鼻咽腺样体恶变的护理个案

鼻咽腺样体恶变的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男，52岁，已婚，农民，因“鼻塞、涕中带血伴耳鸣3月余，加重1周”于2025年7月15日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟史20年，平均每日20支，饮酒史15年，平均每日饮白酒约100ml，均未戒除。家族中无恶性肿瘤病史。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现左侧鼻塞，呈进行性加重，伴涕中带血，多为回吸性血涕，量不多，每日约2-3次。同时出现左侧耳鸣，呈持续性嗡嗡样，无耳闷、听力下降。自行口服“感冒药”（具体不详）后症状无缓解。1周前上述症状加重，鼻塞明显影响睡眠，涕中带血量较前增多，每日约5-6次，耳鸣较前加剧，伴左侧头痛，呈持续性胀痛，VAS评分6分。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行鼻咽镜检查示：鼻咽顶后壁偏左侧可见一菜花样新生物，表面粗糙，触之易出血，左侧咽鼓管咽口受压。取活检病理示：（鼻咽）低分化鳞状细胞癌。门诊以“鼻咽恶性肿瘤（cT2N1M0Ⅲ期）”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，二便正常，体重近3月下降约5kg。（三）身体评估T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，身高172-，体重62kg，BMI20.9kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。左侧颈部可触及一约2-×3-大小淋巴结，质硬，活动度差，无压痛，边界不清。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉专科检查：外鼻无畸形，左侧鼻腔黏膜充血，下鼻甲肿大，中鼻道可见少量血性分泌物。鼻咽部检查见顶后壁偏左侧菜花样新生物，表面覆有坏死组织，触之易出血。双侧扁桃体无肿大，咽喉部黏膜轻度充血。外耳道洁净，鼓膜完整，左侧鼓膜内陷，活动度差。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.鼻咽镜检查（2025年7月12日，门诊）：鼻咽顶后壁偏左侧可见菜花样新生物，大小约1.5-×2.0-，表面粗糙，触之易出血，左侧咽鼓管咽口受压变形，右侧鼻咽部黏膜光滑，咽鼓管咽口正常。2.病理检查（2025年7月13日，门诊）：（鼻咽）低分化鳞状细胞癌，免疫组化：CK5/6(+)，P63(+)，Ki-67(约70%+)，LCA(-)，Syn(-)，CgA(-)。3.鼻咽部增强CT（2025年7月14日，门诊）：鼻咽顶后壁偏左侧见不规则软组织肿块影，大小约1.8-×2.2-×2.5-，增强扫描呈不均匀强化，边界不清，侵犯左侧咽旁间隙，左侧咽鼓管开口受压，左侧上颌窦黏膜增厚。左侧颈部Ⅱ区可见多发肿大淋巴结，最大约2.1-×3.0-，边界不清，内部密度不均，增强扫描呈环形强化。4.鼻咽部MRI（2025年7月14日，门诊）：鼻咽顶后壁偏左侧见团块状异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，DWI呈高信号，ADC值降低，大小约1.7-×2.1-×2.4-，增强扫描明显不均匀强化，侵犯左侧咽鼓管咽口及咽旁间隙，左侧翼内外肌未见明显受侵。左侧颈部Ⅱ区可见多发肿大淋巴结，呈环形强化。5.胸部CT（2025年7月15日，入院后）：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，双肺门不大，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。6.腹部彩超（2025年7月15日，入院后）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔内未见明显肿大淋巴结。7.血常规（2025年7月15日，入院后）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。8.生化检查（2025年7月15日，入院后）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。9.凝血功能（2025年7月15日，入院后）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16.8秒。10.肿瘤标志物（2025年7月15日，入院后）：癌胚抗原2.3ng/ml，甲胎蛋白2.1ng/ml，细胞角蛋白19片段3.5ng/ml，鳞状上皮细胞癌抗原1.8ng/ml。（五）心理社会评估患者得知自己患有恶性肿瘤后，情绪低落，焦虑明显，对疾病预后感到担忧，担心治疗效果及治疗费用。与家属沟通了解到，患者家庭经济条件一般，治疗费用主要依靠子女筹集，家属对患者病情较为关心，但缺乏疾病相关知识及护理技能。患者性格较为内向，不善于表达自己的感受，入院后与医护人员沟通较少。（六）护理诊断1.焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及治疗费用有关。2.疼痛：与肿瘤侵犯周围组织及神经有关。3.有出血的风险：与鼻咽部肿瘤表面血管丰富、触之易出血有关。4.营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、肿瘤消耗有关。5.睡眠形态紊乱：与鼻塞、耳鸣、疼痛及焦虑有关。6.知识缺乏：与缺乏鼻咽恶性肿瘤疾病相关知识、治疗及护理知识有关。7.有感染的风险：与放疗后黏膜损伤、机体抵抗力下降有关。8.自我形象紊乱：与放疗后可能出现的皮肤损伤、脱发等有关。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，焦虑评分降至3分以下（采用焦虑自评xSAS，满分100分，50分以上为焦虑，分数越高焦虑越严重）。2.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下。3.患者住院期间未发生严重出血事件。4.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，BMI维持在21-23kg/m²。5.患者睡眠质量得到提高，每日睡眠时间达到7-8小时，睡眠满意度评分≥8分（采用匹兹堡睡眠质量xPSQI，满分21分，分数越低睡眠质量越好，睡眠满意度评分满分10分）。6.患者及家属掌握鼻咽恶性肿瘤疾病相关知识、治疗及护理知识，能正确配合治疗及护理。7.患者放疗期间未发生明显感染。8.患者能正确面对放疗后可能出现的身体变化，自我形象紊乱得到改善。（二）护理计划1.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，加强沟通交流，了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰。向患者及家属介绍疾病相关知识、治疗方案及成功案例，增强患者治疗信心。鼓励患者表达自己的感受，必要时请心理医生会诊。2.疼痛护理：评估患者疼痛程度、性质、持续时间等，遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应。采用非药物止痛方法，如放松训练、音乐疗法等，缓解患者疼痛。3.出血护理：密切观察患者涕中带血情况，监测生命体征，尤其是血压变化。告知患者避免用力擤鼻、挖鼻，避免剧烈咳嗽、打喷嚏，保持大便通畅。备好止血药物及急救物品，如发生大出血，立即配合医生进行抢救。4.营养支持护理：评估患者营养状况，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，少量多餐。鼓励患者进食，必要时给予肠内营养制剂或静脉营养支持。定期监测患者体重、血常规、生化指标等，评估营养改善情况。5.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，调节室内温度、湿度适宜。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，避免剧烈运动。针对鼻塞、耳鸣、疼痛等影响睡眠的因素，采取相应的护理措施，如遵医嘱使用滴鼻剂缓解鼻塞，使用耳鸣掩蔽器缓解耳鸣，按时给予止痛药物等。6.健康教育：采用多种形式向患者及家属进行健康教育，如口头讲解、发放宣传资料、观看视频等。内容包括鼻咽恶性肿瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案、常见并发症及预防措施、饮食护理、休息与活动、心理调适等。定期进行知识问答，了解患者及家属的掌握情况，及时补充讲解。7.感染预防护理：保持口腔清洁，指导患者早晚刷牙、饭后漱口，必要时使用口腔护理液。保持鼻咽部清洁，遵医嘱使用鼻腔冲洗液进行鼻腔冲洗。观察患者体温、血常规等指标，如出现发热、白细胞计数升高等感染迹象，及时报告医生，遵医嘱给予抗感染治疗。8.自我形象护理：向患者讲解放疗后可能出现的皮肤损伤、脱发等不良反应，告知患者这些反应是暂时的，治疗结束后会逐渐恢复。指导患者采取相应的防护措施，如保持放疗区域皮肤清洁干燥，避免摩擦、暴晒，使用温和的护肤品等。鼓励患者保持积极乐观的心态，正确面对身体变化。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（7月15日-7月20日）1.心理干预：患者入院时情绪低落，焦虑明显，SAS评分65分。责任护士主动与患者及家属沟通，自我介绍，介绍病房环境、规章制度、主管医生及护士。耐心倾听患者的诉说，给予心理安慰，告知患者鼻咽恶性肿瘤早期治疗效果较好，鼓励患者树立治疗信心。向患者及家属介绍治疗方案，包括放疗、化疗的方法、疗程及可能出现的不良反应，让患者及家属有充分的心理准备。邀请同病房治疗效果较好的患者与李某交流，分享治疗经验，缓解其焦虑情绪。经过5天的心理干预，患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分。2.疼痛护理：患者入院时左侧头痛VAS评分6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。用药后30分钟评估疼痛程度，VAS评分降至4分；用药后1小时再次评估，VAS评分降至3分。责任护士指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，每次15-20分钟，每日2次。同时给予音乐疗法，让患者听自己喜欢的舒缓音乐，每次30分钟，每日2次。7月18日，患者头痛VAS评分降至2分，遵医嘱将布洛芬缓释胶囊剂量调整为0.3g口服，每日一次。3.出血护理：密切观察患者涕中带血情况，每4小时观察一次，记录出血量、颜色及性质。告知患者避免用力擤鼻、挖鼻，避免剧烈咳嗽、打喷嚏，保持大便通畅。指导患者多饮水，多吃富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果等。每日监测血压，保持血压稳定在130/80mmHg左右。备好止血药物，如氨甲环酸、酚磺乙胺等，及急救物品，如吸引器、气管切开包等。入院初期患者每日涕中带血约3-4次，量不多，未发生严重出血事件。4.营养支持护理：评估患者营养状况，BMI20.9kg/m²，属于轻度营养不良。与营养师共同制定饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、鸡肉、新鲜蔬菜和水果等，每日总热量约1800kcal。指导患者少量多餐，每日5-6餐，每餐食量适中。鼓励患者进食，责任护士每日询问患者进食情况，记录进食量。7月20日，患者体重62.5kg，较入院时增加0.5kg。5.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度22-24℃，湿度50%-60%。指导患者养成良好的睡眠习惯，每天晚上10点前入睡，早上6点左右起床。睡前避免饮浓茶、咖啡，避免剧烈运动。患者鼻塞明显，遵医嘱给予0.5%麻黄碱滴鼻液滴鼻，每次每侧2滴，每日3次，滴药后鼻塞症状明显缓解。耳鸣影响睡眠，给予耳鸣掩蔽器，每晚睡前使用30分钟。经过护理，患者每日睡眠时间由入院时的5-6小时增加至6-7小时，睡眠满意度评分由5分提高至7分。6.健康教育：向患者及家属发放鼻咽恶性肿瘤健康教育宣传资料，口头讲解疾病相关知识、治疗方案及护理要点。重点讲解放疗前的准备工作，如口腔检查与处理、皮肤准备等。指导患者进行口腔护理，每日早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷。告知患者放疗期间可能出现的皮肤反应，如红斑、干性脱皮、湿性脱皮等，及相应的护理措施。（二）放疗期间护理（7月21日-9月10日，共51天）患者于7月21日开始行根治性放疗，采用调强放疗技术，照射野包括鼻咽原发灶及颈部淋巴结引流区，总剂量DT70Gy/35f，每周5次，每次2Gy。放疗期间同步给予顺铂化疗，剂量为80mg/m²，每3周一次，共2周期。1.心理护理：放疗开始后，患者担心放疗不良反应，焦虑情绪再次出现，SAS评分55分。责任护士加强与患者的沟通交流，告知患者放疗不良反应是暂时的，只要积极配合护理，就能减轻不良反应。向患者介绍放疗期间的注意事项，如皮肤护理、口腔护理等，让患者知道如何应对。每周组织一次病友交流会，让患者之间相互交流经验，互相鼓励。邀请医生定期向患者及家属讲解治疗x情况，增强患者治疗信心。经过护理，患者焦虑情绪逐渐缓解，放疗中期SAS评分降至40分，放疗后期降至30分。2.疼痛护理：放疗初期患者头痛症状有所缓解，VAS评分维持在2-3分，继续遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日一次。放疗第2周，患者出现放射性头痛，VAS评分升至4分，遵医嘱调整止痛药物为羟考酮缓释片10mg口服，每12小时一次。用药后疼痛得到有效控制，VAS评分降至2分。责任护士密切观察止痛药物的不良反应，如恶心、呕吐、便秘等，患者未出现明显不良反应。3.出血护理：放疗期间患者鼻咽部黏膜充血水肿，涕中带血情况较前有所加重，每日约4-5次，量较前增多。密切观察患者生命体征，尤其是血压变化，每日监测血压4次，保持血压稳定在120-130/70-80mmHg。告知患者避免用力擤鼻、挖鼻，避免进食辛辣刺激性食物，避免剧烈运动。遵医嘱给予生理盐水250ml+氨甲环酸0.5g鼻腔冲洗，每日2次，保持鼻咽部清洁，减少出血风险。放疗期间未发生严重出血事件。4.营养支持护理：放疗后患者出现口腔黏膜反应，进食疼痛，食欲进一步下降。评估患者口腔黏膜反应程度，为Ⅰ度反应（黏膜红斑、疼痛，不影响进食）。与营养师调整饮食计划，给予温凉、细软、易消化的饮食，如粥、烂面条、蒸蛋羹、豆腐等，避免辛辣、刺激性、过热、过硬的食物。指导患者少量多餐，每日6-7餐，每餐进食时间适当延长。鼓励患者进食，必要时给予口服营养制剂，如肠内营养乳剂（TPF），每次200ml，每日2次。定期监测患者体重、血常规、生化指标等，放疗中期患者体重61.5kg，较放疗前下降1kg，给予静脉营养支持，输注复方氨基酸注射液250ml+脂肪乳注射液250ml，每日一次，连续输注5天。放疗后期患者体重62kg，较放疗中期增加0.5kg。血常规检查示血红蛋白120g/L，白蛋白37g/L，营养状况基本稳定。5.皮肤护理：放疗开始后，指导患者保持放疗区域皮肤清洁干燥，避免摩擦、暴晒、冷热刺激，穿宽松、柔软、透气的棉质衣物。每日观察放疗区域皮肤情况，记录皮肤反应程度。放疗第10天，患者左侧颈部放疗区域皮肤出现红斑，为Ⅰ度皮肤反应，给予比亚芬乳膏外涂，每日2次。放疗第20天，皮肤红斑加重，出现干性脱皮，为Ⅱ度皮肤反应，继续使用比亚芬乳膏外涂，同时告知患者避免搔抓皮肤，防止皮肤破损。放疗第30天，干性脱皮逐渐好转，未出现湿性脱皮。6.口腔护理：放疗期间患者口腔黏膜反应逐渐加重，放疗第15天出现Ⅱ度口腔黏膜反应（黏膜红斑、溃疡，疼痛明显，影响进食）。指导患者加强口腔护理，每日使用生理盐水漱口4-6次，饭后及时漱口。遵医嘱给予康复新液含漱，每次10ml，含漱3-5分钟后咽下，每日3次，促进口腔黏膜修复。给予利多ka因胶浆外涂溃疡面，缓解疼痛，每次进食前30分钟使用。避免食用酸性、刺激性食物，选择温和、无刺激的口腔护理用品。放疗第30天，口腔黏膜反应逐渐减轻，降至Ⅰ度。7.耳鸣及听力护理：放疗期间患者左侧耳鸣症状无明显加重，继续使用耳鸣掩蔽器缓解症状。定期进行听力检查，放疗中期听力检查示左侧轻度传导性耳聋，与放疗前相比无明显变化。指导患者避免长时间处于噪音环境，避免使用耳毒性药物，保持外耳道清洁干燥。8.化疗不良反应护理：患者于7月21日、8月11日分别行顺铂化疗。化疗前遵医嘱给予止吐药物，如昂丹司琼8mg静脉注射，地塞米松5mg静脉注射。化疗期间密切观察患者有无恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道反应，有无头晕、乏力、骨髓抑制等不良反应。第一次化疗后患者出现轻度恶心，无呕吐，给予甲氧氯普胺10mg口服，每日3次，症状缓解。第二次化疗后患者出现中度恶心、呕吐，给予帕洛诺司琼0.25mg静脉注射，地塞米松10mg静脉注射，症状得到控制。化疗后定期复查血常规，第一次化疗后第7天血常规示白细胞计数3.5×10⁹/L，中性粒细胞比例55%，给予重组人粒细胞集落刺激因子150μg皮下注射，每日一次，连续注射3天，白细胞计数恢复至5.2×10⁹/L。第二次化疗后血常规无明显异常。9.病情观察：放疗期间密切观察患者病情变化，包括鼻塞、涕中带血、头痛、耳鸣等症状变化，监测生命体征、血常规、生化指标、肿瘤标志物等。放疗中期（8月20日）复查鼻咽部CT示：鼻咽顶后壁肿块较前缩小，大小约1.0-×1.2-，左侧颈部肿大淋巴结较前缩小，最大约1.5-×2.0-。肿瘤标志物鳞状上皮细胞癌抗原降至1.2ng/ml。放疗后期（9月5日）复查鼻咽部CT示：鼻咽顶后壁肿块基本消失，左侧颈部肿大淋巴结明显缩小，最大约0.8-×1.0-。（三）放疗后期及出院前护理（9月11日-9月20日）1.心理护理：放疗结束后，患者看到治疗效果较好，情绪明显好转，焦虑情绪基本消失，SAS评分降至25分。责任护士给予患者鼓励和表扬，肯定其在治疗过程中的积极配合。告知患者放疗结束后仍需定期复查，监测病情变化，让患者了解后续的治疗和护理计划，减轻其对疾病复发的担忧。2.症状护理：放疗结束后，患者鼻塞、头痛、耳鸣等症状明显缓解，涕中带血症状消失。疼痛VAS评分降至1分，遵医嘱停用止痛药物。口腔黏膜反应基本恢复，进食正常。放疗区域皮肤干性脱皮逐渐愈合，继续使用比亚芬乳膏外涂，直至皮肤完全恢复。3.营养支持护理：患者食欲恢复，进食正常，每日总热量约2000kcal。指导患者继续保持高热量、高蛋白、高维生素的饮食结构，合理搭配膳食，促进身体恢复。出院前患者体重63kg，较入院时增加1kg，BMI21.3kg/m²，营养状况良好。4.睡眠护理：患者鼻塞、耳鸣、疼痛等症状缓解后，睡眠质量明显提高，每日睡眠时间达到7-8小时，睡眠满意度评分达到9分。指导患者继续保持良好的睡眠习惯，避免熬夜，保证充足的休息。5.出院健康教育：向患者及家属详细讲解出院后的注意事项，包括：①休息与活动：保证充足的休息，避免过度劳累，适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质。②饮食护理：保持清淡、易消化、营养均衡的饮食，避免辛辣、刺激性、腌制、熏烤的食物，戒烟戒酒。③皮肤护理：放疗区域皮肤完全恢复前，避免摩擦、暴晒、冷热刺激，继续使用温和的护肤品。④口腔护理：坚持早晚刷牙，饭后漱口，定期进行口腔检查，预防口腔感染。⑤定期复查：出院后第1个月、第3个月、第6个月各复查一次鼻咽部CT、肿瘤标志物、血常规、生化指标等，以后每6个月复查一次，如有不适及时就诊。⑥心理调适：保持积极乐观的心态，避免情绪波动，多与家人、朋友沟通交流。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理贯穿始终：针对患者不同治疗阶段的心理状态，采取了个性化的心理干预措施，如入院初期的心理安慰、放疗期间的病友交流、放疗后期的鼓励表扬等，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者治疗信心。2.多学科协作护理：与营养师共同制定饮食计划，根据患者营养状况及时调整营养支持方案；与医生密切配合，及时了解患者病情变化，调整治疗和护理措施，提高了护理质量。3.不良反应预防与护理到位：在放疗前对