腋动脉夹层的护理个案

腋动脉夹层的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，58岁，因“左侧肩部持续性疼痛6小时，加重伴左上肢麻木2小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史12年，最高血压达180/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制不佳（日常波动于150-160/90-100mmHg）；有2型糖尿病史8年，口服“二甲双胍缓释片1.0gqd”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；吸烟史30年，每日约20支，未戒烟。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤及药物过敏史。（二）主诉与现病史患者入院前6小时无明显诱因出现左侧肩部钝痛，呈持续性，无放射痛，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后疼痛无缓解。2小时前疼痛加剧，转为撕裂样疼痛，VAS评分升至8分，同时出现左上肢麻木、发凉，左手握力减弱，遂由家属送至我院急诊。急诊查体：左侧腋动脉搏动减弱，左上肢皮温较右侧低2℃，左前臂及手部感觉减退。急诊行血常规、生化检查后，紧急完善主动脉及上肢血管CTA检查，提示“左侧腋动脉夹层（DeBakeyⅢ型，破口位于腋动脉近段，夹层累及左锁骨下动脉远端及腋动脉全程）”，为进一步治疗收入血管外科病房。（三）体格检查入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP165/105mmHg（右侧）、130/85mmHg（左侧）。神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。左侧肩部压痛明显，左侧腋动脉搏动减弱（搏动强度2级），右侧腋动脉搏动正常（搏动强度4级）；左上肢皮温35.0℃，右侧37.2℃；左前臂及手部感觉减退，痛觉迟钝，左手握力3级，右手握力5级；左上肢活动尚可，无明显肿胀畸形。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC8.5×10⁹/L，N65.2%，Hb132g/L，PLT210×10⁹/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.2g/L；生化检查：GLU8.2mmol/L，TG1.8mmol/L，TC5.6mmol/L，LDL-C3.8mmol/L，HDL-C1.0mmol/L，Cr85μmol/L，BUN5.2mmol/L，K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L；心肌酶谱：CK65U/L，CK-MB12U/L，cTnI0.03ng/ml。2.影像学检查：主动脉及上肢血管CTA（2025年3月10日急诊）：主动脉弓形态尚可，左侧锁骨下动脉远端至腋动脉近段可见动脉壁内膜撕裂，破口直径约3mm，夹层累及左腋动脉全程，真腔受压变窄，最大狭窄程度约60%，左肱动脉起始段未见明显受累；右侧上肢血管未见异常；双侧胸腔未见积液。3.心电图：窦性心律，心率92次/分，ST-T段未见明显异常。（五）病情评估患者目前诊断明确为左侧腋动脉夹层（DeBakeyⅢ型），存在以下主要问题：①急性疼痛：与动脉夹层撕裂导致的组织缺血及神经刺激有关；②组织灌注不足风险：与夹层导致腋动脉真腔狭窄、血流减少有关；③高血压急症风险：既往高血压控制不佳，夹层刺激可能进一步升高血压，加重夹层x；④血糖异常：2型糖尿病病史，血糖控制未达理想水平；⑤知识缺乏：对腋动脉夹层的疾病认知、治疗及护理配合知识不足；⑥焦虑恐惧：与剧烈疼痛、担心疾病预后有关。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与左侧腋动脉夹层撕裂及左上肢组织缺血有关，VAS评分8分。2.有组织灌注不足的风险：与腋动脉夹层真腔狭窄导致左上肢血流减少有关，表现为左上肢皮温低、感觉减退、握力下降。3.血压过高：与高血压病史、夹层刺激有关，目前右侧血压165/105mmHg。4.血糖异常：与2型糖尿病有关，入院时空腹血糖8.2mmol/L。5.知识缺乏：与对腋动脉夹层疾病知识、治疗方案及自我护理要点不了解有关。6.焦虑：与剧烈疼痛、担心疾病x及治疗效果有关。7.有出血的风险：与使用抗凝、抗血小板药物治疗有关。8.有皮肤完整性受损的风险：与左上肢感觉减退、活动不便有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下，且无药物不良反应。2.左上肢组织灌注改善，皮温恢复至36℃以上，感觉正常，握力恢复至5级。3.血压控制在目标范围（120-140/70-80mmHg），波动平稳，无高血压急症发生。4.血糖控制在理想水平（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L）。5.患者及家属能掌握腋动脉夹层的疾病知识、治疗配合要点及出院后自我护理方法。6.患者焦虑情绪缓解，情绪稳定，能积极配合治疗与护理。7.患者无出血并发症发生，或发生出血时能及时发现并处理。8.患者皮肤完整，无压疮、擦伤等皮肤损伤。三、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预1.疼痛评估：建立疼痛评估记录表，每1小时评估1次疼痛程度（VAS评分）、性质、部位及持续时间，直至疼痛稳定降至3分以下后改为每4小时评估1次。记录疼痛变化趋势及干预效果，为医生调整镇痛方案提供依据。2.体位护理：协助患者取舒适卧位，抬高床头30°-45°，避免左侧卧位压迫左上肢，减少对夹层部位的刺激。告知患者避免剧烈活动、突然改变体位，防止疼痛加剧。3.用药护理：遵医嘱给予静脉泵入吗啡注射液，初始剂量2mg/h，根据疼痛评估结果调整剂量，每次调整幅度0.5mg/h，最大剂量不超过4mg/h。用药期间密切观察患者呼吸、意识状态，每30分钟监测呼吸频率，若呼吸＜12次/分，及时报告医生调整剂量。同时给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服bid，预防应激性溃疡。患者入院后2小时，VAS评分降至5分；4小时后降至3分，改为吗啡注射液1mg/h维持泵入。4.非药物镇痛：采用放松疗法，指导患者进行深呼吸训练（用鼻深吸气3秒，屏气1秒，用口缓慢呼气5秒），每次训练10-15分钟，每日3次。播放轻柔的音乐，转移患者注意力，缓解疼痛带来的不适。（二）组织灌注不足的护理干预1.循环监测：密切监测双侧上肢血压、脉搏、皮温及感觉运动情况，每30分钟记录1次。对比双侧血压差异，若左侧血压较右侧持续降低＞20mmHg或脉搏减弱、消失，提示夹层x，立即报告医生。观察左上肢皮肤颜色、有无发绀，手指末端毛细血管充盈时间（正常＜2秒），若充盈时间延长或皮肤苍白、发绀，提示灌注进一步恶化。2.保暖措施：给予左上肢保暖，使用毛毯覆盖，避免暴露于寒冷环境，但禁用热水袋热敷，防止*局部组织耗氧增加加重缺血。保持病房温度在22-24℃，湿度50%-60%。3.体位与活动指导：告知患者左上肢避免受压、过度屈曲，保持功能位（肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°），适当进行手指屈伸活动，每次10-15下，每2小时1次，促进血液循环。避免左上肢提重物、剧烈活动，防止血管进一步损伤。4.病情观察与急救准备：备好血管介入手术相关用物及急救药品，如硝普钠、多巴胺、阿托品等。若患者出现左上肢剧烈疼痛加剧、感觉消失、运动障碍或皮温冰凉，提示可能发生血管闭塞，立即通知医生，做好急诊手术准备。（三）高血压的护理干预1.血压监测：采用无创血压监测仪，每15-30分钟测量双侧上肢血压1次，待血压稳定后改为每1小时测量1次。记录血压变化，绘制血压趋势图，严格将血压控制在120-140/70-80mmHg。避免血压过低导致组织灌注不足，同时防止血压过高加重夹层撕裂。2.降压药物护理：遵医嘱给予静脉泵入硝普钠注射液，初始剂量10μg/min，根据血压监测结果调整剂量，每次调整5-10μg/min，直至血压达标。硝普钠现配现用，避光输注，每6小时更换1次药液，防止药物分解。用药期间密切观察患者有无头痛、恶心、呕吐、烦躁等氰化物中毒症状，定期监测血氰化物浓度。患者入院后4小时血压降至140/85mmHg，6小时后稳定在130/80mmHg左右，硝普钠维持剂量为30μg/min。3.生活方式干预：限制钠盐摄入，每日食盐摄入量＜5g，避免食用腌制食品、咸菜等。告知患者戒烟，避免吸烟引起的血管痉挛。保持情绪稳定，避免情绪激动导致血压骤升，护理操作轻柔，减少不良刺激。4.口服降压药过渡：待患者病情稳定，疼痛缓解，血压控制平稳24小时后，遵医嘱逐渐减少硝普钠用量，同时加用口服降压药。给予缬沙坦氨氯地平片（缬沙坦80mg+氨氯地平5mg）口服qd，硝苯地平缓释片改为10mgbid。密切观察血压变化，确保血压平稳过渡，无明显波动。（四）血糖异常的护理干预1.血糖监测：入院后每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，共7次/日。记录血糖变化，根据血糖结果调整降糖方案。患者入院第1天空腹血糖8.2mmol/L，早餐后2小时血糖11.5mmol/L，午餐后2小时血糖10.8mmol/L。2.用药护理：遵医嘱将二甲双胍缓释片剂量调整为1.0gbid，加用格列齐特缓释片30mgqd口服。指导患者按时服药，告知药物的作用机制、用法用量及不良反应，如二甲双胍可能引起胃肠道不适，格列齐特可能引起低血糖等，密切观察患者用药后反应。3.饮食护理：与营养科协作，为患者制定糖尿病饮食计划。控制总热量摄入，每日每公斤体重25-30kcal，碳水化合物占50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。合理分配三餐，早餐占25%，午餐占40%，晚餐占35%。避免食用高糖、高脂肪食物，多食用蔬菜、粗粮等富含膳食纤维的食物。指导患者规律进餐，避免暴饮暴食。4.运动指导：病情稳定后，指导患者进行适当的床上活动，如翻身、四肢屈伸等，避免剧烈运动。待疼痛完全缓解、血压血糖控制平稳后，可在床边进行缓慢步行，每次10-15分钟，每日2次，根据患者耐受情况逐渐增加活动量。运动时随身携带糖果，防止低血糖发生。（五）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：采用口头讲解、图文手册、视频宣教等方式，向患者及家属介绍腋动脉夹层的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及预后。重点说明高血压、糖尿病、吸烟是本病的危险因素，控制基础疾病的重要性。告知患者夹层x的warningsigns，如疼痛加剧、肢体麻木加重、无力等，出现异常及时报告。2.治疗配合指导：向患者解释各项检查的目的、方法及注意事项，如CTA检查前需禁食禁水4小时，检查后多饮水促进造影剂排泄。告知患者药物治疗的必要性，如降压药、镇痛药、降糖药等，不可自行停药或调整剂量。讲解手术治疗的指征、手术方式（如血管介入支架植入术）及术前术后注意事项，让患者及家属有充分的心理准备。3.自我护理指导：指导患者出院后监测血压、血糖的方法，教会患者使用家用血压计和血糖仪，记录监测结果。告知患者饮食、运动、戒烟等生活方式干预的具体措施。指导患者左上肢避免提重物、剧烈运动，注意保暖，避免外伤。强调定期复查的重要性，出院后1个月、3个月、6个月复查上肢血管超声或CTA，观察夹层愈合情况及血管通畅度。4.提问与反馈：每日安排15-20分钟与患者及家属沟通，解答他们的疑问，评估宣教效果。通过提问的方式了解患者对疾病知识、治疗及护理配合的掌握程度，针对薄弱环节进行反复宣教，直至患者及家属能正确复述相关知识和技能。（六）焦虑的护理干预1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分为65分，属于中度焦虑。每日与患者沟通交流，了解其情绪变化，倾听患者的感受和担忧。2.情绪疏导：向患者解释疾病的可治性，介绍成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者表达内心的焦虑和恐惧，给予心理支持和安慰，告知患者医护人员会密切关注其病情变化，及时处理各种问题。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持和生活照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导家属与患者进行积极的沟通交流，避免传递负面情绪，共同营造轻松愉快的氛围。4.放松训练：除深呼吸训练外，指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、颈部、面部肌肉，每次训练20-30分钟，每日2次。通过放松身体缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。入院第3天，患者SAS评分降至50分，焦虑情绪明显缓解。（七）出血风险的护理干预1.用药监测：患者后期需行血管介入支架植入术，术前遵医嘱给予阿司匹林肠溶片100mg口服qd、氯吡格雷片75mg口服qd抗血小板治疗，术后继续服用。密切观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血、呕血、黑便、血尿等。定期复查凝血功能、血常规，监测血小板计数及凝血指标变化。2.穿刺部位护理：介入手术穿刺部位为右侧gu动脉，术后压迫止血6小时，砂袋压迫2小时。密切观察穿刺部位有无渗血、肿胀、血肿，每30分钟观察1次，记录穿刺部位情况。指导患者穿刺侧下肢制动24小时，避免弯曲，防止出血。3.生活护理：告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便，防止腹压增加导致出血。指导患者使用软毛牙刷刷牙，避免牙龈损伤。避免食用过硬、带刺的食物，防止口腔黏膜及消化道损伤。4.急救准备：备好止血药物及急救设备，如氨甲环酸、凝血酶原复合物等。若患者出现大出血，立即通知医生，配合抢救，建立静脉通路，给予止血药物，必要时输血治疗。（八）皮肤完整性的护理干预1.皮肤评估：每日评估患者全身皮肤情况，重点检查左上肢及受压部位（如肩胛部、骶尾部、足跟部）的皮肤颜色、温度、有无压红、破损。记录皮肤评估结果，及时发现皮肤问题。2.体位护理：每2小时协助患者翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤。在肩胛部、骶尾部等受压部位放置气垫床或软枕，减轻*局部压力。3.左上肢护理：由于左上肢感觉减退，避免使用热水袋、冰袋等，防止烫伤或冻伤。保持左上肢皮肤清洁干燥，避免汗液刺激。指导患者穿着宽松柔软的衣物，避免摩擦皮肤。4.营养支持：保证患者充足的营养摄入，尤其是蛋白质、维生素C、锌等营养素，促进皮肤修复和再生。鼓励患者多食用鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等食物。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：本例患者同时存在高血压、糖尿病等基础疾病，护理过程中积极与医生、营养师、康复师协作，制定个性化的护理方案。如与营养师共同制定糖尿病饮食计划，与康复师指导患者进行适当的活动，实现了全方位的护理服务，促进患者病情恢复。2.精细化疼痛管理：建立疼痛评估记录表，动态监测疼痛变化，采用药物与非药物相结合的镇痛措施，及时调整镇痛方案，使患者疼痛在短时间内得到有效控制，提高了患者的舒适度。3.严密的循环监测：密切监测双侧上肢血压、脉搏、皮温及感觉运动情况，及时发现组织灌注变化，为医生调整治疗方案提供了准确依据，避免了严重并发症的发生。4.个性化健康宣教：根据患者的文化程度和接受能力，采用多种宣教方式，针对性地进行疾病知识、治疗配合及自我护理指导，提高了患者及家属的认知水平和自我管理能力。（二）护理不足1.疼痛评估的及时性有待提高：在患者入院初期，由于急诊转运及各项检查安排较为紧张，曾出现1次疼痛评估延迟30分钟的情况，未能及时掌握疼痛变化。2.患者教育的深度不够：虽然对患者进行了健康宣教，但在出院前的评估中发现，患者对长期服用抗凝药物的出血风险及应急处理措施掌握不够全面，说明宣教内容的深度和广度仍需加强。