腋部良性肿瘤的护理个案

腋部良性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，45岁，已婚，育有1子，职业为办公室职员。因“发现右侧腋窝肿物3年，进行性增大1年”于2025年8月10日入院。患者入院时神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。入院体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高163-，BMI23.3kg/m²。（二）健康史评估1.现病史：患者3年前无意中发现右侧腋窝有一“黄豆”大小肿物，无明显疼痛、瘙痒，无发热、盗汗，无肢体麻木、活动受限等不适，未予重视及诊治。近1年来，患者自觉肿物逐渐增大至“鸡蛋”大小，偶有压迫感，活动时明显，无疼痛加剧，无红肿、破溃及异常分泌物。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右侧腋窝肿物性质待查”收入我科。患者自发病以来，食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。2.既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。3.个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好，无粉尘、化学物质接触史。规律作息，饮食清淡，日常活动量中等。4.家族史：父母健在，否认家族中有类似肿瘤病史，否认遗传性疾病史。（三）身体评估1.全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态良好，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，结膜无充血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.*局部评估：右侧腋窝可触及一肿物，大小约5.0-×4.0-×3.0-，质地中等，边界清楚，表面光滑，活动度可，与周围组织无明显粘连，无压痛，皮温正常，无红肿、破溃及异常分泌物。肿物压迫时患者偶感轻微不适，无肢体麻木、感觉异常。左侧腋窝未触及明显肿物，双侧锁骨上、下淋巴结未触及肿大。（四）辅助检查评估1.超声检查（2025年8月8日，我院门诊）：右侧腋窝可见一椭圆形低回声团，大小约5.1-×3.9-×2.8-，边界清晰，形态规则，包膜完整，内部回声均匀，CDFI示其内可见少量血流信号。超声提示：右侧腋窝良性肿瘤，考虑脂肪瘤可能性大。2.血常规（2025年8月10日，入院后）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。3.凝血功能（2025年8月10日，入院后）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L，均在正常参考值范围内。4.生化检查（2025年8月10日，入院后）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.1mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。5.心电图（2025年8月10日，入院后）：窦性心律，心率78次/分，各导联P-QRS-T波形态正常，无ST-T段异常改变，提示大致正常心电图。6.胸部X线片（2025年8月10日，入院后）：双肺纹理清晰，肺野未见明显实变影，心影大小形态正常，双膈面光滑，肋膈角锐利，提示心肺未见明显异常。（五）心理社会评估患者为中年女性，文化程度为大学本科，对疾病有一定的认知能力，但因肿物位于腋窝且进行性增大，担心肿瘤性质为恶性，同时担心手术风险及术后恢复情况，存在明显的焦虑情绪，入院时焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。患者家庭关系和睦，丈夫及儿子对其关心体贴，愿意给予经济及精神支持。患者工作单位同事关系融洽，单位已准假让其安心治疗。但患者对术后伤口护理、康复锻炼等知识了解较少，希望得到详细的健康指导。二、护理计划与目标（一）护理问题1.焦虑：与担心肿瘤性质、手术风险及术后恢复有关。2.知识缺乏：与对腋部良性肿瘤疾病知识、手术相关知识及术后康复知识了解不足有关。3.有感染的风险：与手术切口、机体抵抗力下降有关。4.疼痛：与手术创伤有关。5.躯体移动障碍：与术后伤口疼痛、敷料包扎限制有关。6.潜在并发症：出血、血肿形成、切口愈合不良。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下。2.患者能够掌握腋部良性肿瘤疾病知识、手术相关知识及术后康复知识。3.患者术后未发生感染，切口愈合良好。4.患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在3分以下。5.患者术后躯体移动能力逐渐恢复，能够自主完成日常生活活动。6.患者术后未发生出血、血肿形成、切口愈合不良等并发症。（三）护理措施1.焦虑护理：①与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉及担忧，给予情感支持和安慰。②向患者详细讲解疾病的相关知识，包括肿瘤的性质、治疗方案、手术的必要性及安全性，展示类似病例的成功治疗案例，增强患者对治疗的信心。③指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、渐进式肌肉放松等，缓解焦虑情绪。④鼓励患者家属及朋友多陪伴患者，给予精神支持，分散患者的注意力。2.知识缺乏护理：①制定个性化的健康宣教计划，根据患者的文化程度和接受能力，采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式进行宣教。②入院时向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士、医院规章制度等，帮助患者尽快适应住院环境。③术前向患者讲解手术的流程、术前准备的内容（如禁食禁水时间、皮肤准备、药物准备等）、手术麻醉方式及注意事项。④术后向患者讲解伤口护理方法、饮食注意事项、康复锻炼的方法及时间、并发症的观察要点等。⑤定期对患者进行知识掌握情况的评估，及时补充讲解患者未掌握的内容。3.预防感染护理：①术前做好皮肤准备，剃净右侧腋窝及手术区域的毛发，用肥皂水彻底清洗皮肤，再用碘伏消毒。②术前遵医嘱预防性使用抗生素。③术后保持伤口敷料清洁干燥，观察敷料有无渗血、渗液，如有污染及时更换。④指导患者保持手术区域皮肤清洁，避免搔抓伤口。⑤监测患者体温变化，每日测量4次体温，如体温超过38.5℃，及时报告医生并采取相应措施。⑥严格执行无菌操作技术，在更换敷料、进行各项护理操作时，遵守无菌原则。4.疼痛护理：①评估患者术后疼痛情况，采用数字疼痛评分法（NRS），每4小时评估1次，记录疼痛评分及性质。②根据疼痛评分给予相应的镇痛措施，疼痛评分≤3分时，采用非药物镇痛方法，如转移注意力、放松技巧等；疼痛评分4-6分时，遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药（如布洛芬）；疼痛评分≥7分时，遵医嘱给予肌内注射镇痛药物（如哌替啶）。③保持病房环境安静、舒适，减少外界刺激，有利于患者休息。④指导患者采取舒适的体位，避免压迫伤口，减轻疼痛。5.躯体移动障碍护理：①术后协助患者采取舒适的体位，如半坐卧位或平卧位，避免患侧上肢过度活动。②术后6小时内指导患者进行患侧手指的屈伸活动，术后12小时指导患者进行患侧腕关节的活动，术后24小时指导患者进行患侧肘关节的活动，术后48小时指导患者进行患侧肩关节的轻度活动（如前屈、后伸），逐渐增加活动范围和活动量。③协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、穿衣等，避免患者过度用力。④定期评估患者躯体移动能力的恢复情况，根据恢复情况调整康复锻炼计划。6.潜在并发症护理：①出血、血肿形成：术后密切观察伤口敷料渗血情况，注意伤口周围皮肤有无肿胀、淤青。监测患者生命体征，如血压下降、脉搏增快，提示可能有内出血，及时报告医生。术后指导患者避免剧烈活动，患侧上肢避免提重物，防止伤口出血。②切口愈合不良：观察切口有无红肿、渗液、裂开等情况，保持切口敷料清洁干燥。指导患者加强营养，摄入富含蛋白质、维生素的食物，促进切口愈合。如发现切口愈合不良，及时报告医生并协助处理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者于2025年8月10日10:00入院，责任护士首先热情接待患者及家属，带领其熟悉病房环境，介绍主管医生、责任护士、病房设施及医院规章制度，告知患者住院期间的注意事项。随后为患者测量生命体征，进行入院护理评估，详细询问患者的健康史、用药史、过敏史等，并做好记录。针对患者的焦虑情绪，责任护士于当日11:00与患者进行了深入的沟通。患者表示担心肿瘤是恶性的，害怕手术会有风险，术后恢复不好影响工作和生活。责任护士耐心倾听后，向患者详细解释了超声检查结果，说明肿瘤边界清晰、包膜完整，考虑为良性脂肪瘤，恶性可能性极小。同时向患者介绍了手术的方法为右侧腋窝肿物切除术，手术时间较短，创伤较小，术后恢复较快，并展示了科室近年来类似手术的成功案例。指导患者进行深呼吸放松训练，患者表示情绪有所缓解。当日下午，患者家属前来探视，责任护士与家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予精神支持。在知识宣教方面，责任护士于8月10日15:00向患者及家属发放了腋部良性肿瘤手术护理健康宣教手册，并结合手册内容进行口头讲解。向患者介绍了手术的时间安排在8月12日上午，术前需要进行的准备包括：8月11日晚22:00后禁食，8月12日凌晨2:00后禁水；术前一日晚给予肥皂水灌肠；术前需要剃净右侧腋窝及手术区域的毛发；术前遵医嘱停用抗凝药物等。患者及家属认真倾听，并提出了一些疑问，如“术前剃毛会不会损伤皮肤？”“术后多久可以出院？”等，责任护士逐一进行了解答，患者表示理解并愿意配合。8月11日上午，主管医生查房，与患者沟通确定手术方案，签署手术知情同意书。责任护士协助患者完成术前各项检查，如心电图、胸部X线片等，并将检查结果及时反馈给医生。下午，责任护士为患者进行术前皮肤准备，剃净右侧腋窝及手术区域的毛发，用肥皂水彻底清洗皮肤后，用碘伏消毒，过程中动作轻柔，避免损伤皮肤。随后，遵医嘱为患者进行抗生素皮试，结果为阴性。晚上，责任护士再次来到病房，向患者交代术前注意事项，如禁食禁水时间、术前要更换手术衣、取下首饰及义齿等，并指导患者进行术前放松，保证充足的睡眠。患者表示已做好术前准备，情绪较为稳定。（二）术中护理配合8月12日8:30，患者被送入手术室。手术室护士与病房责任护士进行交接，核对患者的姓名、性别、年龄、x、手术部位、手术名称等信息，确认无误后将患者接入手术间。术中，护士密切观察患者的生命体征，监测心电图、血压、血氧饱和度等指标，确保患者生命体征平稳。协助麻醉医生进行麻醉操作，麻醉方式为*局部浸润麻醉。手术过程中，护士及时为医生提供手术器械和物品，严格遵守无菌操作原则，保持手术区域无菌。手术于10:00结束，历时1.5小时，手术过程顺利，术中出血约20ml，肿物完整切除，送病理检查。术后，护士协助医生为患者包扎伤口，护送患者返回病房，并与病房责任护士进行详细交接，告知手术情况、术中出血量、术后注意事项等。（三）术后护理过程1.病情观察：患者返回病房后，责任护士立即为其测量生命体征，体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg，生命体征平稳。将患者安置于平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。观察伤口敷料有无渗血、渗液，伤口周围皮肤有无肿胀、淤青，患者主诉伤口有轻微疼痛，NRS评分2分。遵医嘱给予心电监护6小时，密切监测患者的生命体征变化，每30分钟记录一次，6小时后生命体征稳定，改为每4小时测量一次。2.疼痛护理：术后12:00，责任护士再次评估患者疼痛情况，NRS评分3分，患者表示疼痛尚可忍受。指导患者采用听轻音乐的方式转移注意力，同时进行深呼吸放松训练。14:00评估疼痛评分仍为3分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，用药后30分钟评估疼痛评分降至2分，患者表示疼痛缓解。此后每4小时评估疼痛情况，疼痛评分均维持在2-3分，未再使用镇痛药物。3.伤口护理：术后24小时内，责任护士每2小时观察一次伤口敷料情况，敷料干燥，无明显渗血、渗液。8月13日上午，遵医嘱为患者更换伤口敷料，观察切口无红肿、渗液，切口边缘整齐，愈合良好。更换敷料时严格执行无菌操作，先用碘伏消毒切口周围皮肤，再用无菌纱布覆盖，胶布固定。指导患者保持伤口敷料清洁干燥，避免沾水，不要搔抓伤口。4.康复锻炼：术后6小时，指导患者进行患侧手指的屈伸活动，每次10-15分钟，每2小时一次。患者积极配合，活动顺利。术后12小时，指导患者进行患侧腕关节的屈伸活动，患者能够完成。术后24小时，指导患者进行患侧肘关节的屈伸活动，活动范围逐渐增加。术后48小时，指导患者进行患侧肩关节的前屈、后伸活动，每次活动10分钟，每天3次。患者在活动过程中诉伤口有轻微牵拉痛，责任护士指导其放慢活动速度，循序渐进，患者表示可以耐受。5.饮食护理：术后6小时，患者无恶心、呕吐等不适，遵医嘱给予流质饮食，如米汤、藕粉等。术后12小时，改为半流质饮食，如粥、面条等。术后24小时，改为普通饮食，指导患者加强营养，多摄入富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。患者食欲良好，能够遵医嘱进食。6.心理护理：术后患者担心病理检查结果，情绪略显紧张。8月13日下午，病理检查结果回报：右侧腋窝脂肪瘤，良性。责任护士第一时间将结果告知患者及家属，患者露出欣慰的笑容，焦虑情绪明显缓解。当日为患者进行SAS评分，结果为45分，达到护理目标。责任护士继续鼓励患者积极配合术后护理和康复锻炼，促进早日康复。7.并发症观察：术后密切观察患者有无出血、血肿形成等并发症。8月14日上午，患者主诉伤口周围有轻微肿胀，责任护士检查发现伤口敷料无渗血，肿胀区域皮肤温度正常，无压痛，考虑为术后正常反应，告知患者无需担心，继续观察。8月15日，肿胀逐渐消退。术后期间，患者体温一直维持在36.2-37.0℃之间，无发热，切口无红肿、渗液，未发生感染。切口愈合良好，无愈合不良情况。（四）出院护理过程患者术后恢复良好，于2025年8月16日达到出院标准，办理出院手续。责任护士为患者进行出院指导：①伤口护理：继续保持伤口敷料清洁干燥，术后7天拆线，拆线前避免伤口沾水。如发现伤口有红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时来院就诊。②康复锻炼：继续进行患侧上肢的功能锻炼，逐渐增加活动范围和活动量，术后1个月内避免患侧上肢提重物、剧烈运动。③饮食指导：保持清淡饮食，均衡营养，避免辛辣刺激性食物。④休息与活动：保证充足的睡眠，避免过度劳累，适当进行户外活动，增强体质。⑤复诊时间：术后1个月来院复诊，如有不适及时就诊。同时，责任护士为患者发放出院健康宣教资料和联系ka，告知患者科室的咨询电hua，方便患者随时咨询。患者及家属对护理工作表示满意，感谢责任护士的精心护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，责任护士不仅进行了疾病知识的讲解和成功案例的分享，还结合患者的性格特点，指导其采用深呼吸、听轻音乐等放松技巧，并鼓励家属参与心理支持，形成了护患、家属共同参与的心理护理模式，有效缓解了患者的焦虑情绪，SAS评分从入院时的65分降至出院前的45分，达到了护理目标。2.分阶段康复锻炼指导：根据患者术后恢复情况，制定了分阶段的康复锻炼计划，从术后6小时的手指屈伸活动到术后48小时的肩关节活动，循序渐进，既保证了患者的安全，又促进了患侧上肢功能的恢复。在锻炼过程中，责任护士密切观察患者的反应，及时调整锻炼方案，患者术后未出现躯体移动障碍，能够顺利完成日常生活活动。3.细致的并发症观察：术后加强对伤口敷料、生命体征、切口情况的观察，及时发现患者伤口周围的轻微肿胀，并给予正确的判断和解释，避免了患者的恐慌。同时，严格执行无菌操作，做好预防感染的各项措施，患者术后未发生感染、出血、血肿形成等并发症，切口愈合良好。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然在术前、术后都对患者进行了健康宣教，但在宣教过程中，对于一些细节问题的讲解还不够深入，如术后康复锻炼的具体动作标准、如何判断切口愈合不良的早期迹象等。部分患者对宣教内容的记忆不够牢固，出院时仍有一些问题需要重复询问。2.疼痛评估的频次和方法有待优化：术后虽然按照每4小时评估一次疼痛的要求进行，但在患者活动后或夜间，疼痛可能会