2025年病史采集的例题(带答案)

2025年病史采集的例题(带答案)患者男性，32岁，外卖骑手，于2025年3月15日14:30步行至社区卫生服务中心就诊。就诊时表情痛苦，手捂上腹部，自述"反复上腹痛1月，加重伴呕吐3天"。接诊医师按规范进行病史采集。问题1：请围绕主诉，按顺序展开现病史采集（需包含起病情况、主要症状特点、病情发展与演变、伴随症状、诊疗经过、一般情况）答：首先询问起病诱因："您这1个月前第一次出现腹痛时，有没有明显诱因？比如受凉、吃了辛辣刺激食物、喝酒，或者那段时间特别累、压力大？"患者回忆："大概2月10号左右开始的，那几天连续跑了3天晚高峰，每天工作12小时以上，吃饭不规律，有时候中午1点多才吃上午饭，晚上10点收工随便吃碗泡面。腹痛是在一天晚上9点多突然开始的，当时刚送完最后一单，坐在电动车上感觉胃里火烧火燎的，回家喝了点热水，躺了半小时慢慢缓解了。"接着明确主要症状特点："第一次痛的位置具体在哪？是上腹正中还是偏左/右？痛的性质是胀痛、绞痛、灼痛还是隐隐作痛？每次痛持续多久？有没有向其他地方放射？"患者答："就在肚脐上面巴掌大的地方，中间偏左一点，主要是那种火辣辣的灼痛，像有团火在烧，刚开始每次痛10-20分钟，自己揉揉或者喝点温水能缓解。最近3天痛得更厉害了，变成持续的钝痛，有时候像被拧着一样，昨天下午痛了快2小时，吃了片家里以前剩下的奥美拉唑，过了半小时才减轻。"追问病情演变："这1个月来腹痛发作频率有没有变化？比如刚开始是几天一次，后来变成每天都有？疼痛程度有没有逐渐加重？"患者说："刚开始大概3-4天痛一次，最近2周变成几乎每天都痛，尤其饿的时候明显，有时候早上没吃早饭，骑电动车颠簸两下就开始痛，吃点东西能稍微好点。但最近3天就算吃了东西也痛，昨天还吐了2次，吐的是中午吃的米饭和菜，没有血，也没有咖啡渣样的东西。"询问伴随症状："除了腹痛和呕吐，有没有其他不舒服？比如反酸、烧心、打嗝？有没有发热、拉肚子或者解黑便？有没有觉得胸口发闷、后背痛？"患者补充："反酸挺明显的，特别是晚上躺下的时候，嘴里老冒酸水，有时候睡着能被酸醒。打嗝也多，尤其是饭后，打出来会舒服点。没有发热，大便最近有点干，颜色是黄色的，昨天解了一次，颜色正常，没看到黑便。胸口偶尔有点闷，但不厉害，后背没觉得痛。"了解诊疗经过："这1个月有没有去医院看过？做过什么检查？比如胃镜、腹部B超？用过什么药？效果怎么样？"患者说："2周前在附近诊所看过，医生说可能是胃炎，开了奥美拉唑和铝碳酸镁，刚开始吃的时候有用，吃了3天腹痛频率减少，但后来又开始痛，我自己把奥美拉唑加了一片，还是没之前管用。没做过胃镜，诊所医生说要做的话得去大医院，我一直没时间。"评估一般情况："最近1个月体重有没有变化？比如瘦了多少斤？吃饭怎么样？睡眠受影响吗？"患者回答："体重好像轻了3公斤左右，因为不敢多吃，吃多了肚子胀。吃饭量比以前少了1/3，主要吃粥和面条。晚上因为反酸和腹痛，大概要醒2-3次，睡眠质量差，白天送外卖没精神。"问题2：需补充哪些既往史信息？请列出具体询问内容答：需系统询问：①消化系统疾病史："以前有没有得过胃炎、胃溃疡、胆囊炎、肝炎这些病？有没有做过胃镜、肠镜或者腹部手术？"患者："5年前体检说有幽门螺杆菌感染，当时医生让吃药，我没坚持吃，后来也没复查。没做过胃镜，没动过腹部手术。"②其他系统疾病史："有没有高血压、糖尿病、心脏病？有没有长期吃的药，比如阿司匹林、止痛药？"患者："血压、血糖都正常，没心脏病。平时很少吃药，就最近1个月吃奥美拉唑和铝碳酸镁。"③过敏史："对药物或者食物过敏吗？比如青霉素、海鲜？"患者："没有过敏史。"问题3：需采集哪些个人史与生活史信息？请说明具体内容及临床意义答：①饮食与生活习惯："平时吃饭规律吗？喜欢吃辣、烫的食物吗？抽烟喝酒吗？"（评估消化道刺激因素）患者："做外卖骑手后吃饭基本没规律，早中晚饭时间都不固定，为了赶时间经常吃凉的饭菜。爱吃辣，每天至少吃一顿辣的，比如麻辣烫、麻辣香锅。不抽烟，偶尔和朋友喝啤酒，最近1个月没喝。"②工作与压力："最近工作强度大吗？有没有熬夜、精神紧张？"（应激是消化性溃疡诱因）患者："每天工作10-12小时，平台派单量比以前多，为了不超时经常赶时间，心理压力挺大的，怕差评扣钱。"③睡眠与运动："平时睡眠时长够吗？有没有运动习惯？"（睡眠不足影响胃肠功能）患者："每天睡5-6小时，基本没时间运动，除了送外卖骑车。"问题4：需追问哪些家族史信息？可能提示的疾病方向是什么？答：需询问："父母、兄弟姐妹有没有得胃病、胃癌或者其他消化道疾病？"（胃癌有家族聚集倾向，消化性溃疡与遗传也有一定关联）患者："父亲50岁时得过胃溃疡，吃了药好了；母亲有慢性胃炎。爷爷奶奶都是80多岁去世，没听说有胃癌。"问题5：结合目前信息，需重点考虑哪些疾病？需补充哪些检查？答：重点考虑疾病：①消化性溃疡（十二指肠溃疡可能性大，饥饿痛、进食缓解、抗酸药初期有效支持）；②慢性胃炎急性发作（反酸、烧心、饮食不规律诱因）；③功能性消化不良（需排除器质性疾病）。需补充检查：①胃镜+活检（明确胃、十二指肠黏膜情况，排除溃疡、肿瘤）；②幽门螺杆菌检测（C13呼气试验，患者既往有感染史未根治，可能为现症感染）；③血常规（看有无贫血，排除消化道隐性出血）；④粪隐血试验（筛查有无少量出血）；⑤腹部B超（排除胆囊、胰腺疾病引起的上腹痛）。问题6：针对当前症状，需向患者强调哪些问诊要点以避免漏诊？答：①呕吐物性质：需明确是否有咖啡渣样物质或鲜血（排除上消化道出血）；患者已确认呕吐物为胃内容物，无血性物。②黑便情况：需详细询问近1周大便颜色，是否为柏油样（患者自述大便黄色，但需强调若出现黑便立即就诊）。③报警症状：体重下降程度（患者1月降3kg，需警惕器质性疾病）、贫血表现（是否头晕、乏力，患者诉白天没精神，需结合血常规）。④用药依从性：奥美拉唑是否规律服用，有无自行调整剂量（患者自行加量，可能影响疗效评估）。⑤夜间痛情况：是否因腹痛从睡眠中醒来（患者夜间因反酸和腹痛醒2-3次，支持十二指肠溃疡）。问题7：请总结目前采集到的关键病史信息（200字以内）答：青年男性，外卖骑手，饮食不规律