《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》(2025)要点

《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》(2025)要点汇总《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》（2025）要点汇总主要围绕急性冠脉综合征（ACS）的定义、诊断、治疗等多方面展开，为临床急诊处理提供了全面且细致的指导。定义与分类ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，涵盖不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。UA和NSTEMI合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS），其病理基础多为不稳定斑块破裂、血栓形成，导致冠状动脉不完全阻塞；STEMI则主要是冠状动脉急性完全阻塞所致。诊断1.症状评估：典型症状为胸痛，疼痛部位多位于胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指，疼痛性质常为压榨性、闷痛或紧缩感，持续时间较长，一般超过15分钟，含服硝酸甘油效果欠佳。不典型症状包括牙痛、咽痛、上腹痛、肩背痛等，尤其在老年人、糖尿病患者及女性患者中更为常见。详细询问胸痛的发作特点、诱因、缓解因素等对于诊断至关重要。2.心电图（ECG）检查：是诊断ACS的重要手段。STEMI的特征性表现为ST段弓背向上抬高，可伴有病理性Q波；NSTEACS患者心电图可表现为ST段压低、T波倒置或无明显改变。首次心电图无诊断意义时，应在1530分钟后复查。动态观察心电图变化对于早期诊断和病情评估具有重要价值。3.心肌损伤标志物检测：肌钙蛋白（cTn）是诊断心肌梗死的首选标志物，具有高敏感性和特异性。发病后36小时开始升高，1024小时达到峰值，持续714天。肌酸激酶同工酶（CKMB）也是常用的标志物，发病后38小时开始升高，930小时达到峰值，持续23天。同时检测cTn和CKMB有助于提高诊断的准确性。对于疑似ACS但首次心肌损伤标志物阴性的患者，应在发病后69小时、1224小时重复检测。4.危险分层：根据患者的年龄、症状、心电图表现、心肌损伤标志物水平等进行危险分层，有助于制定个体化的治疗方案。常用的危险分层工具包括GRACE评分和TIMI评分。GRACE评分综合考虑了患者的年龄、心率、血压、血肌酐水平、心肌损伤标志物水平等因素，可预测患者住院期间和出院后6个月内的死亡风险；TIMI评分则主要根据患者的年龄、心绞痛发作频率、心电图ST段改变、心肌损伤标志物水平等因素进行评分，用于评估患者短期（14天）内发生死亡、心肌梗死或严重缺血复发的风险。治疗1.一般治疗：患者应立即卧床休息，保持环境安静，给予吸氧，监测生命体征（包括心率、血压、呼吸等）。建立静脉通道，以便及时给药。同时，应给予心理安慰，缓解患者的紧张情绪。2.药物治疗抗血小板治疗：是ACS治疗的基石。阿司匹林是首选药物，首次剂量为300mg嚼服，随后以75100mg/d长期维持。氯吡格雷或替格瑞洛可与阿司匹林联合使用，强化抗血小板治疗。氯吡格雷负荷剂量为300600mg，维持剂量为75mg/d；替格瑞洛负荷剂量为180mg，维持剂量为90mg，每日2次。对于STEMI患者，应在发病后尽早给予双联抗血小板治疗。抗凝治疗：所有ACS患者均应接受抗凝治疗。普通肝素是常用的抗凝药物，根据患者的体重调整剂量，一般先给予负荷剂量80U/kg静脉注射，然后以18U/（kg·h）持续静脉滴注，维持活化部分凝血活酶时间（APTT）在正常对照值的1.52倍。低分子肝素具有使用方便、抗凝效果稳定等优点，可皮下注射，无需常规监测APTT。磺达肝癸钠也可用于NSTEACS患者的抗凝治疗，剂量为2.5mg，每日1次皮下注射。硝酸酯类药物：可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，缓解心绞痛症状。常用药物有硝酸甘油和硝酸异山梨酯。硝酸甘油可舌下含服或静脉滴注，初始剂量为510μg/min，根据患者的症状和血压情况调整剂量。硝酸异山梨酯可口服或静脉滴注，口服剂量为520mg，每日34次；静脉滴注剂量为27mg/h。β受体阻滞剂：可降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，减少心律失常的发生。对于无禁忌证的ACS患者，应尽早使用β受体阻滞剂。常用药物有美托洛尔、比索洛尔等。美托洛尔可口服或静脉注射，口服剂量为25100mg，每日2次；静脉注射剂量为5mg，每5分钟1次，共3次。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：可改善心肌重构，降低心力衰竭的发生率和死亡率。对于合并高血压、心力衰竭、左心室功能不全等高危因素的ACS患者，应在发病后24小时内开始使用ACEI或ARB。常用药物有卡托普利、依那普利、缬沙坦等。他汀类药物：可降低胆固醇水平，稳定斑块，减少心血管事件的发生。所有ACS患者均应在发病后尽早开始使用他汀类药物，使低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）水平降至1.8mmol/L以下或较基线水平降低50%以上。常用药物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。3.再灌注治疗溶栓治疗：适用于发病12小时内、不能及时进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的STEMI患者。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）。尿激酶剂量为150200万U，30分钟内静脉滴注；链激酶剂量为150万U，60分钟内静脉滴注；rtPA剂量为90分钟内静脉滴注100mg（先静脉注射15mg，随后30分钟内静脉滴注50mg，剩余35mg在60分钟内静脉滴注）。溶栓治疗后应密切观察患者的症状、心电图变化及出血等并发症。PCI：是STEMI患者的首选再灌注治疗方法。对于发病12小时内、伴有持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，应在发病后120分钟内进行直接PCI。对于NSTEACS患者，根据危险分层决定是否进行早期侵入性策略（发病后2448小时内进行PCI）或保守治疗。PCI术后应继续给予抗血小板、抗凝等药物治疗。冠状动脉旁路移植术（CABG）：适用于严重多支血管病变、左主干病变等不适合PCI的患者。CABG可改善患者的症状和预后，但手术风险相对较高。特殊情况处理1.老年患者：老年ACS患者症状往往不典型，并发症较多，治疗耐受性较差。在治疗过程中应更加谨慎，充分评估患者的身体状况和手术风险，选择合适的治疗方案。药物治疗时应注意调整剂量，避免药物不良反应。2.女性患者：女性ACS患者症状不典型的比例较高，诊断相对困难。同时，女性患者接受再灌注治疗的比例较低，预后相对较差。应提高对女性ACS患者的认识，加强早期诊断和治疗。3.糖尿病患者：糖尿病患者发生ACS的风险较高，且预后较差。在治疗过程中应严格控制血糖，同时积极治疗心血管危险因素。糖尿病患者接受PCI后发生再狭窄的风险较高，可考虑使用药物洗脱支架。4.肾功能不全患者：肾功能不全患者使用对比剂后发生对比剂肾病的风险较高。在进行PCI等需要使用对比剂的检查和治疗前，应充分评估患者的肾功能，采取预防措施，如水化治疗等。同时，应调整药物剂量，避免使用肾毒性药物。出院后管理1.药物治疗：出院后患者应继续坚持药物治疗，包括抗血小板、抗凝、β受体阻滞剂、ACEI或ARB、他汀类药物等。定期复查血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂等指标，根据检查结果调整药物剂量。2.生活方式干预：指导患者改变不良生活方式，包括戒烟限酒、合理饮食（低盐、低脂、低糖饮食）、适量运动、控制体重等。建议患者每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等。3.康复治