横形骨折的护理个案

横形骨折的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女，68岁，因“跌倒后左髋部疼痛、活动受限2小时”于2025年10月15日14:30急诊入院。患者系在家中卫生间地面湿滑不慎跌倒，左侧臀部着地，当即感左髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，家属拨打120送入我院。入院时神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，自述左髋部疼痛VAS评分8分。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid）控制血压，血压控制尚可；糖尿病病史5年，口服二甲双胍肠溶片（0.5gtid），空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L；否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）入院身体评估全身评估：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP155/90mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。身高158-，体重62kg，BMI24.8kg/m²。发育正常，营养中等，急性病容，被迫卧位（右侧卧位），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。*局部评估：左髋部明显肿胀，皮肤张力增高，左侧腹gu沟中点下方压痛（+），大转子叩痛（+），左下肢呈短缩、外旋畸形（外旋约45°），缩短约3-。左髋关节主动及被动活动均受限，左下肢感觉正常，足背动脉搏动有力，末梢血运良好，足趾活动自如。（三）辅助检查结果影像学检查：急诊骨盆正位X线片示：左侧gu骨颈横形骨折，骨折线清晰，断端无明显移位，Shenton线不连续。腰椎正侧位X线片示：腰椎退行性改变，L3-L5椎体骨质增生，L4/5椎间隙变窄。左髋关节CT平扫+三维重建示：左侧gu骨颈横形骨折，骨折线走行与gu骨颈长轴垂直，断端对位对线可，关节囊内未见明显积液，周围软组织肿胀。实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L。生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，葡萄糖7.2mmol/L（空腹），钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.25mmol/L，磷1.15mmol/L。糖化血红蛋白6.8%。血脂：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。其他检查：心电图示：窦性心律，大致正常心电图。心脏彩超示：左室舒张功能轻度减退，射血分数62%。（四）病情诊断与分型根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，入院诊断为：1.左侧gu骨颈横形骨折（GardenⅠ型）；2.高血压病2级（很高危组）；3.2型糖尿病。其中gu骨颈横形骨折属于关节内骨折，骨折线与gu骨颈长轴垂直，GardenⅠ型提示骨折无移位，血运破坏相对较轻，预后较好，但仍存在骨折不愈合及gu骨头缺血性坏死的风险。二、护理计划与目标（一）护理总目标通过全面、系统的护理干预，帮助患者缓解疼痛，预防并发症，促进骨折愈合，恢复髋关节功能，提高生活自理能力，同时改善患者心理状态，使其积极配合治疗与康复，最终顺利回归家庭和社会。（二）具体护理诊断与目标1.急性疼痛：与骨折导致*局部组织损伤、肿胀有关护理目标：患者入院24小时内疼痛VAS评分降至4分以下，72小时内降至3分以下，出院前维持在2分以下。护理措施：（1）体位护理：协助患者保持右侧卧位或平卧位，在左下肢下方垫软枕，使髋关节处于轻度外展位（15-30°），避免患肢内收、外旋，减轻骨折端对周围组织的刺激；（2）*局部冷敷：入院48小时内给予左髋部冷敷，每次15-20分钟，每4小时1次，使用冷敷袋时用毛巾包裹，防止冻伤；（3）药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如塞来昔布胶囊200mgpoq12h，用药后观察患者疼痛缓解情况及有无胃肠道不适、头晕等不良反应；（4）疼痛评估：每2小时评估患者疼痛程度，记录VAS评分，根据评分调整止痛措施。2.躯体活动障碍：与骨折后肢体固定、疼痛限制活动有关护理目标：患者卧床期间保持肢体功能位，住院期间掌握床上翻身、转移技巧，术后2周可在助行器辅助下站立，术后4周可在助行器辅助下行走。护理措施：（1）功能位摆放：平卧时在左下肢腘窝处垫软枕，保持膝关节微屈（15-20°），防止膝关节僵硬；（2）床上活动指导：指导患者进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每次10-15分钟，每日4-6次）、gu四头肌等长收缩运动（用力收缩大腿肌肉，保持5-10秒，放松2-3秒，每次15-20分钟，每日3-4次）；（3）翻身与转移训练：协助患者轴线翻身，翻向右侧时，在左髋部垫软枕支撑，避免患肢受压；指导患者使用床边扶手进行床上转移，必要时使用转移板；（4）康复器械准备：术前准备助行器，术后根据患者恢复情况指导使用。3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部受压、营养不良有关护理目标：患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。护理措施：（1）压疮风险评估：入院时使用Bradenx评估患者压疮风险，评分18分（中度风险），每日复评1次；（2）翻身护理：每2小时协助患者翻身1次，记录翻身时间及体位，避免拖、拉、推等动作；（3）皮肤护理：每日温水擦浴2次，保持皮肤清洁干燥，尤其是骨隆突处（骶尾部、肩胛部、足跟等），擦浴后涂抹润肤露；（4）营养支持：指导患者进食高蛋白、高维生素、富含膳食纤维的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果，必要时遵医嘱给予营养补充剂。4.有深静脉血栓形成的风险：与骨折后肢体活动减少、血液回流缓慢有关护理目标：患者住院期间无深静脉血栓形成的症状和体征。护理措施：（1）血栓风险评估：入院时使用Caprinix评估患者血栓风险，评分6分（高危风险）；（2）物理预防：指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩运动，每日穿戴抗血栓压力带（左下肢），每次穿戴时间不超过8小时；（3）药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射qd，注射部位选择腹部脐周2-外，轮换注射点，观察有无出血倾向；（4）病情观察：每日观察患者左下肢肿胀情况、皮肤温度、颜色及足背动脉搏动，每周测量双下肢腿围（髌骨上缘15-、髌骨下缘10-处），记录差值，若出现下肢肿胀加重、疼痛、皮肤温度升高，及时报告医生。5.焦虑：与担心骨折预后、手术风险、住院环境陌生有关护理目标：患者入院3天内焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗。护理措施：（1）心理评估：使用焦虑自评x（SAS）评估患者焦虑程度，评分55分（轻度焦虑）；（2）沟通交流：每日与患者沟通不少于30分钟，耐心倾听其诉求，向患者及家属讲解骨折的治疗方案、手术过程、术后康复计划及成功案例，减轻其心理负担；（3）环境介绍：入院时向患者介绍病房环境、医护人员、作息时间及规章制度，帮助其尽快适应住院环境；（4）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，增强患者治疗信心。6.知识缺乏：与对骨折疾病知识、治疗过程、康复训练了解不足有关护理目标：患者出院前能掌握骨折相关知识、术后康复训练方法及注意事项。护理措施：（1）健康宣教：采用口头讲解、图文手册、视频演示等方式，向患者及家属讲解gu骨颈骨折的病因、临床表现、治疗方法、并发症预防等知识；（2）康复训练指导：一对一指导患者进行康复训练，示范动作要领，确保患者掌握正确的训练方法；（3）出院指导：提前制定出院指导计划，包括饮食、用药、康复训练、复查时间等内容，出院前再次强化讲解。三、护理过程与干预措施（一）术前护理阶段（2025年10月15日-10月17日）患者入院后，立即给予心电监护、吸氧（2L/min），密切监测生命体征变化。遵医嘱完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、生化检查、心电图、心脏彩超等，排除手术禁忌证。针对患者疼痛情况，给予左髋部冷敷，每4小时1次，每次20分钟，同时口服塞来昔布胶囊200mgq12h，用药后30分钟评估疼痛VAS评分由8分降至5分，12小时后降至4分。指导患者保持患肢外展位，在左下肢下方垫软枕，避免内收、外旋。术前每日协助患者翻身，每2小时1次，翻身时保持轴线翻身，避免拖、拉、推动作，防止骨折移位。每日温水擦浴，保持皮肤清洁干燥，骶尾部、肩胛部等骨隆突处涂抹润肤露，预防压疮。指导患者进行踝泵运动和gu四头肌等长收缩运动，每次15分钟，每日4次，患者初期因疼痛配合度欠佳，护士耐心指导并协助完成，逐渐提高患者的配合度。针对患者血栓高危风险，遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射qd，注射部位选择腹部脐周，轮换注射点。每日穿戴抗血栓压力带8小时，分两次穿戴，每次4小时。每日测量双下肢腿围，左下肢髌骨上缘15-处腿围38-，髌骨下缘10-处腿围32-，右下肢分别为37-和31-，双下肢腿围差值在正常范围内。观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑等，患者未出现异常。心理护理方面，护士每日与患者沟通，向其讲解手术的必要性、手术方式（左侧人工gu骨头置换术）、手术时间及术后康复过程，展示同类手术成功案例的图片和视频，减轻患者的焦虑情绪。鼓励家属陪伴，给予情感支持，患者焦虑自评x评分由入院时的55分降至术前的45分，焦虑情绪明显缓解。术前1天进行术前准备，包括备皮（左侧髋部及会阴部）、交叉配血、药敏试验，指导患者术前禁食12小时、禁饮6小时。术前晚给予镇静药物，保证患者充足睡眠。向患者及家属交代术前注意事项，如术晨更换手术衣、取下首饰、假牙等，患者及家属表示理解并配合。（二）术后护理阶段（2025年10月17日-10月24日）术后当日护理：患者于10月17日10:00-12:30在硬膜外麻醉下行左侧人工gu骨头置换术，术毕于13:00返回病房。返回病房后，给予心电监护、吸氧（3L/min），监测生命体征：T36.5℃，P88次/分，R19次/分，BP145/85mmHg，SpO₂99%。妥善固定引流管（左髋部负压引流管），保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，术后1小时引流液为暗红色血性液体，量约50ml。指导患者去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。术后6小时协助患者翻身至右侧卧位，在左髋部垫软枕支撑，避免患肢受压。评估患者疼痛情况，VAS评分6分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，用药后1小时疼痛评分降至3分。指导患者进行踝泵运动，每次10分钟，每2小时1次。观察患者伤口情况，伤口敷料干燥，无渗血渗液。监测患者血糖变化，术后2小时血糖8.5mmol/L，遵医嘱给予胰岛素4U皮下注射，30分钟后复测血糖7.2mmol/L。术后1-3天护理：术后第1天，患者生命体征平稳，T37.2℃，P82次/分，R18次/分，BP140/80mmHg。左髋部引流管引流液颜色转为淡红色，量约30ml，遵医嘱拔除引流管。伤口敷料更换1次，伤口无红肿、渗液。指导患者进行gu四头肌等长收缩运动、直腿抬高运动（抬高高度不超过30°），每次15分钟，每日3次。协助患者坐起，在床边坐立10分钟，患者无头晕、乏力等不适。术后第2天，患者体温恢复正常，T36.8℃。指导患者使用助行器在床边站立，站立时间5分钟，逐渐增加至10分钟。观察患者左下肢肿胀情况，测量双下肢腿围，左下肢髌骨上缘15-处腿围39-，髌骨下缘10-处腿围33-，与术后当日相比无明显变化。继续给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射qd，预防深静脉血栓。术后第3天，患者可在助行器辅助下行走，每次行走距离10米，每日2次。指导患者进行髋关节屈伸训练，屈伸角度逐渐增加至90°，避免髋关节内收、内旋超过中线。协助患者进行日常生活活动，如进食、洗漱等，提高生活自理能力。患者血糖控制良好，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.2mmol/L。术后4-7天护理：术后第4天，患者伤口愈合良好，无红肿、渗液，遵医嘱停用抗生素。指导患者增加行走距离至20米，每日3次，行走速度逐渐加快。继续进行髋关节功能训练，如外展、后伸训练，外展角度不超过45°，后伸角度不超过15°。术后第5天，患者可独立完成床上翻身、坐起、转移等动作，无需护士协助。评估患者压疮风险，Bradenx评分22分（低风险）。指导患者进行上下楼梯训练，从低楼层开始，每次上下1层，每日2次。术后第6-7天，患者行走距离增加至30米，每日4次，髋关节活动度明显改善，屈伸0-90°，外展0-45°，内旋0-15°。患者精神状态良好，焦虑情绪基本消失，能主动参与康复训练。复查血常规、生化检查，结果基本正常，血红蛋白115g/L，葡萄糖6.5mmol/L。（三）出院前护理阶段（2025年10月25日-10月26日）患者术后恢复良好，生命体征平稳，伤口愈合良好，已拆线。髋关节功能恢复满意，可在助行器辅助下行走50米，日常生活基本能自理。护士对患者及家属进行出院指导：1.饮食指导：进食高蛋白、高维生素、富含钙的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果，避免辛辣刺激性食物。控制总热量摄入，监测血糖变化，遵医嘱服用降糖药物。2.用药指导：继续口服硝苯地平缓释片20mgbid控制血压，二甲双胍肠溶片0.5gtid控制血糖，低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射qd，共使用至术后14天。指导患者正确用药方法、剂量及注意事项，观察药物不良反应。3.康复训练指导：继续进行髋关节功能训练，包括屈伸、外展、后伸训练，逐渐增加训练强度和时间。行走时使用助行器，避免剧烈运动、长时间站立和行走，避免髋关节内收、内旋、过度屈曲（超过90°），如避免坐矮凳、盘腿坐、跷二郎腿等。每日进行踝泵运动、gu四头肌收缩运动，预防肌肉萎缩和深静脉血栓。4.伤口护理：保持伤口清洁干燥，避免沾水，若出现伤口红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。5.复查指导：术后1个月、3个月、6个月、1年到医院复查，复查项目包括髋关节X线片、血常规、生化检查等，评估骨折愈合情况和髋关节功能。6.安全指导：家中地面保持干燥，避免湿滑；楼梯安装扶手，卫生间放置防滑垫；穿防滑鞋，避免穿拖鞋；避免提重物、剧烈运动，防止跌倒。患者及家属认真听取出院指导，对护士的护理工作表示满意，并签署出院知情同意书。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛管理：针对患者骨折后疼痛明显的情况，采用冷敷、药物止痛、体位护理相结合的综合疼痛管理措施，根据患者疼痛评分及时调整止痛方案，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度和配合度。2.早期康复介入：从患者入院开始，即指导进行踝泵运动、gu四头肌等长收缩运动等早期康复训练，术后尽早进行肢体活动和功能锻炼，促进了患者肢体功能的恢复，减少了并发症的发生。3.多维度心理干预：通过与患者沟通交流、介绍成功案例、鼓励家庭支持等方式，多维度进行心理干预，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者的治疗信心，为患者的顺利康复奠定了良好的心理基础。4.并发症预防到位：针对患者存在的压疮、深静脉血栓等并发症风险，制定了完善的预防措施，如定时翻身、皮肤护理、血栓风险评估、物理预防和药物预防等，患者住院期间未发生压疮、深静脉血栓等并发症。（二）护理不足1.康复训练指导的细致度有待提高：在术后康复训练过程中，虽然指导了患者进行各项训练，但对于训练的强度、频率的个体化调整不