名称：施工单位:

序号分项工程名称项数其中优良项数备注

1

2

3

4

5

6

7

合计优良率%

自评

项目负责人：

评定

等技术负责人：等总监理工程师：

级级

年月日年月日

附表三

质量保证资料检查表

（房屋建筑部分）

工程土建施工单位

名称建筑设备施工单位

序检查情况

项份

号资料文件名称施工监理

目数

自查审查

1图纸会审、变更设计洽商记录

2工程定位、放线记录

3原材料出厂合格证及进场检（试）验报告

4施工试验（含监督抽检）报告

建5隐蔽工程检瓷验收记录

6预制构件、预拌混凝土质量证明书

筑7地基验槽记录

8桩基施工记录及桩基工程竣工验收文件

幕墙门窗工程检测文件（“三性试验”、结构

工9

胶试验、相容性试验）

10地基、基础、主体结构检测文件

程

11分项、分部工程验收记录

12单位工程质量验收记录

13工程质量事故及事故调查处理文件

14新材料、新工艺施工记录

15竣工图

采16图纸会审、变更设计及洽商记录

暧17材料、配件出厂合格证及进场检（试）验报告

卫18管道、设备强度试验、严密性试验记录

生

19隐蔽工程检查验收记录

燃

20系统清洗、灌水、通水试验记录

气

工21分项、分部工程验收记录

程22竣工图

续附表三

序检查情况

项份

号资料文件名称施工监理

目数

自查审查

23图纸会审、变更设计洽商记录

电24材料、配件出厂合格证及进场检（试）验报告

气

设备调试记录

安25

装26绝缘及防雷接地电阻测试记录

工

程27隐蔽工程检查验收记录

28分项、分部工程验收记录

29竣工图

30图纸会审、变更设计洽商记录

通

风31材料、配件出厂合格证及进场检（试）验报告

与

32管道试验及设备调试检测记录

空

调33隐蔽工程检查验收记录

工34分项、分部工程验收记录

程

35竣工图

36图纸会审、变更设计洽商记录

电37单台用册

梯

38分部用册

工

39电梯检测报告

和1

40电梯准用证

41竣工图

检查结果：审查结昊：

施工单位（盖章）监理单位（盖章）

负责人：总监理工程师：

年月日年月日

附表四

单位工程观感质量评定表

工程名称：监理单位：

序评定等级

标准

号项目名称一级二级三级四级五级备注

分

100%90%80%70%0

1室外墙面10

2室外大角2

3外墙面横竖线3

4散水、台阶、明沟2

5滴水槽（线）1

变形缝、水落管

6建2

7层面坡向2

8层面防水层3

9层面细部3

筑

1()层面保护层1

11室内顶棚4(5)

12室内墙面10

工

13地面与楼面10

14楼梯、踏步2

15厕浴、阳台泛水2

程

16抽气、垃圾道2

17细木、护栏2(4)

18门安装4

19窗安装4

20玻璃2

21油漆4(6)

管道坡度、接口、

22室3

支架、管件

内

卫生器具、支架、

23给3

阀门、配件

排

检查口、扫除口、

24水2

地漏

续附表四

序评定等级

标准

号项目名称一级二级三级四级五级备注

分

100%90%80%70%0

管道坡度、接口、

25室3

内支架、弯管

26采散热器及支架2

27暧伸缩器、膨胀水箱2

室管道坡度、接口、

282

内支架

煤煤气管与其他管距

291

气离

3()煤气表、阀门1

室

31线路敷设2

内

32电配电箱（盘、板）2

33气照明器具2

安

34开关、插座2

装

35防雷、动力2

36通风管、支架2

37风口、风阀、罩2

38风风机1

39空风管、支架2

40风口、风阀2

调

41空气处理室、机组1

运行、平层、开关

423

电门

43层门、信号系统1

梯

44机房1

合计应得分，实得分，得分率%

检查人员

总监理工程师（签名）:

（签名）

年月H

附表五

单位工程质量综合评定表

工程名称：施工单位：开工日期：年月日

建设面积：结构类型：竣工H期：年月日

项次项目自评情况评定情况

共分部，

其中优良分部，

分部工程

优良率%,

1质量评定

主体分部质量等级

总汇

装饰分部质量等级

安装主要分部质量等级

质量保证资料其检查项，其中符合要求

2

评定项，经鉴定符合项

应得

分

实得

观感质量分

3

得分

评定率％

企业自评等级：监理公司评定等级：

4企业经理：

企业技术负责人：总监理工程师：

（公章）

年月日年月日

附表六

工程竣工验收条件审核表

（建筑工程）

工程名称工程地址

层/栋

建设单位

建筑面积

土建工程

勘察单位

施工单位

设备安装

设计单位

施工单位

计划验收

监理单位年月日

日期

竣工条件审核情况

序号内容审核结果

1完成工程设计和合同约定的各项内容

2施工单位工程竣工报告

3监理单位工程质量评估报告

4勘察、设计文件质量检查报告

5完整的技术档案和施工管理资料

工程使用的主要建材、构配件和设备的进

6

场试验报告

7建设单位是否已按合同约定支付工程款

8施工单位签署的《工程质量保修书》

9规划验收认可文件

10公安消防验收准许使用文件

11环保验收认可文件

12电梯准用证及分部验收文件

13燃气工程验收证明文件

安全监督站出具的《建设工程施工安全评

14

价书》

建设行政主管部门及工程监督机构贡令

15

整改的问题是否已全部整改完毕

土建监督员签字：设备监督员签字：

年月日年月日

监督工程师签字：年月日

工程质量安全监

部门负责人签字:年月日

督费的交纳情况

附表七

房屋建筑工程质量保修书

发包人：（全称）：

承包人：（全称）：

发包人、承包人根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》

和《房屋建筑工程质量保修办法》，经协商一致，对（工程全称）签定工程质量

保修书。

一、工程质量保修范围和内容

承包人在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定,

承担本工程质量保修责任。

质量保修范围包括地基基础工程、主体结构工程，屋面防水工程、有防水要

求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏，供热与供冷系统，电气管线、给排水管道、

设备安装和装修工程，以及双方约定的其他项目。具体保修内容，双方约定如下:

二、质量保修期

双方根据《建设工程质量管理条例》及有关规定，约定本工程的质量保修期

如下：

1、地基基础工程和主体结构工程为设计文件规定的该工程合理使用年限；

2、屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏为年；

3、装修工程为年；

4、电气管线、给排水管道、设备安装工程为年；

5、供热与供冷系统为个彩暧期、供冷期；

6、住宅小区内的给排水设施、道路等配套工程为年；

7、其他项目保修期限约定如下：

质量保修期自工程竣工验收合格之日起计算。

三、质量保修责任

1、属于保修范围、内容的项目，承包人应当在接到保修通知之日起7天内

派人保修。承包人不在约定期限内派人保修的，发包人可以委托他人修理。

2、发生紧急抢修事故的，承包人在接到事故通知后，应当立即到达事放现

场抢修。

3、对于涉及结构安全的质量问题，应当按照《房屋建筑工程质量保修办法》

的规定，立即向当地建设行政主管部门报告，采取安全防范措施；由原设计单位

或者具有相应资质等级的设计单位提出保修方案，承包人实施保修。

4、质量保修完成后，由发包人组织验收。

四、保修费用

保修费用由造成质量缺陷的责任方承担。

五、其他

双方约定的其他工程质量保修事项：

本工程质量保修书，由施工合同发包人、承包人双方在竣工验收前共同签署,

作为施工合同附件，其有效期限至保修期满。

发包人：（公章）：承包人（公章）:

法定代表人（签字）:法定代表人（签字）:

年月日年月日

附表八

工程竣工验收报告

（建筑工程）

工程名称:

验收日期:

建设单位（盖章）:

填写说明

1、工程竣工验收报告由建设单位负责填写，向备案机

关提交。

2、填写要求内容认真，语言简练，字迹清楚。

3、工程竣工验收报告一式三份，建设单位、监督站、

备案机关各持一份。

一、工程概况

工程名称工程地点

建设面积工程造价

地上：层

结构类型层数

地下：层

施工监理

许可证号许可证号

开工日期验收日期

监督单位监督编号

建设单位

勘察单位

资

设计单位

总包单位

质

承建单位

（土建）

承建单位

证

（设备安

装）

承建单位

（装修）号

监理单位

施工图

审查单位

二、工程竣工验收实施情况

（-）验收组织

建设单位组织勘察、设计，施工、监理等单位和其他有关专家组成验收组,

根据工程特点，下设苦干专业组。

1、

组长

副组长

组员

2、专业组

专业组组长组员

建筑工程

建筑设备安装工程

通讯、电视、燃气等

专业工程

工程质保资料

（二）验收程序

1、建设单位主持验收会议。

2、建设、勘察、设计、施工、监理单位介绍工程合同履约情况和在工程建

设各个环节执行法律、法规和工程建设强制性标准情况。

3、审阅建设、勘察、设计、施工、监理单位的工程档案资料。

4、验收组实地查险工程质量。

5、专业验收组发表意见，验收组形成工程竣工验收意见并签名。

（三）工程质量评定

分部工程名

评定等级质量保证资料评定观感质量评定

称

地基与基础

工程

主体工程

地面与楼面

工程

门窗工程共核查项应得：分

装饰工程其中符合要求项实得：分

屋面工程经鉴定符分要求项得分率：%

采暧卫生及

燃气

工程

建筑电气安

装

工程

通风与空调

工程

电梯安装工

程

（四）验收人员签名:

姓名工作单位职称职务

（五）工程竣工验收结论:

竣工验收结论:

建设单位：监理单位：施工单位：勘察单位：设计单位：

（签章）（签章）（签章）（签章）（签章）

法人代表：总监理工程师：法人代表：项目负责人：项目负责人：

年月曰年月曰年月曰年月II年月曰

附表九

住宅质量保证书

填发日期:

公司名称电话

地址邮编

工程质量

商品房项目名称

自评等级

竣工验收时间交付使用时间

负责质量保修部门

联系答复时限

保修项目保修期限保修责任

地基和主体结构

屋面防水

墙面、厨房和卫生

间地面、地下室、

管道渗漏

墙面、顶棚

抹灰层脱落

地面空鼓开裂、

大面积起砂

门窗翘裂、

五金件损坏

卫生洁具

灯具、电器开关

供冷系统和设备

管道堵塞

房地产开发公司承

诺的其他保修项目

广东省建设厅制

附表十

住宅使用说明书

填发日期:

名称

开发单位

地址

（公章）

名称

设计单位地址

名称

施工单位地址

名称

监理单位地址

住宅部位使用说明和注意事项

结构和

装修装饰

上水、下水

供电设施、

配电负荷

通讯

燃气

消防

门、门窗

承重墙

防水层

阳台

其他

广东省建设厅制

附表H^一

编号:

工程质量监督报告

目录：

1.工程基本情况表

2.工程质量评价表

3.监督结论及文字说明

4.其他材料

工程名称：_______________________________

监督注册号：_______________________________

监督单位：_______________________________

年月日

广东省建设厅制

工程基本情况

工程名称结构类型及层数

工程地址工程类别

工程规模nf（万元）其中人防工程：m2

工程开工时间竣工验收时间

工程规划工程施工

监督登记号

许可证号许可证号

法人代表项目负责人

单位名称

联系联系

建设单位

勘察单位

设计单位

监理单位

施工单位

姓名专业证件号码

监督工程师

监督员

实施质量监督起止时间：

工程质量评价表

工程竣工技术

资料核查意见

各责任土体质

量行为及责任

制检查情况

历次监督抽

查质量情况

结构及功能监

督重点部位抽

测情况

施工工程中出

现的质量问题

的整改情况

工程竣工验收

的情况

对工程质量缺

陷的处理意见

监督结论及文字说明

明确说明根据工程监督，具备备案条件或不具务备案条件。不具备备案条

件的，要说明原因。

项目监督工特别是签字:

签字：年月FI

建设工程质量监督机构

审核意见：

单位公章

年月口

备注：

附表十二

房屋建筑工程和市政设施工程

竣工验收备案表

中华人民共和国建设部制

房屋建筑工程和市政基础设施工程

竣工验收备案表

建设单位名称

备案日期

工程名称

工程地点

建筑面积（M2）

结构类型

T程用途

开工日期

竣工验收日期

施工许可证号

施工图审查意见

勘察单位名称资质等级

设计单位名称资质等级

施工单位名称资质等级

监理单位名称资质等级

工程质量监督

机构名称

勘察

单位

意见单位（项目）负责人：（公章）

年月日

设计

竣

单位

意见单位（项目）负责人：（公章）

工

年月日

施工

验

单位

意见单位（项目）负责人：（公章）

收

年月日

监理

意

单位

意见单位（项目）负责人：（公章）

见

年月日

建设

单位

单位（项目）负责人：（公章）

意见

年月S

1、工程竣工验收报告

2、工程施工许可证

3、施工图设计文件审查意见

工程

4、单位工程质量综合验收文件

竣工

5、市政设施的有关质量检测和功能性试验资料

验收6、规划、公安消防、环保等部门出具的认可文件或都准许使用文

件；

备案

7、方式单位签署的工程质量保修书；

文件

8、商品住宅的《住宅质量保证书》和《住宅使用说明书》

目录9、法规、规章规定必须提供的其他文件；

10、备案机关认为需要提供的有关资料。

该工程的竣工验收备案文件己于年月日

收讫，文件齐全。

备案

意见

（公章）

年月日

备案机关负责人备案经手人

备案机关处理意见:

（公章）

年月E

湖南省加油站安全标准化评审标准

A级要素B级要素考评办法标准分值自评分考评分

查文件：

（1）以文件形式明确加油站主要负责人是安

全生产第一责任人。

（2）以文件形式建立安全生产领导小组、配

备专职或兼职安全员。

1.1安全（3）以文件形式建立安全标准化领导小组，

管理人员主要负责人参与安全标准化建设的有关记4

与机构录；未按规定明确机构或未配备安全管理专、

兼职人员（A级要素否决项）。

1.安全管询问：从业人员是否了解安全生产第一责任

理系统人、安全管理人员、安全标准化领导小组负

（35分）责人情况。

每一项不合格扣1分，直至扣完。

查文件：以文件形式明确加油站的安全生产

方针，年度安全生产目标。并予以公布和量

化。

1.2安全

询问：抽查从业人员是否知道本加油站安全

生产方针3

生产方针和安全生产目标。

目标

现场检查：安全生产方针和安全生产目标贯

彻和实施情况。

每一项不合格扣1分，直至扣完。

查文件杳资料.

1、安全生产责任制，应制定主要负责人、各

级各岗位管理人员和从业人员的安全职责以

及考核记录。

2、安全管理制度应包括：

⑴安全生产职责考核制度；⑵识别和获取适

东的安全生产法律法规、标准及其他要求；

⑶安全生产会议管理制度；M）安全培训教育

制度；⑸安全管理制度及操作规程定期修订

1.3安全

制度；（6）安全生产奖惩管理；⑺特种作业管

生产管理

理制度；⑻站区现场、重点部位安全管理制6

制度

度；（9）隐患治理、风险管理制度；（10）事故应

急救援预案演练管理；5）防火、防爆安全管

理，包括禁烟管理；⑫消防管理；⑬安全作

业管理；Q4）危险化学品管理；（15）设备设施管

理；（⑹设备设施检维修、拆除和报废管理制

度；（0劳动防护用品管理；⑱安全生产标准

化自评管理制度；（⑼安全投入保障制度，安

全生产费用管理制度；（助职业健康管理制度、

承包商（油品运输）、供应商管理制度等。

询问：主要负责人、各级管理人员、从业人

1.3安全

员对各自职责是否清楚。

生产管理

现场检查：主要安全管理制度上墙情况。6

制度

每一项不合格扣0.5分，直至扣完。

查文件：

⑴加油站管理人员、从业人员安全培训计划、

1.安全管

记录；（2）从业人员安全培训档案、培训时

理系统

间及记录，（3）从业人员上岗前的培训教育

（35分）

1.4安全制度、记录。

4

教育培训询问：加油站主要负责人、各级管理人员、

从业人员是否参加培训。

现场检查：主要负贲人、安全管理人员培训

上岗资格证（B级要素否决项）。

每一项不合格扣0.5分，直至扣完。

查文件：

加油站根据生产操作岗位，至少编制的操作

规程包括：

⑴加油操作规程；⑵卸油操作规程；⑶计量

操作规程；（4）柴油发电机安全操作规程；（5）

1.5安全电气操作规程；（6）巡检操作规程；（7）

5

操作规程清罐操作规程；（8）检维修操作规程。

询问：抽查从业人员是否知道本岗位操作规

程3

现场检查：组织从业人员学习操作规程记录,

操作规程上墙情况。

每一项不合格扣1分，直至扣完。

查文件：

风险管理内容应包括：（1）加油站风险管理

台账、风险分析记录；（2）风险管理培训教

育计划及记录；（3）制定风险分析、风险控

制、风险处置措施（B级要素否决项）；（4）

1.6风险个体防护措施。

管理与危询问：从业人员是否知道本岗位的危险、有

4

险化学品害因素及应采取的控制措施、处置措施。

管理现场检查：

（：）是否由有油品运输资质的运输单位、运输

车辆及有资质的驾驶员运输危险化学品；（2）

是否按重点监控的危险化学品设置预防及应

急处理措施的公告栏、告知牌等。

每一项不合格扣1分，直至扣完。

查文件：

⑴安全生产费用管理台账、记录；⑵企业应

按相关文件规定提取安全生产费用，并用于

1.安全管安全生产；（3）企业应依法参加工伤保险或

1.7安全

理系统安全责任险，为从业人员缴纳保险费。4

生产投入

（35分）询问：安全生产费用管理部门对安全生产费

用使用情况。

现场检查：安全生产费用台帐；保险凭证。

每一项不合格扣1分，直至扣完。

查文件：

安全检查应包括工艺、设备检查，安全设施

检查、消防设施检查，站区检查，操作检查:

（1）安全检查计划、表格；（2）编制安全

枪查表应有检查项目、检查内容、检查标准、

依据；检查结果；（3）定期、不定期安全检

1.8安全

查台账；（4）安全检查发现的问题整改情况

检查5

记录及落实情况。

询问：安全管理人员是否按要求进行安全检

查。

现场检查：安全检查发现的隐患是否有专人

负责督促，按时整改。

每一项不合格扣1分，直至扣完。

查文件、资料：

（1）站房、辅助用房、罩棚、油罐区等建筑

结构图；（2）建筑施工图；（3）建构筑物

改扩建报建、验收资料，批准文件；（4）建

2.1站房筑设施维护维修档案、记录。

建筑结构现场检查：加油站是否设有围墙、罩棚、加5

油岛，站内建构筑物是否与没计相符，建构

筑物的耐火等级、门窗设置是否满足《汽车

2、站房建加油加气站设计与施工规范》要求。

筑与安全每一项不合格扣0.5分，直至扣完。

防火距离查文件、资料：（1）站内工艺设备与外部环

（15分）境布置图（应标有距离）；（2）与周边企业、

居民联防、协防协议。

现场检查：加油站工艺设备设施与外部环境

2.2外部（重要公共建筑物、明火及散发火花地点、

5

环境室外变配电站、架空电力、通讯线，公路、

铁路、民用建筑物、企业厂房、仓库、储罐

等）的安全距离是否满足《汽车加油加气站

设计与施工规范》要求（A级要素否决项）。

每一项不合格扣0.5分，直至扣完。

查文件、资料：

（1）站区平面布置图（应标有距离）；（2）

加油、卸油区车辆定置图；（3）消防设施、

防护设施定置图（4）应急通道、事故疏散图。

2、站房建现场检查：

筑与安全2.3平面（1）加油、卸油区车辆、消防设施、防护设

5

防火距离布置施是否按定置图进行定点摆放；（2）是否有

（15分）清晰的标识；（3）加油站工艺设备设施与站

内建构筑物、工艺设备之间的平面布置及距

离是否满足《汽车加油加气站设计防火规范》

要求（B级要素否决项）。

每一项不合格扣1分，直至扣完。

查文件：

（1）加油站在新建、改建、扩建时，是否符

合危险化学品建设项目安全许可有关规定（A

级要素否决项）；（2）设备设施台账，合格

证明及强度、气密性试验报告；（3）工艺设计、

评价及安全审查、批准文件；（4）设备、设施

3.1设备变更资料及变更风险分析。

5

设施建设现场检查：

（1）安全、报警设施设置、投入使用情况；

（2）工艺设施设置（加油机应布置在室外、

油罐应采用埋地设置、防爆区域应采用防爆

电气）是否符合标准、规范要求；（3）是否

违法设置自助加油机（B级要素否决项）。

每一项不合格扣1分，直至扣完。

3.设备设

查文件：

施（20分）

（1）设备设施管理台账、记录；（2）设备

设施运行及维护保养记录；（3）设备设施检

测检验报告和记录。

3.2设备

询问：设备设施操作规程及安全运行措施。7

设施管理

现场检查：罐区、加油机运行状况；电气设

备、设施；安全设施、防雷、防静电设备设

施运行情况等。

每一项不合格扣1分，直至扣完。

查文件：

（：）安全设施管理台账；（2）安全设施定期

3.3安全维护保养检查记录；（3）安全设施检维修记

5

设施设置录及拆除、停用资料；（4）监视、报警和测

量设备管理台账、检验报告以及校验和维护

记录。（5）防雷、防静电枪测报告。

现场检查：

（1）油罐排气管及呼吸阀；静电接地报警装

置、液位报警，密闭卸油装置；隔油池、设

备、工艺管线的接地、跨接；防爆电气等各

3.3安全种安全设施的设置及运行情况（B级要素否

5

设施设置决项）；（2）安全、防爆、报警设施的完整

性和有效性；（3）安全设施是否存在随意拆

除、挪用或弃置不用的情况；（4）监视和测

量设备的完整性及校验合格标志。

3.设备设

每一项不合格扣1分，直至扣完。

施（20分）

查资料：

（1）消防设施定置图；（2）消防设施数量、

台账；（3）消防设施维护保养记录。

询问：从业人员对消防器材掌握使用情况。

3.4消防

现场检查：3

设施

（1）消防设施摆放位置；（2）消防设施配

备的数量、型号、规格；（3）消防设施的有

效期。

每一项合格扣2分，直至扣完。

查文件：

（1）对汽车、客车、摩托车进行分类加油、

有序管理规定；（2）操作记录、交接班记录。

（3）过往车辆、人员管理。（4）设备设施

定置图。

询问：职工对现场管理的规定，操作规程、

有关制度的了解情况。

4.1站区现场检查：（1）站区环境和生产、经营秩序,

管理不得有洗车、经营性住宿、餐饮和娱乐设施;5

（2）站区严禁吸烟，不得使用移动通讯。（3）

4.现场管设备设施、管线（含电气）爱路摆放和敷设

理与作业

状况；（4）站区现场油品跑、冒、滴、漏现

安全（

15象；（5）相应的安全防护用品及消防设施与

分）

器材配备情况；（6）外来人员（包括油品运

输、承包商作业）现场管理。

每一项不合格扣0.5分，直至扣完。

查文件：作业应包括卸油、加油、量油、清

罐、发电、用电、动火作业管理