工伤仲裁申请书模板

工伤仲裁申请书模板

工伤仲裁申请书模板1

申请人：,男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

委托代理人：王,河南辽源律师事务所律师。

被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。

法定代表人：吴,公司经理。

公司地址：开封市三里堡90号。

申请请求：

1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助

费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费

5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。

2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述

具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：

被申请人于20—年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人

自20年10月8日开始为被申请人施工，20年3月19日晚

9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，

造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于20年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认

定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申

请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支

持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

开封市劳动仲裁委员会

申请人：

20年9月24日

工伤仲裁申请书模板2

申请人：

身份证号：

住址：

被申请人：—建材有限公司

地址：

法定代表人：

风险提示：劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申

请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得

到保障。

劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。

仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起

计算。

超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲

裁申请。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性

医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、

营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二

次手术等费用共计元。

事实与理由：

申请人于20—年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于

上班当天双方签订了劳动合同，但两份合司都被被申请人拿走，工

作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事

宜，20_年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的'—号货

车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路

口处时，被一辆一号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区

大队作出了道路交通事故证明。

致申请人受伤，后申请人被送到解放军—医院治疗，期间花费

医疗费等费用近60000元，被—医院诊断为：右股骨干骨折，右胫

骨开放性粉碎性骨折。

导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今

腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工

伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依

法作出了一人社工认字[20—]第一号工伤认定决定书，认定申请人受

伤部位及伤情为工伤，—市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通

[20_]—号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。

由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在

受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具

体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。

综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为

了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提

起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。

此致

敬礼

申请人：

一年—月—日

.市劳动人事争议仲裁委员会

工伤仲裁申请书模板3

申请人：，,,出生:

被申请人：公司

法定代表人：,电话：

地址：,邮编：

仲裁请求

一、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系；

二、请求裁决被申请人向申请人支付个月经济补偿金

________________元

三、请求裁决被申请人为申诉人补缴20年月至

20年月社会保险费。

事实与理由：____________

以上请求，请仲裁委支持。

此致

市劳动仲裁委员会

申请人：__________________

年月日

工伤仲裁申请书模板4

申请人：刘_,男，1—年4月23日出生，汉族，住址：湖南

省隆回县司门前镇大茅坪村4组20号。

被申请人：物流有限公司

住所地：_市_区—路—号—房

法定代表人：罗—

仲裁请求：

一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决

被申请人向申请人支付经济补偿金11250元（4500元/月—2.5个

月）；

二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的’11个

月（从一年9月至—年8月）双倍工资差额49500元（4500元/月

—11个月）；

三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元

（4500元/月—6个月）；

四、请求裁决被申请人向申请人支付—年1月4日至—年

7月15日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费

5145元（50元/天―70%—147天）、劳动能力鉴定费390元；

五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元（4100元

/月30%12个月__10年）；

六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000

元（4500元/月—18个月）；

七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元（4500

元/月—75%—12个月—10年）；

八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金

54000元（4500元/月—12个月）；

以上各项合计819198.59元。

事实与理由：

申请人刘—于—年8月入职被申请人—物流有限公司，工

作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签

订劳动合同。____年1月4日上午9点上班时，刘—在公司仓库F1

号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接

往中山大学附属第一医院—院区治疗，经医院诊断为：

一、重型开放性颅施损伤

1、右侧额颗叶脑挫裂伤硬膜外下积血

2、左颗叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血

3、颅底骨折鼻漏

4、右眼眶内侧壁颤突鼻骨骨折

5、右侧额部头皮挫裂伤；

二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血：

三、右侧6、7肋骨骨折；

四、有肩锁关节脱位；

五、右侧髓臼撕脱骨折。

由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。

申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗,

加强营养，需专人陪护。—年3月1日，申请人的受伤事故已被

认定为工伤事故。—年7月29日，申请人经过—市劳动能力鉴定

委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从一

年1月4日起至—年7月4日止。

基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》

等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲

裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。

此致

敬礼

—市—区劳动争议仲裁委员会

申请人：刘_________

工伤仲裁申请书模板5

申诉人：身份证号：,住址：—省

（市）—市（区）—路（街）—号。

被诉人：（用人单位全称），法定代表人：地址：

—省（市）—市（区）―路（街）—号。

请求事项：

一、责令被诉人支付申诉人—费用（一次性伤残补助金、生活

护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费

等）共计一元（已给足的项目可以不写）。

二、承担—责任并赔偿损失—元。

............（其他申诉要求）

N、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由：

申诉人与被诉人建立劳动关系—年，_年—月—日发生工伤，

因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果（叙述过程中应引

用相关证据，如见证据一、证据二等），被诉人的作法严重损害了

申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和

国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）

特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉

请。

此致

—省（市）—市（区）劳动争议仲裁委员会

申诉人：（签名右手姆指印）

年月0

附：1.副本份

2.物证份

3.书证份（包括工伤认定、伤残鉴定等）

申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市—公司

职工，住襄樊市襄城区—路—号，电话：

被申请人：襄樊市—公司（要求写全称，不可错一字）。

住所地：襄樊市襄城区—路—号。

法定代表人：系被申请人董事长（厂长，经理等）。

邮政编码：

仲裁请求：

1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定；

2、请求裁决被申请人支付申请人—年一月至一年—月的.工

资一元。