2025年有关医保考试题及答案

2025年有关医保考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025年国家医保局《关于深化医保支付方式改革的指导意见》，DRG（按病种分组付费）分组的核心指标是：A.患者年龄与性别B.住院天数与费用C.主要诊断与手术操作D.医院等级与床位数答案：C解析：2025年DRG分组进一步强调“临床过程一致性”和“资源消耗可比性”，核心指标为主要诊断（ICD-10编码）和手术/操作（ICD-9-CM-3编码），辅以年龄、合并症等调整因素。2.2025年新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，谈判药品的协议有效期为：A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B解析：2025年药品目录调整优化动态准入机制，谈判药品协议期由原2年延长至2年（特殊创新药可申请单次延长1年），强化对企业持续降价和临床使用的跟踪评估。3.某参保人2025年5月因突发心梗在异地三级医院急诊住院，未提前办理异地就医备案。根据《2025年异地就医直接结算工作方案》，其医保报销比例与备案人员相比：A.降低5个百分点B.降低10个百分点C.降低15个百分点D.不降低答案：D解析：2025年起，急诊抢救住院费用取消“未备案降比例”政策，参保人因急诊在异地就医的，可凭急诊诊断证明享受与参保地同比例报销；非急诊未备案的，仍降低10个百分点。4.2025年长期护理保险（长护险）试点中，某退休职工申请失能等级评估，其评估费用由：A.个人全额承担B.医保基金全额承担C.长护险基金支付80%，个人承担20%D.长护险基金全额承担答案：D解析：2025年长护险试点统一评估费用保障政策，失能等级评估费用由长护险基金全额支付，避免因费用问题影响参保人申请积极性。5.根据《医疗保障基金智能监管实施方案（2025-2027）》，以下不属于智能监管重点关注的违规行为是：A.定点药店串换药品（将非医保药品换成医保药品）B.医疗机构虚记护理项目（未提供护理服务但收费）C.参保人使用他人医保卡购买感冒药D.定点医院为患者开具超30天量的慢性病处方答案：D解析：2025年智能监管聚焦“假病人、假病情、假票据”等恶意骗保行为，以及串换项目、虚记费用、诱导住院等违规操作；对合理的慢性病长处方（不超过90天）明确不作为违规处理。6.2025年某统筹地区职工医保个人账户改革后，在职职工个人账户划入比例调整为本人缴费基数的：A.2%（个人缴费全部划入）B.3%（个人缴费+单位缴费的1%）C.4%（个人缴费+单位缴费的2%）D.5%（个人缴费+单位缴费的3%）答案：A解析：2025年职工医保个人账户改革全面落地，在职职工个人账户仅保留个人缴费部分（2%），单位缴费全部划入统筹基金；退休人员个人账户按统筹地区上年度基本养老金的2%左右定额划入。7.某参保人2025年因癌症在定点医院接受靶向治疗，使用的药品“克瑞替尼”属于医保目录内谈判药，且医院已通过“双通道”政策采购。其自付比例为：A.10%（起付线以上部分）B.20%（起付线以上部分）C.30%（起付线以上部分）D.按统筹地区普通住院报销比例答案：D解析：2025年“双通道”政策进一步优化，目录内谈判药在定点医院或定点零售药店使用时，统一执行统筹地区住院或门诊特殊病种报销政策，不设单独自付比例。8.2025年医保电子凭证的应用范围不包括：A.异地就医备案申请B.定点药店扫码购药C.参保信息查询D.商业保险理赔答案：D解析：医保电子凭证是全国统一的医保身份识别码，主要用于医保业务办理、医保就诊购药、医保信息查询等，商业保险理赔需通过保险公司自有系统，不在其直接应用范围内。9.根据《2025年城乡居民基本医疗保险筹资通知》，居民医保人均财政补助标准较2024年提高：A.20元B.30元C.40元D.50元答案：B解析：2025年居民医保财政补助标准为每人每年670元，较2024年提高30元；个人缴费标准同步提高30元，达到380元。10.某定点医疗机构因重复收费被医保部门查处，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及2025年实施细则，其可能面临的最轻处罚是：A.暂停医保结算3个月B.处违法金额1倍罚款C.解除医保服务协议D.移送司法机关答案：B解析：对重复收费、超标准收费等一般违规行为，按《条例》规定，由医保部门责令改正，退回违法所得，并处违法金额1-2倍罚款；情节严重的暂停结算或解除协议；构成犯罪的移送司法。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选得1分，错选不得分）1.2025年医保基金不予支付的费用包括：A.参保人因打架斗殴导致的住院费用B.工伤职工的工伤康复费用C.交通事故中由第三方承担的医疗费用D.参保人在国外旅游期间突发疾病的门诊费用答案：ABCD解析：根据《社会保险法》及2025年医保基金支付管理办法，应当由第三人负担、应当由公共卫生负担、在境外就医、因故意犯罪或醉酒导致的医疗费用，医保基金不予支付；工伤费用由工伤保险基金支付。2.定点医疗机构在医保服务中应履行的义务包括：A.按规定向医保部门上传医疗费用明细数据B.对参保人开展医保政策宣传C.优先使用医保目录内药品和耗材D.为参保人虚开诊断证明以获取更高报销答案：ABC解析：定点医疗机构需严格执行医保协议，规范诊疗行为，上传真实数据，宣传政策，优先使用目录内药品；虚开证明属于骗保行为，是禁止的义务。3.2025年门诊共济保障机制覆盖的待遇包括：A.参保人本人在定点药店购买高血压药的费用B.参保人配偶在定点医院的门诊检查费用C.参保人父母的住院起付线费用D.参保人子女的门诊手术费用答案：ABD解析：门诊共济保障允许个人账户用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的政策范围内自付费用（包括门诊、购药、住院自付部分），但不包括他人的起付线（起付线是医保基金的门槛，需个人承担，不在个人账户支付范围）。4.以下属于2025年医保支付方式改革重点任务的是：A.全面实施DRG/DIP付费，覆盖所有统筹地区和二级以上医疗机构B.探索中医优势病种按疗效价值付费C.对精神专科医院、康复医院实行床日付费D.取消按项目付费答案：ABC解析：2025年支付方式改革强调“多元复合”，以DRG/DIP为主，针对中医、精神、康复等特殊类型医疗机构探索床日付费、中医病种付费等；按项目付费在基层医疗机构和部分复杂病例中仍保留，未完全取消。5.参保人申请医保关系转移接续时，需要转移的内容包括：A.职工医保个人账户余额B.居民医保缴费年限C.职工医保缴费年限D.居民医保个人账户余额（如有）答案：ACD解析：医保关系转移接续时，职工医保个人账户余额可随关系转移，缴费年限累计计算；居民医保不设缴费年限（实行年度缴费），但部分地区居民医保若有个人账户（如未完成改革的地区），余额可转移；职工医保与居民医保缴费年限不互认。三、案例分析题（共65分）（一）案例1（20分）2025年7月，退休职工王某（68岁，居住在甲市）因冠心病需到乙市三级医院住院治疗。王某已参加甲市职工医保，且甲、乙两市均已接入国家异地就医结算系统。王某出发前未办理异地就医备案，住院总费用12万元，其中医保目录内费用10万元，甲市职工医保住院起付线为800元，报销比例为：起付线以上至5万元部分85%，5万元至10万元部分90%，10万元以上部分95%。问题：1.王某是否可以直接结算住院费用？为什么？（5分）2.若王某属于急诊住院（有医院急诊证明），其需自付多少费用？（10分）3.若王某为非急诊且未备案，自付费用较备案情况增加多少？（5分）答案：1.可以直接结算。2025年异地就医直接结算已实现全国所有统筹地区、所有定点医疗机构全覆盖，参保人可通过国家医保服务平台APP、电话等方式补办备案，或凭身份证/医保电子凭证直接结算（系统自动提示备案状态）。2.急诊住院未备案不降低报销比例。计算如下：-起付线：800元（个人自付）-目录内费用10万元，扣除起付线后剩余99200元-分段报销：5万元部分：50000×85%=42500元（医保支付）5万元至99200元部分：49200×90%=44280元（医保支付）医保合计支付：42500+44280=86780元-个人自付：总费用12万-医保支付86780元-目录外费用2万（12万-10万）=13220元（注：目录外费用全部自付）或更准确计算：个人自付=起付线800元+目录内自付部分（99200-86780）+目录外20000元=800+12420+20000=33220元（注：需明确目录外费用为2万元，自付部分为起付线+目录内自付+目录外费用）3.非急诊未备案报销比例降低10个百分点。原备案比例分段为85%、90%、95%，降低后为75%、80%、85%。-目录内费用10万扣除起付线后99200元-分段报销：5万元部分：50000×75%=37500元5万元至99200元部分：49200×80%=39360元医保支付：37500+39360=76860元-个人自付：800（起付线）+（99200-76860）+20000（目录外）=800+22340+20000=43140元-较备案情况增加：43140-33220=9920元（二）案例2（25分）2025年9月，甲市医保局通过智能监管系统筛查发现，某定点药店（A药店）存在以下异常数据：①当月销售“胰岛素注射液”（医保目录药）500盒，但实际库存仅300盒；②多名参保人同一日在该药店购买“复方丹参片”（医保药），每人购买10盒（常规用量为每月2盒）；③药店上传的医保结算数据中，部分购药记录的参保人年龄与药品适用人群不符（如8岁儿童购买“前列腺增生药”）。问题：1.A药店可能存在哪些违规行为？请结合具体数据说明。（10分）2.医保部门应如何核实这些违规行为？（8分）3.若查实违规，可对A药店采取哪些处罚措施？（7分）答案：1.可能的违规行为：①虚记药品销售（“胰岛素注射液”销售500盒但库存仅300盒，可能存在虚假销售或串换药品，即用非医保药品冒充胰岛素结算）；②诱导参保人超量购药（复方丹参片常规月用量2盒，每人购10盒属超量，可能用于倒卖或套取医保基金）；③伪造购药记录（儿童购买前列腺增生药，明显不符合用药逻辑，可能虚构参保人购药行为，套取医保资金）。2.核实措施：①现场核查药店库存台账、进货单据，比对销售记录与医保结算数据，确认胰岛素实际销售数量；②调取药店监控录像，查看参保人购药时是否本人到场、是否签署知情同意书（超量购药需确认患者需求）；③联系涉及的参保人（尤其是儿童家属），核实是否实际购买并使用相关药品；④检查药店信息系统，确认是否存在数据篡改或虚假上传行为。3.处罚措施：①责令退回违法所得（对应虚记、串换、超量销售的医保基金金额）；②处违法金额2-5倍罚款（根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，涉及骗保的处2-5倍罚款）；③暂停医保结算服务3-12个月（情节严重的）；④解除医保服务协议（若为重大骗保行为）；⑤向社会公开曝光违规行为；⑥对药店负责人纳入医保信用评价“黑名单”，限制其参与医保定点资格申请。（三）案例3（20分）2025年10月，某企业职工李某（35岁）因突发脑梗死住院，治疗期间使用了进口溶栓药物“阿替普酶”（医保目录谈判药，医保支付标准为5000元/支，实际医院采购价为4800元/支）。李某住院15天，总费用8万元，其中：目录内费用6万元（含2支阿替普酶），目录外费用2万元。甲市职工医保政策：起付线1000元，报销比例为起付线以上部分90%。问题：1.阿替普酶的医保支付金额如何计算？（5分）2.李某本次住院医保基金应支付多少？（10分）3.若医院将阿替普酶的收费标注为6000元/支（高于支付标准），是否违规？为什么？（5分）答案：1.谈判药品医保支付按“支付标准