2025年居民医保工作总结

2025年居民医保工作总结2025年，在各级政府的统筹指导下，我地居民基本医疗保险工作紧扣“保基本、强基础、惠民生”主线，以提升参保覆盖面、优化待遇保障、强化基金安全、完善服务体系为重点，各项工作取得阶段性成效。全年参保人数稳定在XX万人（常住人口参保率97.8%），基金总收入XX亿元，累计为XX万人次提供医疗保障服务，政策范围内住院费用报销比例达72.3%，群众医疗负担进一步减轻，获得感、幸福感持续提升。现将全年主要工作情况总结如下：一、精准施策扩面提质，筑牢全民参保底线坚持“应保尽保、动态覆盖”原则，以重点人群为抓手，构建“数据比对+网格摸排+政策宣传”三位一体参保机制。通过医保、税务、公安、教育等多部门数据共享，建立“未参保人员动态清单”，全年共比对数据XX万条，锁定未参保重点人群XX万人（含新生儿、新就业大学生、流动人口等）。针对学生群体，联合教育部门开展“校园参保月”活动，覆盖XX所中小学及XX所高校，学生参保率从98.2%提升至99.1%；针对流动人口，依托社区网格员、企业劳资专员开展“上门送政策”服务，通过“线上缴费指导+线下帮办代办”模式，推动灵活就业人员参保人数较上年增长12%。建立“参保预警”机制，对连续3个月未缴费人员发送短信提醒，对断保6个月以上人员由村（社区）干部“一对一”走访动员，全年追回断保人员XX万人，重复参保率控制在0.3%以内。二、优化待遇保障机制，切实减轻就医负担（一）门诊保障更精准。全面落实“门诊统筹+慢特病保障”双轨并行政策，将普通门诊年度支付限额从200元提高至300元，二级及以下医疗机构报销比例由50%提升至55%，一级及基层医疗机构报销比例达60%。扩大慢特病病种范围，新增阿尔茨海默病、肺动脉高压2个病种，慢特病病种总数达42种，年度最高支付限额根据病种类型分档设置（最低8000元，最高15万元）。全年慢特病门诊报销XX万人次，人均报销金额1280元，较上年增长18%。（二）住院保障更均衡。调整住院起付线标准，三级医院起付线维持1200元，二级医院由800元降至600元，一级及以下医疗机构由400元降至200元，引导患者基层就医。政策范围内住院费用报销比例同步调整，三级医院报销65%（较上年提高2%），二级医院75%（提高3%），一级及以下医疗机构85%（提高5%）。全年住院报销XX万人次，次均报销金额8200元，较上年增加500元，实际报销比例（政策范围内）达72.3%。（三）大病保险更惠民。将大病保险起付线由1.5万元降至1.2万元，支付比例分段提升（1.2万-10万元部分报70%，10万-20万元部分报75%，20万元以上部分报80%），对特困人员、低保对象等困难群体起付线再降低50%，支付比例提高5个百分点。全年大病保险赔付XX万人次，赔付金额XX亿元，其中困难群体人均赔付金额较普通群体高23%，有效防止“因病致贫、因病返贫”。（四）异地就医更便捷。全面取消异地就医备案户籍、参保地限制，推行“自助备案+承诺备案”模式，通过“国家医保服务平台”APP、微信小程序等线上渠道备案占比达92%，线下窗口备案压缩至1个工作日内完成。扩大异地就医直接结算覆盖范围，二级及以上定点医疗机构全部接入国家异地结算系统，基层医疗机构接入率由65%提升至85%。全年异地就医直接结算XX万人次，结算率（直接结算占比）达88%，较上年提高10个百分点，减少群众垫资XX亿元。三、强化基金监管效能，守好群众“保命钱”（一）健全基金安全防控体系。严格执行基金收支预算管理，全年基金收入XX亿元（其中个人缴费XX亿元，财政补助XX亿元），支出XX亿元（住院支出占68%，门诊支出占22%，大病保险支出占10%），当期结余XX亿元，累计结余XX亿元，基金运行总体平稳。建立“月度监测、季度分析、年度评估”机制，对基金支出异常的医疗机构及时预警，全年发出预警提示XX次，涉及金额XX万元。（二）严打欺诈骗保行为。开展“医保基金安全规范年”行动，联合卫生健康、市场监管等部门，通过“双随机一公开”检查、智能审核、群众举报等方式，对XX家定点医药机构进行全覆盖检查。推广使用医保智能审核系统2.0版，嵌入药品用量分析、诊疗项目合理性校验等200条审核规则，全年拦截可疑单据XX万条，涉及金额XX万元，经人工复核后拒付、追回资金XX万元。重点打击“挂床住院”“虚开药品”“伪造病历”等违规行为，全年查处违规机构XX家（其中解除协议XX家，暂停协议XX家），处罚违规医务人员XX人，曝光典型案例XX起，形成强力震慑。（三）规范医疗机构服务行为。与定点医疗机构签订《医保服务协议》，将次均费用增长率、药占比、检查检验占比等指标纳入考核，考核结果与医保资金拨付挂钩。对次均住院费用连续3个月超同级别机构均值20%的医疗机构，开展专项检查并约谈负责人。全年约谈医疗机构XX家，调整医保资金拨付比例涉及XX万元，推动医疗机构规范诊疗行为，次均住院费用增长率控制在5%以内（较上年下降3个百分点）。四、深化服务体系改革，提升群众办事体验（一）线上服务“一网通办”。优化“XX医保”APP功能，整合参保登记、缴费查询、异地备案、报销预审等21项高频服务，实现“掌上办、随时办”。推出“医保电子凭证”全场景应用，激活率达91%（较上年提高15%），支持扫码就医、购药、结算，覆盖XX家定点医疗机构、XX家定点零售药店。全年线上办理业务XX万件，占比达78%，较上年提高20个百分点。（二）线下服务“就近可办”。推进医保服务向基层延伸，在XX个乡镇（街道）设立医保服务站，XX个村（社区）设立医保服务点，配备专职或兼职医保协管员，实现参保登记、缴费咨询、报销材料代收等8项服务“家门口办理”。针对老年人、残疾人等特殊群体，提供“帮办代办”服务，全年累计帮办事项XX万件，群众满意度达98.5%。（三）服务标准“规范统一”。制定《居民医保服务事项操作指南》，明确15项业务的办理流程、所需材料、办理时限，实现“同事项同标准、无差别受理”。开展医保经办人员“技能大练兵”活动，全年组织培训XX场，覆盖XX人次，经办服务效率显著提升，平均业务办理时限由5个工作日压缩至3个工作日。五、存在问题与改进方向尽管全年工作取得一定成效，但仍存在一些短板和不足：一是部分灵活就业人员、流动人口参保意识薄弱，断保、漏保现象仍有发生；二是基层医疗机构服务能力不足，部分群众因本地诊疗水平限制选择异地就医，增加基金支出压力；三是医保智能审核系统对复杂病例（如重症、慢性病）的识别精准度有待提升，人工复核工作量较大；四是老年人等群体对线上服务的接受度较低，线下服务资源需进一步优化配置。针对上述问题，2026年将重点推进以下工作：一是强化参保动态管理，建立“参保激励+断保提醒”机制，对连续参保5年以上人员适当提高报销比例，对断保人员加强政策宣传引导；二是推动“医保+医疗”协同发展，加大对基层医疗机构设备、人才投入，提升常见病、多发病诊疗能力，降低异地就医率；三是升级智能审核系统，引入AI辅助诊断技术，提高复杂病例审核效率和准确性；四是完善适老化服务，保留必要的线下窗