横结肠癌的护理个案

横结肠癌的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，62岁，退休工人，因“反复腹痛伴排便习惯改变3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。患者吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；少量饮酒史20年，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒，入院后已戒酒。患者育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，能承担治疗费用，患者及家属对疾病认知程度中等，治疗依从性较好。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现上腹部及脐周隐痛，呈间歇性，疼痛程度较轻，VAS评分2-3分，未予重视。同时出现排便习惯改变，由原来每日1次成形便变为每日2-3次稀便，偶伴黏液，无便血、黑便，无里急后重感。1周前患者腹痛加重，转为持续性胀痛，VAS评分升至5-6分，排便次数增至每日4-5次，仍为稀便，伴食欲减退，近1周体重下降约3kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行腹部CT检查提示：横结肠中段肠壁增厚，管腔狭窄，考虑占位性病变，伴周围淋巴结肿大。门诊以“横结肠占位性病变”收入我科。（三）体格检查入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重61kg，体重x20.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，上腹部及脐周压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。肛门指检：肛门括约肌紧张度正常，直肠壁光滑，未触及肿块，指套退出时无血染。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；尿常规：未见明显异常；粪常规+潜血：稀便，白细胞0-1/HP，红细胞0-1/HP，潜血试验（+）；肝功能：总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，间接胆红素9.4μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，白蛋白38.5g/L；肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）18.5ng/ml（参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）45.3U/ml（参考值0-37U/ml）。2.影像学检查：腹部CT平扫+增强：横结肠中段肠壁不规则增厚，最厚处约1.5-，管腔狭窄，增强扫描可见明显强化，周围脂肪间隙模糊，可见多个大小不等的淋巴结，较大者约1.2-×0.8-，肝脏、胰腺、脾脏及双肾未见明显转移灶，腹腔及盆腔未见积液。胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显结节及实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。3.内镜检查：电子结肠镜检查（2025年3月12日）：进镜至回盲部，肠道准备良好，横结肠中段可见一隆起型肿物，大小约3.0-×2.5-，表面黏膜粗糙、糜烂，质脆，触之易出血，肿物占据肠腔约2/3周径，内镜尚能通过。于肿物边缘取活检6块，病理回报：（横结肠）腺癌，中分化。（五）疾病诊断与分期根据患者的症状、体征、辅助检查及病理结果，目前诊断为：1.横结肠腺癌（中分化，T3N1M0，ⅢB期）；2.高血压病2级（很高危组）。（六）心理社会评估患者入院后得知自己患有癌症，出现明显的焦虑情绪，表现为夜间入睡困难，反复向医护人员询问病情及治疗预后，担心手术风险及术后恢复情况。家属对患者十分关心，积极陪同患者进行各项检查，但也存在一定的担忧和紧张情绪。通过与患者及家属的沟通交流，了解到患者平时性格较为开朗，但面对癌症诊断时心理承受能力有限，需要医护人员给予更多的心理支持和健康教育。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与肿瘤侵犯肠壁及周围组织有关。2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退、排便次数增多有关。3.焦虑：与担心疾病预后、手术风险及术后恢复有关。4.知识缺乏：缺乏横结肠癌手术及化疗相关的疾病知识、术前准备及术后康复知识。5.有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、引流管留置有关。6.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、排便次数增多刺激肛周皮肤有关。7.潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、肠粘连、深静脉血栓形成、化疗药物不良反应（如恶心呕吐、骨髓抑制、脱发等）。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。2.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。3.患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善，能积极配合治疗和护理。4.患者及家属掌握横结肠癌手术及化疗相关知识、术前准备及术后康复知识。5.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规等感染指标在正常范围内。6.患者肛周皮肤保持完整，无红肿、破损。7.患者术后未发生切口感染、吻合口瘘、肠粘连、深静脉血栓形成等并发症，化疗期间不良反应得到及时有效处理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h）缓解疼痛。同时指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐、与家属聊天等，转移注意力，减轻疼痛感受。每日评估患者疼痛缓解情况，根据评估结果及时调整止痛方案。经过护理，患者入院3天后疼痛明显缓解，VAS评分降至2分左右。2.营养支持护理根据患者的营养状况，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、鱼汤、蛋羹、果汁等。鼓励患者少量多餐，每日5-6餐，避免辛辣、油腻、生冷等刺激性食物。同时遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）500mlpoqd，补充营养。定期监测患者的体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据指标变化调整饮食方案。入院1周后，患者体重增至62kg，白蛋白水平升至39.2g/L。3.心理护理主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的内心感受，给予情感支持和安慰。向患者及家属详细介绍横结肠癌的治疗方法、手术流程、术后恢复情况及成功案例，帮助患者树立战胜疾病的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予患者精神上的支持和鼓励。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。经过护理，患者焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善，能积极配合各项检查和治疗。4.术前健康教育向患者及家属讲解术前准备的目的和重要性，包括肠道准备、皮肤准备、禁食禁水等。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽、床上翻身及肢体活动训练，预防术后肺部感染和深静脉血栓形成。告知患者手术时间、麻醉方式及术后可能出现的不适症状，如疼痛、恶心呕吐等，让患者有心理准备。发放横结肠癌手术及化疗相关的健康教育手册，供患者及家属阅读学习。5.肠道准备护理术前3天开始进行肠道准备，遵医嘱给予患者口服甲硝唑片0.4gpotid，庆大霉素片8万Upotid，抑制肠道细菌生长。术前2天给予流质饮食，术前1天禁食，给予静脉补液（5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g+维生素B60.2givgttqd；0.9%氯化钠注射液500mlivgttqd）。术前1天下午14:00给予患者复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中，嘱患者在2小时内匀速饮完，观察患者排便情况，直至排出清水样便。术前晚22:00及术晨6:00分别给予患者清洁灌肠1次，确保肠道清洁。6.皮肤准备术前1天为患者进行手术区域皮肤准备，范围包括上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，剃除毛发，用肥皂水和清水清洁皮肤，并用75%酒精消毒。同时指导患者洗澡，更换清洁病号服。（二）术后护理1.生命体征监测患者术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。连接心电监护仪，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每30分钟监测1次，平稳后改为每1小时监测1次，24小时后改为每4小时监测1次。术后当天患者体温37.8℃，考虑为术后吸收热，给予物理降温（温水擦浴），嘱患者多饮水，体温逐渐降至正常。术后24小时内患者生命体征平稳，未出现异常波动。2.切口护理观察手术切口有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、发热。保持切口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换敷料。遵医嘱给予抗生素（如头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100mlivgttqd）预防感染，连续使用5天。术后3天换药时，观察切口愈合良好，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿。术后7天拆线，切口甲级愈合。3.引流管护理患者术后留置胃管、腹腔引流管、导尿管各1根。妥善固定各引流管，标明引流管名称、留置日期，防止引流管扭曲、受压、脱落。密切观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。（1）胃管护理：保持胃管通畅，定时挤压胃管，防止堵塞。观察胃液的颜色、性质、量，术后当天胃液为墨绿色，量约200ml，逐渐转为淡黄色，量逐渐减少。术后48小时胃肠蠕动恢复，肛门排气后，遵医嘱拔除胃管，拔除胃管后先给予少量温开水，无不适后逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食。（2）腹腔引流管护理：术后当天腹腔引流液为淡红色血性液，量约150ml，逐渐转为淡黄色清亮液，量逐渐减少。术后7天腹腔引流液量＜10ml，遵医嘱拔除腹腔引流管。拔管前夹闭引流管24小时，观察患者无腹痛、腹胀等不适症状。（3）导尿管护理：保持导尿管通畅，每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口2次，预防尿路感染。观察尿液的颜色、性质、量，术后当天尿液为淡黄色，量约800ml，之后尿量维持在正常范围内。术后3天患者能自行下床活动后，遵医嘱拔除导尿管，拔除后患者能自主排尿，无尿潴留。4.饮食护理术后48小时肛门排气后拔除胃管，开始进食少量温开水，每次50ml，每2小时1次。如无恶心、呕吐、腹胀等不适，逐渐过渡到流质饮食，如米汤、稀藕粉等，每次100-150ml，每日5-6次。术后3天过渡到半流质饮食，如蛋羹、烂面条、粥等，术后1周过渡到软食，如软饭、鱼肉、蔬菜泥等，术后2周逐渐恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化，少量多餐，避免生冷、油腻、辛辣刺激性食物，避免产气食物（如牛奶、豆浆等）。同时指导患者细嚼慢咽，促进消化吸收。5.活动护理术后早期活动有助于促进胃肠蠕动恢复，预防肠粘连、深静脉血栓形成等并发症。术后6小时协助患者床上翻身，每2小时翻身1次。术后12小时协助患者坐起，在床上进行四肢活动，如屈伸膝关节、踝关节等。术后24小时协助患者下床站立，在床边缓慢行走，每次10-15分钟，每日2-3次。逐渐增加活动量和活动时间，术后1周患者能自行在病房内行走，每次30分钟，每日3-4次。活动过程中密切观察患者的面色、呼吸、心率等情况，如有不适及时停止活动。6.肛周皮肤护理术后患者排便次数较多，容易刺激肛周皮肤，引起皮肤红肿、破损。指导患者每次排便后用温水清洗肛周皮肤，用柔软的毛巾轻轻擦干，保持肛周皮肤清洁干燥。遵医嘱给予氧化锌软膏涂抹肛周皮肤，保护皮肤黏膜。使用柔软、透气的卫生纸，避免使用粗糙的卫生纸。经过护理，患者术后肛周皮肤保持完整，无红肿、破损。（三）化疗期间护理患者术后恢复良好，于2025年4月5日开始行第1周期化疗，化疗方案为XELOX方案（ka培他滨1500mgpobidd1-d14，奥沙利铂130mg/m²ivgttd1，每21天为1周期）。1.化疗前护理化疗前详细评估患者的身体状况，包括血常规、肝肾功能、心电图等检查结果，确保患者无化疗禁忌证。向患者及家属详细介绍化疗药物的作用、用法、不良反应及应对措施，让患者及家属有心理准备。签署化疗知情同意书。化疗前遵医嘱给予止吐药物（如帕洛诺司琼0.25mgivgtt，地塞米松10mgiv）预防恶心呕吐。2.化疗中护理化疗期间密切观察患者的生命体征，每小时监测1次体温、脉搏、呼吸、血压。奥沙利铂输注时需注意保暖，避免接触冷物（如冷饮水、冷毛巾等），防止发生神经毒性反应。严格控制化疗药物的输注速度，ka培他滨口服时指导患者餐后30分钟服用，以减少胃肠道刺激。观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应，有无头晕、乏力、皮疹等不良反应。化疗过程中患者出现轻度恶心，无呕吐，给予心理安慰，嘱患者深呼吸，症状逐渐缓解。3.化疗后护理（1）胃肠道反应护理：化疗后患者出现轻度恶心、呕吐，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mgim，症状缓解。指导患者进食清淡、易消化的食物，少量多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。鼓励患者多饮水，促进化疗药物排泄。（2）骨髓抑制护理：化疗后第7天复查血常规：白细胞计数3.2×10⁹/L，中性粒细胞比例45%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10⁹/L。遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子75μgihqd，连续使用3天。指导患者注意休息，避免劳累，保持室内空气清新，定期开窗通风，避免去人群密集的场所，预防感染。化疗后第10天复查血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，恢复正常。（3）神经毒性护理：化疗后患者出现双手、双脚麻木感，指导患者注意保暖，避免接触冷物，可进行温水泡手、泡脚，每次15-20分钟，每日2次，促进血液循环，缓解麻木感。遵医嘱给予维生素B1片10mgpotid，维生素B12片0.5mgpotid，营养神经。化疗后2周患者双手、双脚麻木感逐渐减轻。（4）脱发护理：化疗后第10天患者开始出现脱发，向患者解释脱发是化疗药物的常见不良反应，化疗结束后头发会逐渐长出，减轻患者的心理负担。指导患者佩戴假发或帽子，保护头皮，避免头皮暴晒。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前肠道准备充分：严格按照医嘱为患者进行肠道准备，包括口服抗生素、流质饮食、清洁灌肠等，确保肠道清洁，为手术创造了良好的条件，术后未发生吻合口瘘等并发症。2.疼痛管理有效：通过密切观察患者疼痛情况，及时给予止痛药物和非药物止痛措施，患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒适度。3.并发症预防到位：术后早期指导患者进行活动，做好引流管护理、切口护理、肛周皮肤护理等，患者未发生切口感染、肠粘连、深静脉血栓形成等并发症，化疗期间不良反应得到及时有效处理。4.心理护理细致：针对患者的焦虑情绪，给予充分的心理支持和健康教育，患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然向患者及家属进行了健康教育，但在化疗药物不良反应的应对措施、术后长期康复护理等方面的讲解还不够深入细致，患者及家属对部分知识的掌握还不够牢固。2.疼痛评估的频次和方法可以进一步优化：目前疼痛评估主要采用VA