内科学连续性肾脏替代护理技巧课程讲义课件

内科学连续性肾脏替代护理技巧课程讲义课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在ICU的监护仪前，看着屏幕上跳动的生命体征曲线，我总会想起第一次接触连续性肾脏替代治疗（CRRT）时的震撼——那是一位多器官功能衰竭的患者，血压像坐过山车，血肌酐飙升至1200μmol/L，无尿48小时，传统血液透析因血流动力学不稳定无法开展。而CRRT的管路接上后，随着置换液的缓慢循环，患者的呼吸逐渐平稳，4小时后居然排出了50ml尿液。那一刻我意识到，CRRT不仅是一台机器的运转，更是护理团队与死神抢时间的“精密战役”。在重症医学领域，CRRT已从“挽救生命的最后手段”变为“多器官支持的核心技术”。它通过持续、缓慢的溶质清除和容量调控，为急性肾损伤（AKI）、脓毒症、重症胰腺炎等患者提供了“生命缓冲期”。但不同于普通血液透析，CRRT的“连续性”意味着护理工作需24小时无缝衔接：从管路的固定到抗凝剂的滴定，从每小时的出入量计算到电解质的动态调整，每一个细节都可能影响治疗效果甚至患者生死。前言今天，我们就从一例真实病例出发，拆解CRRT护理的关键技巧，希望大家能带着“像守护自己的脉搏一样守护管路”的信念，将理论转化为临床实战能力。02病例介绍病例介绍去年冬天，我参与护理了一位58岁的男性患者王师傅。他因“发热伴腹痛3天，少尿1天”急诊入院，既往有糖尿病史10年，未规律用药。入院时体温39.2℃，血压85/50mmHg（去甲肾上腺素维持），呼吸32次/分，双肺可闻及湿啰音；实验室检查：血肌酐580μmol/L（基线90μmol/L），血钾6.2mmol/L，乳酸4.5mmol/L，降钙素原（PCT）12ng/ml；超声提示胰腺肿胀，腹腔少量积液。诊断为“重症急性胰腺炎、脓毒症休克、急性肾损伤（AKI3期）”。患者入院6小时后无尿，血肌酐升至720μmol/L，血钾6.5mmol/L，出现室性早搏。经多学科会诊，决定立即行CRRT治疗，模式选择连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），置换液采用前稀释模式（减少血流阻力），初始血流量180ml/min，置换液速度2500ml/h，抗凝方案为低分子肝素（因患者无明显出血倾向）。病例介绍当我第一次为他连接管路时，他意识模糊地抓了抓我的手，喉咙里发出含混的“疼”。那一刻我知道，这不仅是一台机器的运转，更是一个鲜活生命对生存的渴望。03护理评估护理评估面对CRRT患者，护理评估需“横向到边、纵向到底”，既要关注患者整体状态，也要聚焦管路与机器的细节。患者整体评估生命体征与血流动力学：王师傅入CRRT时血压90/55mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg/min），心率115次/分，中心静脉压（CVP）8cmH₂O，体温38.5℃（感染未控制）。需每30分钟监测一次，重点观察血压是否因超滤过快下降（目标：MAP≥65mmHg）。容量状态：患者入院时体重70kg，入院后液体复苏已输入晶体液4000ml，无尿，查体双下肢凹陷性水肿（++），肺底湿啰音，提示容量超负荷。CRRT的核心目标之一是“精准脱水”，需结合CVP、尿量（虽无尿但需记录）、皮肤弹性综合判断。实验室指标：血钾6.5mmol/L（危急值）、血钠132mmol/L（低钠）、血磷1.8mmol/L（升高）、血乳酸4.0mmol/L（仍高，提示组织灌注不足）。这些指标是调整置换液配方的关键依据（如低钾置换液需临时配置）。患者整体评估凝血功能：王师傅凝血酶原时间（PT）14秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常25-35秒），血小板120×10⁹/L（偏低但无出血），提示抗凝需谨慎，避免管路凝血或出血风险。CRRT管路与机器评估管路通路：王师傅采用右侧股静脉双腔导管（13.5Fr），穿刺点无渗血、红肿，导管固定良好（用3M透明敷料+蝶形胶布双固定）。需检查管路是否打折、受压（股静脉导管易因患者翻身打折），体外循环部分（动脉端、滤器、静脉端）是否有凝血块（如动脉壶出现分层、滤器纤维颜色变深）。01机器参数：开机后确认血流量（180ml/min）、置换液速度（2500ml/h）、超滤率（目标每小时脱水300ml，根据CVP调整）、跨膜压（TMP）初始值80mmHg（正常＜300mmHg）。TMP是反映滤器通畅性的核心指标，若持续＞250mmHg需警惕凝血。02抗凝效果监测：低分子肝素首剂4000IU，维持量1000IU/h。每4小时监测活化凝血时间（ACT），目标维持在180-220秒（正常120-140秒）。王师傅首次ACT为195秒，符合要求。03心理与社会评估王师傅虽意识模糊，但家属（妻子和儿子）全程陪护，反复询问“能好吗？”“管子要插多久？”。家属的焦虑会影响患者情绪，需在操作间隙简短沟通（如“现在机器在帮他排毒素，我们每小时都在调整参数”），建立信任。04护理诊断护理诊断基于评估结果，王师傅的主要护理诊断可归纳为以下5项，每项均需“问题+依据”的逻辑：体液过多与AKI导致水钠潴留、CRRT超滤不精准有关：依据为双下肢水肿（++）、肺底湿啰音、CVP8cmH₂O（正常2-6cmH₂O，提示容量负荷重）。有感染的风险与中心静脉导管置入、免疫抑制状态有关：依据为PCT12ng/ml（显著升高）、股静脉导管为侵入性通路、长期卧床。潜在并发症：出血/凝血与抗凝治疗、血小板偏低有关：依据为血小板120×10⁹/L、PT/APTT接近正常高限，需警惕管路凝血（ACT过低）或消化道/穿刺点出血（ACT过高）。护理诊断营养失调（低于机体需要量）与禁食、高分解代谢有关：依据为患者因胰腺炎需禁食，血前白蛋白18g/L（正常28-40g/L），提示营养不良。焦虑（家属）与疾病危重、治疗陌生有关：依据为家属反复询问病情，睡眠差，情绪紧张。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量，措施需紧扣目标，体现“个体化”。（一）目标1：48小时内体液平衡，CVP维持4-6cmH₂O，双下肢水肿减轻至（+）措施：每小时记录出入量（精确到10ml）：包括置换液输入量（2500ml/h）、超滤量（目标300ml/h）、静脉补液（去甲肾上腺素、抗生素等）、引流液（腹腔引流管约50ml/h）。动态调整超滤率：若CVP＞6cmH₂O，增加超滤至400ml/h；若血压＜90/60mmHg且尿量（包括超滤液）＞排出量，减少超滤并汇报医生。每日晨起空肠时称重（去除被单、管路重量），目标每日体重下降0.5-1kg（避免脱水过快导致低血压）。护理目标与措施（二）目标2：住院期间中心静脉导管相关血流感染（CRBSI）发生率为0措施：导管维护：每日用2%氯己定消毒穿刺点（避开渗血处），更换透明敷料（潮湿、卷边时随时更换），标注换药时间；连接管路时严格无菌操作（戴无菌手套、铺洞巾）。观察指标：每4小时检查穿刺点有无红、肿、热、痛，监测体温（王师傅体温从38.5℃降至37.8℃，提示感染控制），若PCT持续升高需警惕导管感染。（三）目标3：CRRT期间无明显出血或凝血（ACT维持180-220秒，管路无凝护理目标与措施血块）措施：抗凝管理：每4小时测ACT（王师傅第8小时ACT230秒，提示抗凝过量），立即减少低分子肝素至800IU/h，1小时后复查ACT205秒，恢复目标范围。管路观察：每30分钟查看动脉壶（有无分层）、滤器（纤维颜色是否均匀）、静脉壶（有无血栓）。王师傅治疗第12小时，动脉壶出现少量血丝，考虑与ACT偏高有关，调整后未进展。出血预警：观察口腔黏膜、穿刺点、引流液颜色（王师傅腹腔引流液始终为淡红色，无突然加深），大便隐血试验（每日1次，阴性）。护理目标与措施（四）目标4：治疗期间前白蛋白每周上升5g/L，营养支持达标率80%措施：早期肠内营养（EN）：王师傅胰腺炎控制后（腹痛减轻、淀粉酶下降），第3天开始经鼻空肠管泵入肠内营养剂（瑞代，50ml/h起始），CRRT期间因持续超滤，需将EN速度与置换液速度匹配（避免容量超负荷）。肠外营养（PN）补充：EN不足部分（＜500kcal/d）由PN补充，注意电解质平衡（CRRT会清除部分水溶性维生素，需额外添加）。（五）目标5：24小时内家属焦虑评分（采用医院自制量表）从8分（总分10分）降至护理目标与措施5分以下措施：定时沟通：每4小时向家属汇报病情（如“今天超滤了2000ml，血钾降到5.2mmol/L”），用通俗语言解释CRRT的作用（“机器像小肾脏，帮他慢慢排毒”）。参与照护：指导家属为患者按摩四肢（促进循环）、记录清醒时的主诉（如“爸爸说口很干”），增加其参与感。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理CRRT的并发症可分为“与机器相关”（如管路凝血、滤器失效）和“与患者相关”（如低血压、电解质紊乱），需“早识别、快处理”。管路凝血（最常见）观察：动脉壶出现分层（上层血浆、下层血细胞），滤器纤维颜色变深（正常为均匀红色），TMP持续＞250mmHg，血流速下降（＜150ml/min）。处理：轻度凝血（动脉壶少量血丝）：增加抗凝剂剂量（需结合ACT），用生理盐水100ml缓慢冲洗动脉端（避免压力过大冲散血栓）。中重度凝血（滤器50%以上变黑）：立即更换滤器，检查是否因血流不足（如导管位置不当）或抗凝不足（ACT＜180秒）导致。低血压（最危险）观察：血压较基础值下降＞20%（王师傅基础血压90/55mmHg，若降至70/40mmHg需警惕），心率增快＞130次/分，CVP＜4cmH₂O，患者出现烦躁、皮肤湿冷。处理：立即减慢超滤率（甚至暂停超滤），加快置换液输入（前稀释模式可增加回输量）。快速补液（生理盐水250ml静推），必要时提升血管活性药物剂量（如去甲肾上腺素加至0.3μg/kg/min）。检查管路是否受压（如患者翻身时股静脉导管打折），调整体位后重新评估。电解质紊乱（最易被忽视）观察：高钾（＞5.5mmol/L）可致心律失常（如T波高尖），低钾（＜3.5mmol/L）可致肌无力、肠麻痹；低钠（＜130mmol/L）可致意识模糊，高钠（＞145mmol/L）可致口渴、烦躁。处理：每6小时监测血气分析（王师傅治疗第12小时血钠128mmol/L），调整置换液配方（增加钠浓度至140mmol/L）。低钾时经静脉缓慢补钾（浓度＜0.3%，速度＜10mmol/h），避免经滤器丢失（CRRT对钾的清除率约为15-20ml/min）。感染（最需预防）观察：体温＞38.5℃且持续上升，PCT＞前值，穿刺点脓性分泌物，血培养阳性。处理：立即拔除可疑导管（必要时留取导管尖端培养），更换对侧静脉置管。遵医嘱升级抗生素（王师傅后期PCT降至2ng/ml，体温正常，未发生CRBSI）。07健康教育健康教育CRRT患者的健康教育需“分阶段、个性化”，涵盖患者（清醒时）和家属。治疗前教育（置管阶段）目的：减轻恐惧。“管子会从大腿根插入，像打点滴一样，但需要固定好，您翻身时尽量慢一点，避免拉扯。”配合要点：“如果感觉穿刺点疼或管子有滑出，一定要告诉我们。”治疗中教育（CRRT运行阶段）管路安全：“不要自己碰管子上的夹子，我们每小时都会来看管路是否通顺。”身体信号：“如果觉得心慌、憋气，或者嘴巴里有怪味道（可能是毒素没排干净），及时按呼叫铃。”治疗后教育（准备下机阶段）拔管注意：“拔管后我们会按压15分钟，24小时内穿刺点不能沾水，避免感染。”后续随访：“您的肾脏需要时间恢复，出院后要低盐低钾饮食，定期复查血肌酐和血钾。”对家属的教育需更详细，比如“记录24小时尿量（即使少尿也要记）”“观察大便颜色（黑便可能是消化道出血）”“如何协助患者翻身（保持管路平直）”。王师傅的妻子后来告诉我：“以前看你们操作觉得很神秘，现在知道每一步都有道理，心里踏实多了。”08总结总结从王师傅的案例中，