医疗委托结算协议书

医疗委托结算协议书甲方（委托人）：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：乙方（受托人）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方在接受医疗服务过程中，需要委托乙方进行相关费用的结算工作，为明确双方的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、委托事项及服务内容1.委托事项甲方委托乙方负责其在[医疗机构名称]接受医疗服务期间所产生费用的结算工作，包括但不限于与医疗机构核对账目、办理费用支付手续、处理费用报销等相关事宜。2.服务内容乙方应定期与医疗机构沟通，获取甲方的医疗费用明细，并对费用的准确性进行审核。根据甲方的医保政策及其他报销规定，协助甲方办理费用报销手续，确保甲方能够及时、足额地获得报销款项。负责与医疗机构协商解决费用争议问题，如发现费用存在不合理之处，应及时与医疗机构沟通协商，维护甲方的合法权益。按照甲方的要求，定期向甲方提供费用结算报告，详细说明费用支出情况、报销进度等信息。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定履行委托结算义务。有权知晓费用结算的详细情况，包括费用明细、报销进度等。对乙方在费用结算过程中存在的过错或不当行为，有权要求乙方承担相应责任。2.义务向乙方提供真实、准确、完整的个人信息及医疗相关资料，包括但不限于身份证、病历、诊断证明、医保凭证等，以便乙方顺利开展费用结算工作。按照本协议约定及时向乙方支付委托结算费用。积极配合乙方与医疗机构的沟通协调工作，如提供必要的协助、签署相关文件等。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定收取委托结算费用。在履行委托结算义务过程中，有权要求甲方提供必要的协助和配合。对于因甲方提供虚假信息或不配合导致的费用结算问题，有权要求甲方承担相应责任。2.义务严格按照国家法律法规及本协议约定履行委托结算义务，确保费用结算工作的准确性和及时性。保守甲方的个人信息及医疗资料秘密，不得向任何第三方泄露。如发现费用结算过程中存在问题或风险，应及时通知甲方，并采取合理措施予以解决。定期向甲方汇报费用结算工作进展情况，接受甲方的监督和检查。三、费用及支付方式1.委托结算费用甲方应向乙方支付委托结算费用，费用标准为人民币[X]元/次（大写：[大写金额]）。该费用涵盖乙方为甲方提供委托结算服务所产生的全部费用，包括但不限于沟通协调费用、审核费用、协助报销费用等。2.支付方式甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，向乙方支付首次委托结算费用人民币[X]元（大写：[大写金额]）。此后，乙方每完成一次费用结算工作，甲方应在收到乙方费用结算报告后的[X]个工作日内，向乙方支付当次委托结算费用。乙方应在收到甲方支付的费用后，向甲方开具合法有效的发票。四、结算流程1.乙方在接到甲方委托后，应及时与[医疗机构名称]取得联系，获取甲方的医疗费用明细。2.乙方对费用明细进行审核，如发现疑问或不合理之处，应及时与医疗机构沟通核实。3.根据甲方的医保政策及报销规定（如有），乙方协助甲方准备报销所需的资料，并向医保部门或其他相关报销机构提交报销申请。4.在报销款项到账后，乙方应及时通知甲方，并按照本协议约定进行费用结算。结算完成后，乙方应向甲方提供费用结算报告，详细说明费用支出情况、报销金额及报销比例等信息。5.如在结算过程中与医疗机构发生费用争议，乙方应积极与医疗机构协商解决。协商不成的，乙方应及时告知甲方，并根据甲方的指示采取进一步措施，如通过法律途径解决等。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定向乙方支付委托结算费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停委托结算服务，并要求甲方支付已完成服务对应的费用及违约金。2.若乙方未按照本协议约定履行委托结算义务，导致甲方遭受损失的，乙方应承担赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方因费用结算问题未能及时报销的款项、由此产生的利息损失、甲方为解决费用结算问题所支出的合理费用等。3.如一方违反本协议约定的保密义务，应向对方支付违约金人民币[X]元（大写：[大写金额]）。如因违约行为给对方造成损失的，违约方还应承担赔偿责任。4.任何一方违反本协议其他条款约定的，应承担因此给对方造成的全部损失，并按照本协议约定支付违约金。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[X]年。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[X]年。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同