湖南乡镇预防接种工作规范附表

附件四预防接种工作相关表格

表2-1国家免疫规划疫苗和注射器计划报表.......................................2

表2-2疫苗出入库登记表......................................................3

表2-3注射器出入库登记表.......................................................4

表3-1冷链设备档案表...........................................................5

表3-2冷链设备运转状况报表.....................................................6

表3-3冷链设备温度记录表.......................................................7

表3-4疫苗运输记录表...........................................................8

表4T预防接种证........................................

表4-2预防接种卡...............................................................9

表4-3新生儿首剂乙肝疫亩和卡介苗接种记录单..................................12

表5-1疑似预防接种异常反应(AEFI)个案报告卡.............................13

表5-2群体性疑似预防接种异常反应(AEFI)登记表...........................14

表6-1国家免疫规划疫苗常规接种情况报表......................................15

表6-2第二类疫苗接种情况报表.................................................16

表7-1国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测记录表................................17

表7-2国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测报表..................................18

表8-1人口情况报表............................................................19

表8-2接种单位档案表..........................................................20

表8-3预防接种服务形式报表....................................................21

表8-4免疫规划工作人员报表...........................................-22-

表8-5免疫规划培训情况记录表.........................................-23-

表8-6免疫规划培训情况报表...........................................-24-

表2-1年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表

（各级通用）

省市_______________县乡（镇、街道）

总人口数：出生率：%0

免疫程序上年底计划数计划数

疫苗/注射器名称目标人口数损耗系数

剂次数库存数（剂次）（支数）

乙肝疫苗3

卡介苗1

脊灰疫苗4

百白破疫苗4

白破疫苗1

麻风（麻疹）疫苗1

麻腮风（麻腮、麻疹）

1

疫苗

A群流脑疫苗2

A+C群流脑疫苗2

乙脑减毒活疫苗2

乙脑灭活疫苗4

甲肝减毒活疫苗1

甲肝灭活疫苗2

AI）注射器一ml

Al）注射器一ml

一次性注射器—ml

一次性注射器—ml

填写说明：疫苗单位为剂次，注射器单位为支：目标人口数=总人口数X出生率。

填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：

表2-2疫苗出入库登记表

（各级通用）

疫苗名称：生产企业：

剂型：1液体2冻干3丸剂4其它规格（剂/支或者粒）：

批号：失效日期：年一月一口批准文号：

批签发合格证明编号：进口通关单编号：_

出入库来源/去出入库数库存数对方单位本单位

日期备注

类型向单位（剂次）（剂次）经手人经丰人

埴写说明：同一厂家、品种和批号的疫苗填写一张表：出入库美型：领取/购进、下级退回、

下发/售出、报废、退回上级；入库时填写来源单位，出库时填写去向单位。

表2-3注射器出入库登记表

（各级通用）

注射器类型：1自毁型2一次性生产企业：规格：ml

批准文号：_________________________

来源/库存对方单

出入库出入库失效本单位

日期去向单批，数位经手备注

类型数（支）日期经手人

位（支）人

填写说明：同一厂家、类型和规格的注射器填写一张表；出入率类型：领取/购进、下级退

回、下发/售出、/报废、退回上级：入库时填写来源单位，出库时填写去向单位。

表3-1冷链设备档案表

（各级通用）

设备名称：⑴冷臧车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱

⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑩发机电

设备编码：__________________________________

设备来源：（D中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政（5）国际项目⑹自购

⑺其它来源_________________

生产厂家：_____________________________设备型号：____________________________

出厂编号：____________________________总容积：_____升

到货日期：年______H口启用日期：年JJ日

收货人签名：__________________________保管人签名：_________________________

当前状态：⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用当前使用单位：_______________________

维修记录:

损坏日期故障原因是否修复修复H期

报废记录:

报废日期报废原因报废批准单位（盖章）

填写说明：每一个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情

况随时修改：容积单位全部换算为升：冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每

年汇

总报告一次。

表3-2年冷链设备运转状况报表

（各级通用）

『3

______________省_______________市_______________县_______________乡（镇、街_道）

备

正常运转数量_报

其

中

国

用

_废

市

县

它

央

际

总数总容积自_

数

省数

财

设备类型财小

来

财

项

（升）购_

量

量财量

政

政_

源

政

目计

政

冷藏车

疫苗运输军一

普通冷库

低温冷库

普通冰箱

冰衬冰箱

低温冰箱

冷藏箱

冷藏包

冰排

备用冷库

制冷机组

发机电

填写说明：各级单位根据《冷链设备档案表》情况每年将上年末的木级和下级冷链运转情况

汇总后逐级上报。

填报日期：_____年_____R一日填报单位（盖章）：填报人；

表3-3年一月冷链设备温度记录表

（各级通用）

冷链设备名称:设备编码：使用单位：

记录温度（℃）记录记录温度（℃）记录

记录日期记录口期

时间冷藏冷冻人时间冷藏冷冻人

上午上午

117

下午下午

上午上午

218

下午下午

上午上午

319

下午下午

上午上午

420

下午下午

上午上午

521

下午下午

上午上午

622

下午下午

上午上午

723

下午下午

上午上午

824

下午下午

上午上午

925

下午下午

上午上午

1026

下午下午

上午上午

1127

下午下午

上午上午

1228

下午下午

上午上午

1329

下午下午

上午上午

1430

下午下午

上午上午

1531

下午下午

上午

16

下午

填写说明：每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时。

表3-4疫苗运输记录表

（各级通用）

疫苗运输工具：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶其它

疫苗冷藏方式：⑴冷藏车⑵车载冷藏箱⑶其它

运输疫苗情况：

疫苗名称生产企业规格（剂/支或者粒）批号失效日期数量（支或者

粒）

运输温度记录:

日期/时间疫苗储存温度冰排状态环境温度

启运_____年一月—日-时一分----------------℃--------------℃

_____年一月_日_时_分________℃________(

_____年_月_H_时一分________C________℃

途中

_____年_月_日_时一分________C________*c

_____年—月—日一时一分________C________℃

到达_____年一月一日一时一分________℃________C

启运至返回时行驶公里数：__

送货单位:送货人签名：

收货单位：收货人签名：

填写说明：本表供各级发放/购进疫苗运输时填写：运输超过6小时需记录途中温度，每天记

录2次，间隔不少于6小时：使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启运和到达时填写

冰排状态（冻结、冰水混合物、彻底融化。

表4-2预防接种卡

儿童编码：

身份证号：________________________________________________________

出生证号：_______________________________________________________

1逮姓名：性别：出生日期：年月日时

出生医院：出生体重:千克

监护人姓名：与儿童关系：联系电话：

家庭住址：省市H-乡（镇、街道）村（居委会）

户籍地址：省市_________县乡（镇、街道）

异常反应史:_____________________________________________________________________________

接种禁忌：_______________________________________________________________________________

传染病史:---------------------------------------------------------------------------------

迁入时间：年一月一日迁出时间：______年一月一日迁出原因：

建卡日期：____________年____月日建卡人：

接种接种疫苗失效生产接种

疫苗与剂次备注

日期部位批号日期厂家医生

1

乙肝疫苗

2

HepB

3

卡介苗BCG

1

脊灰疫苗2

OPV3

4

1

百白破疫苗2

DPT3

4

白破疫苗DT

麻风疫苗MM

麻眼风疫苗1

MM2

麻腮疫苗MR

麻疹疫苗1

MV2

接种接种疫苗失效生产接种

疫苗与剂次备注

日期部位批号日期厂家医生

A群流脑1

疫苗MenA2

A+C群流脑1

疫苗MenAC2

乙脑减毒活1

疫苗IE-I2

1

乙脑灭活

2

疫苗

3

JK-i

4

甲肝减毒活疫苗

HepA-1

甲肝灭活疫1

苗HepA-i2

水痘1

Var2

1

b型流感嗜

2

血杆菌疫苗

3

Hib

4

1

口服轮状

2

病毒疫苗

3

Rot

4

预防接种证与预防接种卡填写说明

一、预防接种证格式

1、接种证正面内容为“预防接种证”标题、“中国免疫规划”图标和省（自治区、直辖市）卫生厅（局）

名称：背面内容为《中华人民共和国传染病防治法》第十五条。

2、接种证各页内容和I项序挨次为：儿童基本情况、儿童监护人须知、疫苗免疫程序时间表、疫苗可预防

疾病与接种禁忌、接种预约、接种记录（一广（四）、其它记录（查验接种证记录、异常反应记录、

患病记录和抗体水平检测记录）。其中“接种记录（四）”可增加空白页。

3、接种证大小为10cmX14cm,采用线装式，使用可实现证书打印的纸质材料制作，双面印刷。

4、接种证各页上、下、左、右的页边距均为1cm：除正面和背面外，接种证各页的标题统一采用五号黑

体字，正文彩用六号宋体字。

二、预防接种卡格式

1、接种卡内容包括儿童基本情况和接种记录两部份，共两页。

2,接种卡标题推荐采用四号黑体字，正文彩用五号宋体字，可使用16开（18.4cmX26cm）大小的硬质纸

张,双面印刷。

三、儿童基本情况与接种记录

1、“儿童编码”为儿童18位性一码，由“建档县国标码6位十建档接种单位编码4位（乡编号2位+接

种单位编号2位）+出生年份4位+流水号4位”组成，可通过儿童预防接种信息管理系统自动生成，

是查询儿童信息的识别码，也是条形码等识别介质中的识别码。与“身份证号”和“出生证号”一样，

“儿童编码”确定后，不得更改。

2、“儿童姓名”可暂缺，儿童取名后应及时补充记录：“出生日期”和其它各种日期均为公历日期，按年

/月/日格式均写：“监护人姓名”只填写一个，并在“与儿童关系”中注明母亲、父亲或者其它关系：”

家庭住址”应详细填写至门牌号，“户籍住址”只填写至乡级。“异常反应史”、“接种禁忌”和“传

染病史”在每次接种前问询后填写。

3、“发证单位”须盖建立接种证的接种单位公串。使用条形码的儿童预防接种信息管理系统实施地区，

应将条形码粘贴或者打印在接种证的“条形码”处，条形码编号应与儿童18位编码一致。

4、每次完成接种后，接种医生应将接种日期、接种部位、疫苗批号、生产厂家、接种单位等内容登记到

预防接种证中，并及忖签名：同时将接种日期、接种部位、疫苗批号、失效日期、生产厂家、接种医

生等内容登记到儿童预防接种卡中。其中，“接种部位”只填写注射用疫苗的接种部位：1-左侧，2-

右侧：“失效日期”指失效截至日期0

5、“备注”栏用于记录某疫苗某剂次接种的其它重要信息,例如：接种乙肝疫苗的种类（酵母苗/QK）苗）、

接种百白破疫苗的种类（全细刖菌/无细胞苗）、特殊情况下的不同接种剂量等等。

表4-3新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单

（存根联/上报联/监护人联）

一、家庭情况

监护人姓名：与）遛关系：联系电话：

家庭住址：省市________县________乡（镇、街道）村（居

委会）____________________________________

户籍地址：?T市县乡（镇、街道）

二、儿童情况

姓名：性别：男口女口出生日期：年一月—日时

出生体重：「克

三、接种情况

首剂乙肝疫苗

接种日期：年一月日时，疫苗种类：酵母口CHOD

疫苗批号：失效日期：年_月-0生产厂家：

监护人签名：接种医生签名：

卡介苗

接种日期：年_月日______时

疫苗批号：失效日期：年_月一日生产厂家：

监护人签名：接种医生签名：

接生单位（盖章）

转卡日期一年_n_日

表5-1疑似预防接种异常反应(AEFI)个案报告卡

1.AEFI编码□□□□□□□□□□□□□口

2.姓名

3.性别1男2女□

4.出生日期______年一月一日□□□□/□□/□□

5.现住址

6.监护人

7.联系电话

8.可疑疫苗(按最可疑顺疫苗名称接种日期

序填写)

______年一月—H

一年一月一日

一年一月―H

一年一月一日

9.反应发生日期年月日□□□□/□□/□□

10.发现/就诊口期______年—月—口

11.发现/就诊单位

12.主要临床经过

13.初步临床诊断□□

14.报告日期______年一月一日

15.报告单位

16.报告人

填写说明：按照“AEFI个案调杳表填写说明”的有关项目填写。

表5-2群体性疑似预防接种异常反应(AEFI)登记表

群体性AEFI编码：发生地区：疫苗名称：

规格(剂/支或者粒)：疫苗批号：失效日期：有无批签发合格证：

接种人数：_____反应发生人数：报告单位：报告人：

接种

反应发现

实施

告

病人

报

发生

出生接种接种接种接种接种是否/就是否报告

转归

编号姓名力:别日期

日期

日期口期剂次剂量途径部位正确诊日住院类型E

期

填写说明：按照“AEFI个案调查表填写说明”的有关项目填写。

表6-1_年_月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表（乡村级用）

省市__________县__________乡（镇、街道）村（居委会）

应种人数实种人数本年累本月底下月领

疫苗与剂次本月入库

<1岁21岁<1岁>1岁计入库库存取计划

1

乙肝疫苗苜剂及时

HepB2

3

卡介苗CG

1

脊灰疫苗2

OPV3

4

1

仃白破疫苗2

DPT3

4

口破疫苗DT

麻风疫苗MR

1

麻腮风疫苗MMR

2

麻腮疫苗MM

麻疹疫苗MV

2

A群流脑疫苗

MenA2

A+C群流脑疫荏]

MenAC2

乙脑减毒活1

疫苗JE-12

1

乙脑灭活疫苗2

JE-i3

4

甲肝减毒活疫苗HepA-1

甲肝灭活疫苗1

HepA-i2

AD注射器一ml

Al）注射器一ml

一次性注射^___ml

一次性注射器=_ml

填写说明：乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构，县汲疾病预防控制机构每月1011前录

入上报国家信息管理平台；仃白破疫苗实种人数包括全细胞和无细胞仃白破疫苗实种人数；疫苗单位为剂

次，注射器单位为支；阴影部份不需填写。

填报日期：______年一一日填报单位（盖章）：填报人：

表6-2年一月第二类疫苗接种情况报表

（乡村级用）

__________省___________m_____县___________乡（镇、街道）___________村（居委会

疫苗接种剂次数本月入库本年累计入库本月底库存下月计划

b型流感嗜血杆菌疫苗

水疳疫苗

轮状病毒疫苗

流感疫苗

肺炎疫苗

风疹疫苗

腮腺炎疫苗

麻腮疫苗

麻风疫苗

麻腮风疫苗

乙肝疫苗

甲肝减毒活疫苗

甲肝灭活疫苗

甲乙肝联合疫苗

乙脑减毒活疫苗

乙脑灭活疫苗

A群流脑疫苗

A+C群流脑疫苗

白破疫苗

狂犬病疫苗

抗狂犬病免疫球蛋白

抗狂犬病血清

出血热疫苗

钩体疫苗

炭疽疫苗

伤寒疫苗

痢疾疫苗

布氏菌疫苗

鼠疫疫苗

霍乱疫苗

森林脑炎疫苗

登革热疫苗

气管炎疫苗

填写说明：本表用于全人群第二类疫苗接种情况报告：乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制

机构，县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台。

填报日期：年_月_0填报单位（盖章）：填报人：

表7-1_____年一月—旬国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测记录表

被监测医疗单位：监测时间段：一年月日7_年_A日

查阅门诊病例登记数：查阅住院病例数：

访视科室名称：_____________________________________________________________________

姓名性别年龄疾病名称就诊日期就诊科室是否报告备注

填写说明：主动监测按旬开展，监测时间段应衔接，记录表由监测单位保存；监测病种根据

国家和各地监测方案或者相关规定确定。

监测单位：监测人：被监测单位负责人：

访视日期：_____年_____月一日

表7-2年月旬国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测报表

（各级通用）

______________省_______________市_______________县_______________乡（镇、街道）

应监测医实监测医发现己报告漏报

疾病名称备注

疗单位数疗单位数病例数病例数病例数

埴写说明：各级监测单位根据“主动监测记录表”按旬汇总,逐级卜.报。

填报日期：_____年一一0填报单位（盖章）：填报人：

表8-1年人口情况报表

（各级通用）

_______________省_______________市_______________县_______________乡（镇、街道）

总人出生岁人口数

单位0'14

口数率%01234567