火焰烧伤的护理个案

火焰烧伤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，45岁，已婚，农民，因“火焰烧伤全身多处2小时”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史随当地计划进行。入院时意识清楚，精神烦躁，表情痛苦，问答切题，查体合作。（二）受伤经过患者于入院前2小时在自家农田使用汽油除草机时，因机器故障导致汽油泄漏，遇明火引发燃烧，火焰迅速蔓延至全身。患者立即就地翻滚灭火，约3分钟后火焰熄灭，随后被家属紧急送往当地卫生院，给予简单创面处理（生理盐水冲洗、无菌纱布覆盖）后，由120急救车转送至我院烧伤科。转运途中患者诉口渴明显，烦躁不安，无恶心呕吐、呼吸困难及意识障碍。（三）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度94%（未吸氧状态）。2.烧伤面积与深度评估：采用中国九分法计算烧伤面积，结合三度四分法判断烧伤深度。具体如下：头面部（发际下、面部、颈部）约9%，其中前额、双侧面颊为浅Ⅱ度烧伤；双手、双前臂约10%（双手5%+双前臂6%，实际测量为10%），均为深Ⅱ度烧伤；躯干前侧（胸部、腹部）约13%，其中上胸部为浅Ⅱ度，下腹部为深Ⅱ度；双大腿前侧约8%，为浅Ⅱ度烧伤。总烧伤面积约30%，其中浅Ⅱ度烧伤面积约18%，深Ⅱ度烧伤面积约12%。3.创面情况：头面部创面红肿明显，可见大小不等的水疱，水疱壁薄，基底潮红，触痛敏感；双手、双前臂创面呈浅褐色，水疱较小且张力高，基底红白相间，触痛迟钝；躯干前侧上胸部创面红肿水疱，下腹部创面干燥，基底呈浅棕色，触痛减弱；双大腿前侧创面红肿，水疱密集，基底潮红，触痛敏感。创面无明显感染迹象，无焦痂形成。4.其他身体状况：神志清楚，烦躁不安，口唇干燥，黏膜略苍白。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸稍促，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢无畸形，关节活动可，末梢循环尚可，双侧足背动脉搏动可触及。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比82%（正常参考值50%-70%），红细胞计数4.2×10¹²/L（正常参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白125g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数210×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。2.血生化：血钾3.3mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血糖6.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮7.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐85μmol/L（正常参考值57-97μmol/L），总蛋白55g/L（正常参考值65-85g/L），白蛋白30g/L（正常参考值40-55g/L）。3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），纤维蛋白原2.5g/L（正常参考值2-4g/L）。4.动脉血气分析（未吸氧）：pH7.35（正常参考值7.35-7.45），PaO₂85mmHg（正常参考值80-100mmHg），PaCO₂38mmHg（正常参考值35-45mmHg），BE-2mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L）。5.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。6.心电图：窦性心动过速，心率110次/分，各导联ST-T段无明显异常。（五）心理社会评估患者为家庭主要劳动力，家庭经济条件一般。受伤后因创面疼痛、担心预后及医疗费用等问题，表现出明显的焦虑和烦躁情绪，多次向家属及医护人员询问“我的伤会不会留疤”“什么时候能好”“要花多少钱”等问题。家属对患者病情十分担忧，积极配合治疗，但对烧伤护理知识了解较少，存在焦虑情绪。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足与烧伤后大量体液渗出有关。2.疼痛与烧伤创面组织损伤、神经末梢暴露有关。3.有感染的危险与皮肤屏障功能破坏、创面暴露、机体抵抗力下降有关。4.营养失调：低于机体需要量与烧伤后高代谢、创面修复消耗增加、摄入不足有关。5.焦虑与担心创面预后、医疗费用、影响家庭生活有关。6.知识缺乏与患者及家属对烧伤创面护理、饮食营养、康复锻炼知识不了解有关。7.有皮肤完整性受损加重的危险与创面处理不当、肢体活动受限有关。（二）护理目标1.患者体液平衡得到维持，24小时尿量维持在30ml/h以上，生命体征平稳，血电解质恢复正常范围。2.患者创面疼痛得到有效缓解，疼痛评分控制在3分以下（采用数字疼痛评分法，0-10分）。3.患者创面无感染发生，创面分泌物减少，创面肉芽组织生长良好，体温维持在37.5℃以下，血常规白细胞及中性粒细胞百分比恢复正常。4.患者营养状况得到改善，白蛋白水平维持在35g/L以上，体重稳定或略有增加，能耐受创面修复的营养需求。5.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。6.患者及家属掌握烧伤创面护理、饮食营养、康复锻炼的相关知识，能正确进行自我护理。7.患者创面愈合良好，无皮肤完整性受损加重情况，肢体功能逐渐恢复。三、护理过程与干预措施（一）体液不足的护理干预1.建立静脉通路：入院后立即建立两条外周静脉通路，遵医嘱行右锁骨下中心静脉置管，便于快速补液及监测中心静脉压（CVP）。2.合理补液：根据烧伤面积及深度，按照烧伤补液公式计算补液量。伤后第一个24小时补液量=体重（kg）×烧伤面积（%）×1.5ml（晶体液和胶体液）+2000ml（基础水分）。患者体重65kg，烧伤面积30%，第一个24小时补液量=65×30×1.5+2000=2925+2000=4925ml，其中晶体液（平衡盐溶液）占2/3，即3283ml，胶体液（血浆）占1/3，即942ml。伤后前8小时输入补液量的一半，即2462.5ml，后16小时输入另一半。第二个24小时补液量为第一个24小时晶体液和胶体液的一半，即（3283+942）/2=2112.5ml，基础水分仍为2000ml，总量4112.5ml，均匀输入。3.病情观察：严密监测生命体征，每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，待生命体征平稳后改为每1-2小时测量一次。监测CVP，每小时记录一次，维持CVP在5-12-H₂O。观察尿量，留置导尿管，每小时记录尿量，确保尿量维持在30ml/h以上，若尿量少于30ml/h，及时报告医生调整补液速度和补液量。观察意识状态、口唇黏膜湿润度、皮肤弹性等，评估体液平衡情况。4.纠正电解质紊乱：根据血生化检查结果，遵医嘱补充氯化钾、氯化钠。患者入院时血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L，给予10%氯化钾15ml加入500ml平衡盐溶液中静脉滴注，每日1次；给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，每日1次。定期复查血生化，根据结果调整补钾补钠量。5.结果：经过积极补液及护理干预，患者入院后12小时生命体征趋于平稳，体温37.0℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。24小时尿量达850ml，平均尿量35.4ml/h。入院后48小时复查血生化，血钾3.6mmol/L，血钠136mmol/L，血氯100mmol/L，电解质恢复正常范围。（二）疼痛的护理干预1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），每2小时评估患者疼痛程度一次，并记录于疼痛护理单上。患者入院时疼痛评分为8分，表现为烦躁不安，辗转反侧。2.药物止痛：遵医嘱给予止痛药物。入院后立即给予吗啡5mg皮下注射，30分钟后评估疼痛评分降至5分。之后根据疼痛评分调整止痛药物，当疼痛评分≥4分时，遵医嘱给予盐酸哌替啶50mg肌内注射，每4-6小时可重复使用。同时，创面换药前30分钟预防性给予止痛药物，减轻换药时的疼痛。3.非药物止痛：保持病室环境安静、舒适，温度维持在28-32℃，湿度50%-60%，减少外界刺激。采用听音乐、与患者聊天等方式转移患者注意力，缓解疼痛。指导患者进行深呼吸、放松训练，减轻焦虑情绪，从而减轻疼痛感知。4.创面护理减轻疼痛：换药时动作轻柔、迅速，避免过度摩擦创面。采用暴露疗法时，注意保暖，避免创面受凉引起疼痛。创面涂抹磺胺嘧啶银软膏时，均匀涂抹，厚度适中，避免过厚或过薄引起不适。5.结果：经过药物与非药物止痛干预，患者疼痛得到有效控制。入院后24小时内疼痛评分维持在3分以下，患者情绪逐渐稳定，能安静休息。换药时疼痛评分最高为4分，给予止痛药物后30分钟可降至2分。（三）预防感染的护理干预1.严格无菌操作：医护人员接触患者前严格洗手，戴口罩、帽子、无菌手套。创面换药时，严格遵守无菌操作规程，使用无菌器械和敷料，避免交叉感染。病室每日通风换气2次，每次30分钟，紫外线空气消毒2次，每次60分钟。床单位及物品每日用含氯消毒剂擦拭消毒1次。2.创面护理：根据创面情况选择合适的创面处理方法。头面部、双大腿前侧浅Ⅱ度创面采用暴露疗法，保持创面干燥、清洁，每日用生理盐水清洁创面2次，去除创面分泌物及坏死组织，然后涂抹磺胺嘧啶银软膏，厚度约0.1-0.2-。双手、双前臂及下腹部深Ⅱ度创面采用半暴露疗法，用无菌油纱布覆盖创面，每日更换油纱布1次，更换时观察创面情况，如有脓性分泌物及时送培养。3.合理使用抗生素：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每12小时1次，预防感染。定期复查血常规、创面分泌物培养及药敏试验，根据检查结果调整抗生素种类和剂量。4.病情观察：密切观察体温变化，每4小时测量体温一次，体温超过37.5℃时及时报告医生。观察创面情况，注意创面颜色、分泌物性状、气味等，如创面出现红肿加重、分泌物增多、有异味，提示可能感染，及时处理。观察患者精神状态、食欲、血常规等指标，评估感染迹象。5.营养支持增强抵抗力：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时给予静脉营养支持，增强机体抵抗力，预防感染。6.结果：患者住院期间体温维持在37.5℃以下，创面分泌物逐渐减少，颜色由淡黄色变为清亮，无异味。入院后第7天复查血常规，白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比68%，恢复正常。创面分泌物培养结果为阴性，未发生感染。（四）营养失调的护理干预1.营养评估：入院时评估患者营养状况，身高175-，体重65kg，BMI21.2kg/m²，属于正常范围，但白蛋白30g/L，低于正常水平，存在轻度营养不良。2.饮食指导：根据患者烧伤程度及消化功能，制定合理的饮食计划。伤后初期（入院后1-3天），患者消化功能较弱，给予清淡、易消化的流质饮食，如米汤、稀粥、菜汤等，少量多餐，每日6-8次。伤后3-7天，消化功能逐渐恢复，给予半流质饮食，如面条、馄饨、鸡蛋羹等，逐渐增加蛋白质和热量的摄入。伤后1周以后，给予普通饮食，以高蛋白（如鱼、肉、蛋、奶、豆制品）、高热量（如米饭、面条、糕点）、高维生素（如新鲜蔬菜、水果）为主，每日总热量摄入约3000-3500kcal，蛋白质摄入量约1.5-2.0g/kg。3.静脉营养支持：患者入院后前3天，因食欲差，进食量少，遵医嘱给予静脉营养支持，给予复方氨基酸注射液250ml、脂肪乳注射液250ml静脉滴注，每日1次，补充蛋白质和热量。同时给予维生素C、维生素B族等静脉滴注，补充维生素。4.饮食护理：创造良好的进食环境，保持病室安静、整洁，食物色香味俱全，增进患者食欲。协助患者进食，对于创面疼痛影响进食者，进食前30分钟给予止痛药物。观察患者进食情况，记录进食量，评估营养摄入情况。5.定期监测：每周复查血常规、血生化，监测白蛋白、血红蛋白、体重等指标，评估营养状况改善情况。根据检查结果调整饮食计划和营养支持方案。6.结果：经过积极的营养支持和护理干预，患者食欲逐渐改善，进食量逐渐增加。入院后第14天复查血生化，白蛋白36g/L，血红蛋白135g/L，恢复正常水平。体重稳定在65kg，营养状况良好，能满足创面修复的营养需求。（五）焦虑的护理干预1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分为65分，属于中度焦虑。2.沟通交流：主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予情感支持和安慰。向患者及家属详细介绍病情、治疗方案、护理措施及预后情况，让患者了解疾病的发展过程和治疗效果，减轻对未知的恐惧。对于患者提出的问题，及时给予明确、易懂的回答，避免含糊其辞。3.成功案例分享：向患者介绍类似烧伤患者的成功治疗案例，让患者树立治疗信心。邀请康复患者与患者交流，分享治疗经验和康复过程，增强患者的积极心态。4.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持。指导家属如何与患者沟通，如何帮助患者缓解焦虑情绪，共同参与患者的治疗和护理过程。5.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，每天2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，减轻心理压力。6.结果：经过心理护理干预，患者焦虑情绪明显缓解。入院后第7天复查SAS评分为45分，属于轻度焦虑；入院后第14天SAS评分为35分，焦虑情绪基本消失。患者能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理，对预后充满信心。（六）知识缺乏的护理干预1.健康教育计划：根据患者及家属的文化程度和接受能力，制定个性化的健康教育计划，内容包括烧伤创面护理、饮食营养、康复锻炼、并发症预防等方面。2.创面护理知识指导：向患者及家属演示创面清洁、换药的方法和注意事项，告知患者创面避免摩擦、受压，保持创面干燥清洁，不要随意涂抹药物。指导患者及家属观察创面情况，如出现红肿、疼痛加剧、分泌物增多等异常情况，及时报告医护人员。3.饮食营养知识指导：向患者及家属讲解烧伤后营养支持的重要性，介绍高蛋白、高热量、高维生素食物的种类和作用，指导患者合理搭配饮食，制定每日饮食计划。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。4.康复锻炼知识指导：向患者及家属讲解康复锻炼的目的和重要性，指导患者进行肢体功能锻炼，如双手握拳、伸展，双前臂屈伸，下肢直腿抬高、屈膝等动作，每天3-4次，每次15-20分钟。根据患者创面愈合情况，逐渐增加锻炼强度和时间，避免过度劳累。5.并发症预防知识指导：向患者及家属讲解烧伤常见并发症（如感染、瘢痕挛缩、关节僵硬等）的预防措施，告知患者注意保暖，避免受凉，保持皮肤清洁，预防压疮等。6.健康教育方式：采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式进行健康教育，确保患者及家属理解和掌握相关知识。定期对患者及家属进行知识提问和操作考核，及时发现问题并进行补充指导。7.结果：经过健康教育干预，患者及家属基本掌握了烧伤创面护理、饮食营养、康复锻炼等相关知识。入院后第14天，对患者及家属进行知识考核，合格率达90%以上。患者能正确进行创面自我护理和肢体功能锻炼，家属能协助患者进行护理和锻炼。（七）预防皮肤完整性受损加重的护理干预1.体位护理：根据患者烧伤部位，合理安置体位，避免创面受压。头面部烧伤患者抬高床头15-30°，减轻面部水肿；双手烧伤患者保持手部功能位，用垫枕抬高双手，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀；躯干烧伤患者定时翻身，每2小时翻身一次，避免*局部长期受压导致创面加深。2.创面保护：告知患者不要抓挠创面，避免创面破损引起感染。创面采用暴露疗法时，避免被盖摩擦创面；采用半暴露疗法时，确保敷料固定牢固，避免敷料移位。指导患者进行肢体活动时，动作轻柔，避免牵拉创面。3.皮肤护理：保持创面周围皮肤清洁干燥，每日用温水清洁创面周围皮肤，避免使用刺激性肥皂和清洁剂。对于创面周围皮肤出现红肿、瘙痒等情况，及时报告医生，给予相应处理。4.观察创面愈合情况：密切观察创面愈合进度，记录创面愈合时间。对于浅Ⅱ度创面，一般1-2周愈合；深Ⅱ度创面，一般3-4周愈合。如创面愈合延迟，及时分析原因，调整护理措施。5.结果：经过护理干预，患者创面愈合良好，无皮肤完整性受损加重情况。入院后第10天，头面部、双大腿前侧浅Ⅱ度创面基本愈合；入院后第21天，双手、双前臂及下腹部深Ⅱ度创面基本愈合。创面愈合后无明显瘢痕增生，肢体功能逐渐恢复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.补液方案个体化：根据患者烧伤面积、深度及体重，准确计算补液量，合理分配晶体液和胶体液的比例，严格控制补液速度，确保患者体液平衡得到及时纠正。同时，密切监测CVP、尿量、电解质等指标，根据病情变化及时调整补液方案，体现了护理的精准性。2.疼痛管理多元化：采用药物止痛与非药物止痛相结合的方式，有效控制患者疼痛。在创面换药前预防性使用止痛药物，减轻了换药时的疼痛，提高了患者的舒适度和配合度。同时，通过转移注意力、放松训练等非药物方法，减少了止痛药物的用量，降低了药物不良反应的发生风险。3.心理护理全程化：从患者入院开始，就对患者的焦虑情绪进行评估和干预，通过沟通交流、成功案例分享、家庭支持等多种方式，缓解患者的焦虑情绪，帮助患者树立治疗信心。心理护理贯穿于整个护理过程，促进了患者的身心康复。4.健康教育个性化：根据患者及家属的文化程度和接受能力，制定个性化的健康教育计划，采用多种健康教育方式，确保患者及家属掌握相关知识。定期进行知识考核和操作考核，及时发现问题并进行补充指导，提高了健康教育的效果。（