病历质量奖罚制度

病历质量奖罚制度

为进一步提高医院病历书写质量、规范医疗行为、保证医疗安

全，完善医院病历质量控制措施,XXX制定了病历质量奖惩制度。

第一条医务人员必须严格遵守执行各项规章制度、卫生法律法

规和医疗技术操作常规、诊疗常规，认真履行各自岗位职责,杜绝各

种缺陷、差错、争议（事故）发生。如有违者，根据《医疗质量管理办

法》、《医疗事故处理条例》及医院《缺陷、差错、争议（事故）管

理办法》，对缺陷、差错、争议（事故）进行分级处理。发生重度缺陷,

责任人将被扣发100元;因不负责任、玩忽职守、违反法律法规制

度和医疗护理操作诊疗常规、职业道德等而发生的责任性医疗争议

（事故），在保险公司赔偿后，个人承担7%,科室承担30%;赔偿金额在

3000元以上，个人承担60%,科室承担40%o

第二条医务人员必须严格执行《医疗质量管理办法》规定的临

床诊疗规范，每违反一条扣发责任人10元。

第三条住院病历必须按照《卫生部病历书写根本标准》、《病

历质量评分标准》和我院《病历质量控制评分表》认真书写。病历

质量实行三级质量控制:三级质控分及5为甲级275分且<85为乙

级,<75分为丙级。病历无三级质控的，缺一级扣发责任人5元/份;三

级质控分在85分以下的,每降低5分扣发5元。出院后一周内未归

档的，扣发责任人50元;遗失病历的，扣发300元。涉及纠纷（事故）的

病历，规定期限内未交或遗失的，按责任性医疗争议（事故）处理。

第四条入院记录、再次或多次入院记录应在患者入院24小时

内完成;出院记录应在患者出院24小时内完成;入院死亡记录应在患

者死亡24小时内完成。未完成的，扣发50元。

第五条首次病程记录应在患者出院8小时内完成，内容包括病

例特性、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗打算等。未按时完

成的，扣发当事人50元。

第六条日常病程记录应按病历书写规范认真及时书写,未按要

求完成的，扣发当事人50元。

第七条、主治医师首次查房记录应当于患者出院48小时内完

成。主任医师（副主任医师）应72小时内查看患者并对患者的诊

断、治疗、处理提出指导意见，并审核具名。未按要求完成打责任

人50元。

第八条、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记

录

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应当由接班医师于接班后24小时内完成。未按要求完成扣当

事人30元。

第九条、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成

（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小

时内完成。转出或转入日期，转入、转出科室，患者姓名、性别、

年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊

断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。未按要求

完成扣当事人50元c

第十条、住院一月要有阶段小结，阶段小结的内容包孕出院日

期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、出院情况、出院诊

断、诊疗颠末、目前情况、目前诊断、诊疗打算、医师签名等。未

按耍求完成扣当事人50元。

第十一条、急救记录是指患者病情危重，采取急救措施时作的

记录。因急救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当

在急救竣事后6小时内据实补记，并加以说明。内容包孕病情变化

情况、急救工夫及措施、参加急救的医务人员姓名及专业技术职称

等。记录急救工夫应当具体到分钟。未按要求完成扣当事人50元。

第十二条、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出

后24内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内

到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。急会诊申请应由科室主

任、副主任或者二值班医师发出或者审签，值班医师不得随意发出

急会诊申请，未按要求完成扣当事人50元。

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第十三条、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病

情所作的总结。内容包孕扼要病情、术前诊断、手术指征、拟施手

术名称和体式格局、拟施麻醉体式格局、考前须知，并记录手术者

术前查看患者相关情况等。未按要求完成扣当事人50元。

第十四条、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,

手术前在下级医师主持下，对拟实施手术体式格局和术中可能出现

的问题及应对措施所作的讨论。未按要求完成扣当事人50元。第

十五条、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者

拟施麻醉举行风险评估的记录。未按要求完成的扣当事人50元。

第十六条、手术记录是指手术者书写的反应手术一般情况、手

术颠末、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时

内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。未按要

求完成扣当事人50元。

第十七条、手术安全核对记录是指由手术医师、麻醉医师和巡

回护士三方，在麻醉实施前、手术入手下手前和病人离室前，配合

对病人身份、手术部位、手术体式格局、麻醉及手术风险、手术使

用物品清点等内容举行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血

量举行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认

并具名。未按要求完成扣当事人每人50元。。

第十八条、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后

立即完成的病程记录。内容包孕手术工夫、术中诊断、麻醉体式格

局、手术体式格局、手术扼要颠末、术后处理措施、术后应当特别

注意观察的事项等。未按要求完成扣当事人50元。

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第十九条、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对

术后患者麻醉恢复情况举行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页,

也可在病程中记录。内容包孕姓名、性别、年龄、科别、病案号，

患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒工夫、术后医嘱、是否拔除气

管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师具名并填写日期。

未按要求完成扣当事人50元。。

第二十条、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情

况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包孕出院

日期、出院日期、出院情况、出院诊断、诊疗颠末、出院诊断、出

院情况、出院医嘱、医师签名等。未按要求完成扣当事人10元。

第二十一条、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗

和急救颠末的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，可能发生

纠纷的6小时内完成，内容包孕出院日期、死亡工夫、出院情况、

出院诊断、诊疗颠末（重点记录病情演变、急救颠末）、死亡缘故

原由、死亡诊断等。记录死亡工夫应当具体到分钟。未按要求完成

扣当事人50元。

第二十二条、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科

主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对

死亡病例举行讨论、分析的记录。内容包孕讨论日期、主持人及参

加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记

录者的签名等。未按要求完成扣当事人50元。

第二十三条、麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施

麻醉的相关情况，并由患者签订是否同意麻醉意见的医学文书。

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未按要求完成扣当事人50元。

第二十四条、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患

者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。

未按要求完成扣当事人50元。

（多次输血每次输血必须签字，保证几次输血几次签字）第二

十五条、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治

疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由

患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。未按要求完成扣当事人

50元。

二十六条、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经

治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

内容包孕患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况,

患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方储存，另

一份归病历中储存。未按要求完成扣当事人50