射血分数保留的心衰共识更新诊疗新进展2026

射血分数保留的心衰共识更新诊疗新进展20262025年11月24日，《中国循环杂志》正式发布了《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2025》。作为2023年版的首度更新，本次共识吸纳了多项重磅新证据，彻底改变了HFpEF“诊断模糊、治疗乏术”的困境。一、为何HFpEF成为心衰临床“主战场”？过去，临床焦点多在射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）。然而，最新流行病学数据显示，HFpEF已占全体心衰患者的近50%。我国≥35岁人群心衰患病率约1.3%，估计患者达890万。更严峻的是预后：我国心衰中心数据显示，住院HFpEF患者出院后1年全因死亡率为11.9%，3年死亡率高达25.4%。心血管死亡占HFpEF死因的60%-70%。更新亮点：本次更新基于过去两年HFpEF领域的突破性进展，特别是多项随机对照试验结果，为诊断和治疗带来了全新变革。二、诊断路径：从“推测”到“证实”，更为清晰1.诊断标准更贴合中国临床实践更新前：主要依赖欧美提出的心力衰竭保留射血分数诊断评分（H₂FPEF评分）和欧洲心力衰竭协会超声心动图和利钠肽评分（HFA-PEFF评分），但这些评分在亚洲人群中的适用性存在局限（特异性高、敏感性不足）。更新后：强调临床表现、利钠肽、心脏影像和功能学检查的综合评估，并优化流程，新增了左心房内径、左心室壁厚度及肺动脉收缩压等易获取的超声参数。临床价值：提高了诊断的敏感性和可行性，尤其适合资源不均的地区。2.利钠肽诊断阈值与局限共识明确：利钠肽是重要诊断依据，但必须理解其局限性：窦性心律：B型利钠肽（BNP）≥35pg/ml或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）≥125pg/ml房颤患者：BNP≥105pg/ml或NT-proBNP≥365pg/ml关键提醒：约20%经有创检查证实的HFpEF患者利钠肽水平低于上述阈值，因此利钠肽正常绝不能完全排除HFpEF。3.标准化的诊断流程对于疑似患者，我们可遵循以下清晰路径进行诊断（图1）：图1:

HFpEF诊断流程图三、病因分型管理：从“粗放”到“精细”共识首次系统提出基于病因的HFpEF分型管理策略，这是本次更新的核心亮点。表1：HFpEF病因分型及管理要点分型命名管理要点HFpEF-1血管疾病相关严格控压；冠心病使用他汀；必要时血运重建HFpEF-2心肌病相关肥厚型心肌病使用β阻滞剂；心脏淀粉样变使用氯苯唑酸HFpEF-3右心和肺动脉疾病相关针对肺部疾病和肺动脉高压专项治疗HFpEF-4瓣膜病和心律失常相关房颤患者节律/室率控制+抗凝；严重瓣膜病干预HFpEF-5心脏外疾病相关控制代谢病；肥胖者减重；纠正贫血/铁缺乏临床体会：此分型让治疗有的放矢。在门诊，我们首先要做的就是将患者“分型对号”，评估其主导病因是什么，这直接决定了治疗的主攻方向。四、治疗突破：选药从“有限”到“丰富”这是本次更新最振奋人心的部分，HFpEF治疗终于迎来了多个拥有高级别证据的药物。1.药物治疗新格局表2：HFpEF药物治疗推荐要点药物类别代表药物推荐强度关键适用人群核心证据与说明SGLT2抑制剂（钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂）达格列净、恩格列净强推荐所有HFpEF患者降低心衰住院/心血管死亡复合风险约20%，成为基石用药ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）沙库巴曲缬沙坦强推荐LVEF≤57%的患者尤其适合射血分数“偏低”的HFpEF患者，降低住院风险MRA（盐皮质激素受体拮抗剂）非奈利酮强推荐所有HFpEF患者降低心衰恶化复合风险16%，尤其关注肾功能与血钾MRA螺内酯条件推荐非奈利酮不可及、LVEF<60%经济选择，注意监测高钾血症GLP-1RA（胰高血糖素样肽-1受体激动剂）司美格鲁肽条件推荐BMI（体重指数）≥30kg/m²的HFpEF显著减重并改善心衰症状与活动耐量GIP/GLP-1RA（葡萄糖依赖性促胰岛素多肽/胰高血糖素样肽-1双受体激动剂）替尔泊肽条件推荐BMI≥30kg/m²的HFpEF降低心血管死亡或心衰恶化风险38%核心更新深度解读：（1）SGLT2抑制剂：奠定基石地位更新前：证据主要针对HFrEF。更新后：强推荐用于所有HFpEF患者，无论是否合并糖尿病。依据：根据EMPEROR-Preserved研究计算，恩格列净的需治疗人数（NNT）约为31（即在约26个月的治疗期内，每用恩格列净治疗31位患者，可预防1次心血管死亡或心衰住院事件）。DELIVER研究也得出了类似的NNT（32）。这一指标为SGLT2抑制剂在HFpEF患者中带来明确临床获益提供了有力证据。临床价值：SGLT2抑制剂成为HFpEF治疗方案的基石，应尽早启动。（2）ARNI：明确优势人群更新前：在HFpEF中疗效不明确。更新后：强推荐用于LVEF≤57%的HFpEF患者。依据：PARAGON-HF研究显示，在此范围内心衰住院风险降低22%。临床价值：为那些“射血分数不算太高”的患者提供了强效药物。（3）非奈利酮：全新选择更新前：螺内酯证据矛盾，疗效不确切。更新后：新增对非奈利酮的强推荐。依据：FINEARTS-HF研究显示其降低心衰恶化事件风险18%。临床价值：尤其适合合并糖尿病、慢性肾脏病的HFpEF患者，但需监测血钾。（4）针对肥胖的靶向治疗更新前：肥胖型HFpEF缺乏特异性药物。更新后：推荐BMI≥30kg/m²者使用GLP-1RA或GIP/GLP-1RA。依据：STEP-HFpEF系列研究证实，司美格鲁肽显著改善症状、活动耐量并减轻体重；SUMMIT试验显示替尔泊肽显著降低主要临床事件风险。临床价值：首次将强效减重药物纳入心衰治疗，实现了对因治疗。2.

药物治疗路径：清晰的临床决策图诊断后，治疗决策可遵循以下路径，实现个体化（图2）：图2

HFpEF药物治疗路径图3.明确不推荐的治疗：避免资源浪费共识明确，不推荐常规使用以下药物或器械治疗HFpEF本身（除非有其他强适应证）：伊伐布雷定外源性硝酸盐磷酸二酯酶-5（PDE5）抑制剂可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂（注：该药物虽在HFrEF中有一席之地，但对HFpEF无效）心房分流装置（目前证据不支持用于HFpEF）依据：多项专门研究（如EDIFY、NEAT-HFpEF、RELAX、VITALITY-HFpEF和REDUCELAP-HFII）上述药物或器械均未显示对HFpEF患者有益。五、综合管理：成功的基石1.运动康复：强推荐的“非药处方”推荐：强推荐运动康复以改善患者活动耐量和生活质量。依据：Ex-DHF研究等证实，可改善峰值摄氧量、六分钟步行距离和生活质量评分。实践建议：为患者制定个体化方案，结合有氧、抗阻和呼吸肌训练。2.合并症管理：决定预后关键成功管理HFpEF，合并症管理是核心环节：高血压：严格控压。<65岁目标为120-129/70-79mmHg，≥65岁为130-139/70-79mmHg。房颤：节律与室率控制并重，所有患者评估抗凝。冠心病：有适应症者积极血运重建。睡眠呼吸暂停：推动持续气道正压通气治疗。贫血与铁缺乏：明确原因并纠正。六、临床启示与行动要点《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2025》为临床实践带来了根本性改变。作为临床医生，我们应立即行动：更新诊断思维：熟练掌握新诊断流程，对疑似患者积极利用利钠肽和超声心动图进行筛查与确认。建立治疗新习惯：将SGLT2抑制剂和非奈利酮作为HFpEF的基础治疗，并根据患者特征（如射血分数、体重）精准加用ARNI或减重药物。坚持综合管理：将运动康复和合并症管理提升到与药物治疗同等重要的地位。HFpEF不再是“难诊断、没法治”的疾病，新共识为我们提供了清晰的诊疗路线图，并推荐了可用药，指出了无效药物和器械。深