T细胞淋巴瘤的护理个案

T细胞淋巴瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，45岁，已婚，工人，因“反复发热伴全身淋巴结肿大3月余，加重1周”于2025年7月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现发热，体温波动于37.8-38.5℃，以午后及夜间明显，伴乏力、盗汗，无寒战、咳嗽、咳痰等不适。自行口服“感冒药”（具体不详）后体温可暂时下降，但症状反复。1个月前发现颈部双侧淋巴结肿大，左侧约2-×3-，右侧约1.5-×2-，质地中等，活动度可，无压痛。遂至当地医院就诊，行颈部淋巴结超声提示“双侧颈部多发淋巴结肿大，性质待查”，行淋巴结穿刺活检，病理提示“考虑T细胞淋巴瘤可能性大”。为进一步诊治转至我院，门诊以“T细胞淋巴瘤”收入科。近1周来，患者发热频率增加，体温最高达39.2℃，伴体重下降约5kg，食欲减退，睡眠差。（三）身体评估体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重60kg，体重x19.6kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧颈部、腋窝、腹gu沟可触及多发淋巴结肿大，颈部淋巴结最大约3-×4-，腋窝淋巴结最大约2-×2.5-，腹gu沟淋巴结最大约1.5-×2-，质地韧，活动度尚可，部分淋巴结融合，无明显压痛。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-07-14门诊）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.血生化（2025-07-14门诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白35g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸420μmol/L，乳酸脱氢酶380U/L（正常参考值109-245U/L）。3.骨髓穿刺涂片（2025-07-15入院后）：骨髓增生活跃，粒系占58%，红系占25%，粒红比2.32:1，淋巴细胞占15%，未见明显异常细胞，提示骨髓未受侵犯。4.淋巴结病理检查（外院会诊，2025-06-20）：（颈部淋巴结）送检组织中见弥漫性淋巴细胞浸润，细胞形态不规则，核大深染，核仁明显，可见核分裂象。免疫组化：CD3(+)，CD4(+)，CD8(-)，CD20(-)，Ki-67x约60%，TCRβ(+)，符合外周T细胞淋巴瘤（非特指型）。5.影像学检查：胸部CT（2025-07-15）：纵隔及双侧肺门多发淋巴结肿大，最大约2.5-×3-，双肺野未见明显占位性病变。腹部CT（2025-07-15）：腹膜后多发淋巴结肿大，最大约2-×2.5-，肝脾未见肿大，腹腔内无积液。全身PET-CT（2025-07-16）：双侧颈部、腋窝、纵隔、肺门、腹膜后及腹gu沟多发淋巴结肿大，代谢增高（SUVmax8.5），全身骨髓代谢未见明显异常，提示淋巴瘤累及上述部位。（五）病情分期与诊断根据AnnArbor分期标准，结合患者症状及检查结果，诊断为外周T细胞淋巴瘤（非特指型）ⅣA期（累及双侧颈部、腋窝、纵隔、肺门、腹膜后及腹gu沟淋巴结，无骨髓及结外器官侵犯），国际预后x（-I）评分为3分（年龄＞40岁，分期Ⅳ期，乳酸脱氢酶升高），中高危组。二、护理计划与目标（一）主要护理诊断1.体温过高与淋巴瘤细胞增殖、释放致热原有关。2.有感染的危险与机体免疫力下降、化疗后骨髓抑制有关。3.营养失调：低于机体需要量与发热、食欲减退、肿瘤消耗有关。4.焦虑与疾病预后不确定、治疗过程痛苦、经济负担等因素有关。5.知识缺乏与对疾病性质、治疗方案、护理要点不了解有关。6.潜在并发症：化疗药物不良反应（如恶心呕吐、骨髓抑制、脱发、肝肾功能损害等）、淋巴结压迫症状（如呼吸困难、吞咽困难等）。（二）护理目标1.患者体温能控制在37.5℃以下，发热症状得到缓解。2.患者住院期间无感染发生，或感染能及时发现并有效控制。3.患者营养状况得到改善，体重稳定或有所增加，白蛋白水平恢复正常。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属能掌握疾病相关知识、治疗方案及自我护理要点。6.患者化疗药物不良反应得到有效预防和控制，无严重并发症发生。（三）护理措施计划针对上述护理诊断及目标，制定以下护理措施计划：1.体温过高护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次并记录；给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷）或遵医嘱药物降温；保持病室通风，室温控制在22-24℃，湿度50-60%；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml；及时更换汗湿衣物，保持皮肤清洁干燥。2.感染预防护理：严格执行无菌操作技术，加强手卫生；保持病室环境清洁，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，定期进行空气消毒；加强皮肤黏膜护理，保持口腔清洁，每日早晚及餐后用漱口液漱口，预防口腔感染；保持皮肤清洁，避免皮肤破损；监测血常规变化，尤其是白细胞及中性粒细胞计数，当白细胞计数＜2.0×10⁹/L时，采取保护性隔离措施；指导患者避免去人群密集场所，预防交叉感染。3.营养支持护理：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等；少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物；对于食欲极差者，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、氨基酸等；定期监测体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养改善情况。4.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持与安慰；向患者介绍疾病相关知识、治疗成功案例，增强其治疗信心；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持；必要时请心理医生会诊，给予专业心理干预。5.健康教育：向患者及家属讲解疾病的病因、临床表现、分期、治疗方案及预后；介绍化疗药物的作用、常见不良反应及应对措施；指导患者自我护理要点，如饮食、休息、皮肤护理、感染预防等；告知患者定期复查的重要性及复查项目。6.并发症预防与护理：密切观察化疗药物不良反应，如恶心呕吐时，遵医嘱给予止吐药物，指导患者深呼吸、听音乐等分散注意力；骨髓抑制时，监测血常规，及时给予升白细胞、升血小板药物；脱发时，向患者解释脱发是暂时的，化疗结束后会重新长出，可建议患者佩戴假发；监测肝肾功能，遵医嘱给予保肝、保肾药物；密切观察患者有无呼吸困难、吞咽困难等淋巴结压迫症状，一旦出现，及时报告医生并采取相应措施。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-07-15至2025-07-17）患者入院时体温38.9℃，精神萎靡，主诉乏力、食欲差。护士立即为其测量生命体征，建立静脉通路，遵医嘱给予生理盐水500ml静脉滴注，补充水分。同时给予温水擦浴物理降温，擦浴部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处，擦浴时间约20分钟，擦浴后30分钟测量体温降至38.2℃。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院规章制度。协助患者完成各项检查，如骨髓穿刺、PET-CT等，在骨髓穿刺过程中，护士全程陪伴，给予心理支持，指导患者放松，穿刺后按压穿刺点15分钟，观察有无出血情况。入院第二天，患者体温波动于38.0-38.5℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服降温，服药后1小时体温降至37.4℃。护士为患者制定了详细的饮食计划，每日三餐给予高蛋白食物，如早餐为鸡蛋、牛奶、面包，午餐为瘦肉炒青菜、米饭，晚餐为鱼肉豆腐汤、馒头，同时在两餐之间给予水果加餐，如苹果、香蕉等。鼓励患者多饮水，患者当日饮水量约1800ml。监测血常规结果显示白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白112g/L，血小板计数220×10⁹/L。入院第三天，患者体温恢复至37.2℃，精神状态有所好转，食欲略有增加。护士与患者进行深入沟通，了解到患者因对疾病预后不确定而感到焦虑，担心化疗会带来痛苦及经济负担。护士向患者详细介绍了外周T细胞淋巴瘤的治疗x及成功案例，告知患者目前的治疗方案（CHOP方案：环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）是临床上常用的有效方案，同时向患者说明化疗过程中可能出现的不良反应及应对措施，减轻其对化疗的恐惧。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，患者焦虑情绪有所缓解，表示愿意配合治疗。（二）化疗期间护理（2025-07-18至2025-07-25）2025年7月18日，患者开始第一次CHOP方案化疗。化疗前，护士遵医嘱给予地塞米松10mg静脉注射、格拉司琼3mg静脉注射，预防化疗药物引起的恶心呕吐。化疗过程中，严格控制药物输注速度，环磷酰胺800mg加入生理盐水500ml中静脉滴注，滴注时间不少于1小时；阿霉素50mg加入生理盐水20ml中缓慢静脉推注，推注时间约10分钟；长春新碱2mg加入生理盐水20ml中缓慢静脉推注，推注时间约5分钟；泼尼松60mg口服，每日一次，连续服用5天。化疗当天，患者出现轻微恶心，无呕吐，护士指导患者深呼吸，听舒缓音乐分散注意力，同时给予清淡易消化的饮食，如米粥、面条等。化疗后第二天，患者出现轻度脱发，护士向患者解释脱发是化疗药物的常见不良反应，化疗结束后头发会重新长出，建议患者佩戴假发，患者表示理解。监测血常规结果显示白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，血红蛋白110g/L，血小板计数210×10⁹/L。化疗后第三天，患者出现乏力加重，护士指导患者卧床休息，减少活动量，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。同时加强营养支持，给予静脉输注白蛋白10g，改善患者营养状况。化疗后第五天，患者血常规结果显示白细胞计数3.2×10⁹/L，中性粒细胞比例45%，护士告知患者注意预防感染，避免去人群密集场所，保持皮肤黏膜清洁。化疗期间，护士密切观察患者有无淋巴结压迫症状，患者未出现呼吸困难、吞咽困难等不适。监测肝肾功能结果显示谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶35U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，均在正常范围内。每日为患者进行口腔护理2次，使用复方氯己定含漱液漱口，预防口腔感染。保持病室环境清洁，每日开窗通风3次，每次30分钟，定期进行空气消毒。（三）化疗后恢复期护理（2025-07-26至2025-08-05）化疗结束后，患者进入恢复期。护士继续监测患者体温，患者体温稳定在36.8-37.2℃之间。加强营养支持，患者食欲逐渐恢复，每日能进食三餐，体重较入院时增加1kg。护士指导患者进行适当的活动，如在病房内散步，每次15-20分钟，每日2次，逐渐增加活动量，增强机体抵抗力。化疗后第七天，患者血常规结果显示白细胞计数2.0×10⁹/L，中性粒细胞比例30%，护士立即采取保护性隔离措施，将患者安置在单人病房，病房内每日进行空气消毒2次，限制探视人员，指导患者及家属做好手卫生。遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子300μg皮下注射，每日一次，连续注射3天。化疗后第十天，患者血常规结果显示白细胞计数5.5×10⁹/L，中性粒细胞比例55%，解除保护性隔离。在此期间，护士继续加强心理护理，鼓励患者保持积极乐观的心态，告知患者第一次化疗效果良好，增强其治疗信心。同时进行健康教育，指导患者出院后注意休息，避免劳累，加强营养，预防感染，按时返院进行下一次化疗。告知患者化疗药物可能会对生殖系统产生影响，建议治疗期间及治疗结束后一段时间内采取避孕措施。（四）出院前护理（2025-08-06至2025-08-07）患者病情稳定，体温正常，血常规、肝肾功能等指标均在正常范围内，无明显不适症状，于2025年8月7日出院。出院前，护士为患者及家属进行详细的出院指导：1.饮食指导：继续给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。2.休息与活动指导：保证充足的睡眠，避免劳累，适当进行户外活动，如散步、太极拳等，增强机体抵抗力。3.皮肤护理指导：保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损，穿宽松柔软的衣物，避免摩擦皮肤。4.感染预防指导：注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集场所，预防感冒。如出现发热、咳嗽、咳痰等感染症状，及时就医。5.用药指导：遵医嘱按时服用出院带药，不可自行增减药量或停药。6.复查指导：出院后每周复查血常规一次，每两周复查肝肾功能一次，每月返院进行下一次化疗，如有不适及时就诊。同时，护士为患者留下联系x，以便患者及家属随时咨询。患者及家属对护士的护理工作表示满意，感谢护士的精心照顾。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.体温管理及时有效：患者入院时体温较高，护士及时采取物理降温及药物降温措施，密切监测体温变化，使患者体温在短期内得到有效控制，减轻了患者的不适。2.感染预防措施到位：在患者化疗后出现骨髓抑制、白细胞计数降低时，及时采取保护性隔离措施，加强病房环境管理及皮肤黏膜护理，患者住院期间未发生感染，保证了治疗的顺利进行。3.心理护理针对性强：护士通过与患者沟通交流，了解其焦虑的原因，给予个性化的心理支持与安慰，同时鼓励家属参与，使患者焦虑情绪得到有效缓解，积极配合治疗与护理。4.健康教育全面细致：护士在患者入院、化疗期间、恢复期及出院前均进行了详细的健康教育，内容涵盖疾病知识、治疗方案、护理要点、出院指导等方面，使患者及家属能够全面了解疾病相关信息，掌握自我护理要点。（二）护理不足1.营养评估不够精准：虽然为患者制定了饮食计划，但在营养评估方面还不够精准，未采用专业的营养评估工具（如主观全面评定法SGA）对患者的营养状况进行评估，可能影响饮食计划的针对性和有效性。2.化疗不良反应观察不够细致：在患者化疗期间，虽然观察到了恶心、脱发等常见不良反应，但对于一些不典型的不良反应（如周围神经病变）观察不够细致，未及时发现患者出现的轻微手脚麻木症状，直到患者主动告知才采取相应措施。3.康复指导缺乏个性化：