《急性缺血性脑卒中临床预后技术指南》（征求意见稿）

3T/GDFCAXXXX—XXXX急性缺血性脑卒中临床预后技术指南本标准提供了急性缺血性脑卒中（AIS）患者临床预后的评估工具与方法、预测模型应用、关键预后干预技术、长期随访及质量管理的建议。本文件适用于二级及以上开展急性缺血性脑卒中诊疗的医疗机构，包括卒中中心、神经科急诊、病房及康复科室对AIS患者开展预后评估、风险分层、干预决策与质量改进。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》《中国脑卒中防治指导规范（2021版）》《卒中康复指南》3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1急性缺血性脑卒中acuteischemicstroke，AIS以动脉急性闭塞导致脑组织缺血、缺氧而发生坏死，出现局灶性神经功能缺损，且症状持续≥24h或经影像证实的急性脑血管事件。3.2临床预后clinicaloutcome发生后患者随时间推移所呈现的健康状态与功能水平，本文件特指功能结局，采用改良Rankin量表3.3核心结局指标coreoutcomeset,COS在特定疾病领域由患者、临床专家、研究方法学家共同确定的最小、统一、必须报告的结局指标集合，用于确保临床试验、真实世界研究及质量评价结果的可比性与实用性。3.4改良Rankin量表mRS一种用于衡量脑卒中后整体功能独立性的7级量表，0分=无症状；1分=无明显功能障碍；2分=轻度3.5美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS一种包含15个项目的神经功能缺损定量评估工具，总分0-42分，分数越高表示神经功能缺损越严重。4T/GDFCAXXXX—XXXX3.6梗死核心体积ischemiccorevolume3.7缺血半暗带penumbra围绕梗死中心灶、血流灌注降低但细胞电活动仍存在、若及时再灌注可挽救的缺血脑组织；在CTP范（2021年版）：目前对于核心梗死区和缺血性半暗带的评估尚无统一标准，结合既往文献，如下标积－核心梗死区体积）3.8预后良好3.9再灌注治疗通过药物或机械方法使闭塞脑动脉再通、恢复脑血流的标准治疗，包括静脉溶栓（IVT）和/或血管3.10卒中单元神经内科、神经外科、影像、护理、康复、营养、心理等多学科团队组成，具备24h×7d卒中急救、监测、二级预防及早期康复功能的集中化管理病房单元。3.11二级预防针对已发生AIS的患者，通过控制危险因素、抗栓、降脂、降压、生活方式干预等手段，预防卒中复发及其他血管事件的系统管理措施。3.12早期康复患者生命体征稳定、神经功能缺损不再进展后，于发病24—48h内启动，由康复医师、治疗师、护士共同制定并实施的个体化、渐进性康复方案。3.13关键绩效指标KPIs用于持续监测、评价卒中诊疗服务质量、效率及预后的核心量化指标，如Door-to-Needle时间、溶4预后管理的核心原则与流程4.1核心原则4.1.1时间就是大脑：最大限度缩短发病至再灌注治疗的时间。4.1.2循证决策：基于最新临床研究证据、患者意愿和临床expertise制定决策。4.1.3多学科协作（MDT整合急诊科、神经内科、神经外科、影像科、康复科、营养科等资源，提T/GDFCAXXXX—XXXX5供一体化诊疗。4.1.4患者中心与共享决策：在预后评估和干预决策过程中，应充分考虑患者及其家属的价值观与期4.1.5全程管理：预后管理应覆盖从院前到长期随访的完整周期。4.2管理流程院前识别与快速转运→急诊绿色通道评估（影像、临床）→急性期再灌注治疗决策与实施→卒中单元/病房综合管理（包括并发症预防）→早期康复介入→出院计划与二级预防方案制定→系统化长期随访与结局评定。5预后评估与预测5.1基线评估5.1.1神经功能缺损：应使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）在到院后10分钟内完成评估并记录。5.1.2意识水平：使用格拉斯哥昏迷量表（GCS尤其对于重症患者。5.1.3卒中前功能状态：应通过询问患者或知情家属，评估并记录发病前改良Rankin量表（pre-mRS）5.2神经影像学评估5.2.1头颅CT平扫：作为首选影像学检查，须在到院后20分钟内完成，用于排除颅内出血，并应用提示梗死范围较大，预后风险高。5.2.2多模态影像：对疑似大血管闭塞患者，推荐使用CT血管成像（CTA）和C共振等效检查，以评估梗死核心、缺血半暗带和大血管闭塞情况，方可决定是否进行血管内治疗。拟接受紧急再灌注治疗的患者，建议完成CT灌注检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积（急性缺血性卒中血管内治疗影像评估中国专家共识）。），策依据。5.3预后预测模型的应用评分）对患者预后良好（90天mRS0-2）或不良（如死亡）的概率进行量化评估。预测结果应：——作为与患者家属进行病情沟通和期望值管理的辅助工具。——用于临床研究中的患者风险分层。——不应作为拒绝给予患者标准治疗的唯一依据。按工艺和形态分为以下三类。6改善预后的关键技术干预6.1急性期再灌注治疗6.1.1静脉溶栓：严格掌握适应证与禁忌证，强调时间窗管理，规范用药流程。对发病4.5小时内的符合条件的患者，应尽快启动阿替普酶静脉溶栓治疗。目标：入院至溶栓时间（DNT）中位数≤45分钟。T/GDFCAXXXX—XXXX6溶栓后24小时内严禁使用抗凝或抗血小板药物。6.1.2血管内治疗：急性缺血性卒中的前沿策略发病6小时内是经典有效时间窗。对于同时符合静脉溶栓和机械取栓条件的患者，应首选静脉溶栓，随后立即进行机械取栓。对于有静脉溶栓禁忌症的患者，可直接进行机械取栓。以实现mTICI2b/3级再通为技术目标。6.2卒中单元综合管理所有AIS患者均应在卒中单元内接受治疗。管理要点包括：6.2.1生命体征与神经功能监测：入院后至少24-72小时内应密切监测神经功能变化。6.2.3血糖管理：应将血糖控制在7.8-10.0mmol/L之间，避免低血糖。6.2.4体温管理：对体温>38.0℃的患者，应寻找原因并给予退热治疗。6.2.5营养与吞咽管理：所有患者应在进食前接受吞咽功能筛查。对存在障碍者，应在48小时内启动鼻饲等肠内营养支持。6.2.6并发症防治：对活动受限患者，应使用低分子肝素药物或间歇气压装置预防深静脉血栓。6.3二级预防的早期启动6.3.1抗血小板/抗凝治疗、他汀治疗、血压管理及危险因素控制的方案与启动时机。非心源性卒中，如未溶栓，应在发病后24-48小时内启动阿司匹林或氯吡格雷单药治疗；高危非致残性缺血性卒中（HR-NICE推荐使用阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗21天。（中国急性缺血性卒中诊治指南2023：对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分≤3分），在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险(Ⅰ级推荐，A级证据如患者已完成CYP2C19基因检测，且为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，可使用替格瑞洛和阿司匹林双重抗血小板治疗并维持21d(Ⅱ级推荐，B级证据）。（5）对于未接受静脉溶栓治疗的大动脉粥样硬化性轻型卒中患者（NIHSS评分≤5分在发病72h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但出血风险增加，应密切观察出血风险(Ⅱ级推荐，B级证据高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南：NICE指发病后未遗留显著残疾的缺血性脑血管事件。包括以下3类人群：①短暂性脑缺血发作（TIA）；②轻型缺血性卒中（以下简称为轻型卒中）；③症状迅速缓解，未遗留残疾的缺血性脑血管事件。存在下列情况之一者，视为HR-NICE：①发病时间小于24h的高6.3.2抗凝治疗：心源性卒中（如房颤在排除出血风险、病情稳定后（通常为发病后4-14天应启动口服抗凝药治疗。6.3.3他汀治疗：所有无禁忌症的AIS患者，发病后应尽早对动脉粥样硬化性脑梗死患者使用他汀药物开展二级预防。6.4早期康复干预6.4.1患者生命体征稳定后，应在24-48小时内启动由康复医师、治疗师参与的个体化早期康复计划。6.4.2内容包括良肢位摆放、被动/主动活动、坐站平衡、吞咽与言语训练等。7长期预后随访与结局评定7.1随访时间点为出院时、发病后30天、90天及1年。发病后90天为功能结局评定的金标准时间点。7.2核心结局指标：——主要结局指标：使用改良Rankin量表（mRS）评定长期功能结局。T/GDFCAXXXX—XXXX7——次要结局指标：推荐使用Barthel指数（BI）评定日常生活活动能力；同时应记录死亡率、症状性颅内出血率、卒中复发率及患者报告结局（PROs如使用EQ-5D评估生活质量。7.3随访方式为门诊随访、电话随访、专职随访员家访等。8质量管理与持续改进8.1关键绩效指标（KPIs）8.1.2入院至股动脉穿刺时间（DPT）中位数≤90分钟。8