克罗恩病合并肠梗阻个案护理

克罗恩病合并肠梗阻个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李娟，女性，40岁，小学教师，身高162cm，体重60kg，于2024年5月12日因“反复左下腹疼痛5年，加重伴腹胀、停止排气排便3天”入院。患者既往无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。（二）病史采集既往疾病史：患者2019年因“反复腹泻、腹痛”就诊，经肠镜检查（回肠末端黏膜充血水肿，见纵行溃疡）及病理活检（非干酪性肉芽肿），确诊为“克罗恩病（活动期，回肠末端型）”，长期口服美沙拉嗪肠溶片（1g/次，4次/日）治疗，2023年10月曾因自行停药导致病情加重，出现腹泻（4-5次/日，稀便），经调整用药后缓解；近1个月患者自觉食欲下降，体重较前减少3kg。本次发病经过：患者3天前进食芹菜（粗纤维食物）后出现左下腹持续性胀痛，呈阵发性加剧，伴腹胀，无恶心呕吐，停止排气排便；自行口服“颠茄片”后疼痛无缓解，且腹胀加重，遂于当地医院就诊，腹部立位平片提示“小肠扩张，可见液气平面”，为进一步治疗转诊至我院，急诊以“克罗恩病合并肠梗阻”收入消化内科。（三）入院时症状与体征症状表现：患者主诉左下腹持续性胀痛，VAS疼痛评分8分，活动后疼痛加剧，静卧时稍缓解；无呕吐，无发热，无便血，自觉乏力、口干，近3天无排气排便，尿量较前减少（昨日尿量约120ml）。体征检查：体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg；神志清楚，精神萎靡，口唇干燥，皮肤弹性差；腹部膨隆，腹式呼吸减弱，左下腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱，约1次/分；肛门指检未触及异常，指套无染血。（四）辅助检查结果实验室检查（2024年5月12日）：血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比82.3%（正常参考值50-70%），血红蛋白115g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数256×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；炎症指标：C反应蛋白35mg/L（正常参考值0-10mg/L），血沉45mm/h（正常参考值0-20mm/h）；生化检查：血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血糖5.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常参考值2.8-7.2mmol/L），肌酐78μmol/L（正常参考值44-115μmol/L），血清白蛋白30g/L（正常参考值35-50g/L）。影像学检查：腹部立位平片（2024年5月12日）：提示小肠肠管扩张，可见多个阶梯状液气平面，最大液气平面位于左上腹，肠管最大直径约3cm，结肠内未见明显气体，符合肠梗阻表现；腹部CT（2024年5月12日）：回肠末端肠壁增厚（约0.8cm），管腔狭窄（最窄处直径约0.5cm），周围脂肪间隙模糊，伴多发小淋巴结影，小肠上段肠管扩张，内见积液，未见肠穿孔、肠出血征象，提示克罗恩病活动期合并不完全性小肠梗阻。（五）入院诊断克罗恩病（活动期，回肠末端型，改良Mayo评分8分）；急性不完全性小肠梗阻；电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；轻度营养不良（血清白蛋白30g/L）。二、护理问题与诊断（一）生理方面疼痛：与肠管痉挛、肠壁缺血水肿及炎症刺激有关。依据：患者主诉左下腹持续性胀痛，VAS评分8分，辗转不安，腹部压痛（+）。体液不足：与禁食禁饮、肠腔内积液潴留及水分摄入不足有关。依据：患者口唇干燥、皮肤弹性差，尿量减少至120ml/24h，尿素氮升高至8.5mmol/L。营养失调：低于机体需要量，与克罗恩病长期慢性炎症消耗、禁食及营养吸收障碍有关。依据：患者近1个月体重下降3kg，血清白蛋白30g/L，食欲下降。电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）：与肠液丢失、禁食后钾钠摄入不足有关。依据：血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，患者自觉乏力。有感染的风险：与克罗恩病活动期肠黏膜屏障受损、肠道细菌移位及禁食后机体抵抗力下降有关。依据：患者白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白、血沉异常增高。潜在并发症：肠穿孔、肠出血，与肠壁溃疡加深、肠管扩张导致肠壁缺血坏死有关。依据：患者克罗恩病处于活动期，肠壁增厚伴狭窄，肠梗阻持续存在可能加重肠壁损伤。（二）心理方面焦虑：与疾病反复发作、担心治疗效果及住院影响工作有关。依据：患者频繁向医护人员询问病情，夜间入睡困难（每日睡眠时间约4小时），情绪烦躁。恐惧：与担心肠梗阻加重需手术治疗、害怕手术风险及术后恢复有关。依据：患者提及“手术”时面色苍白、声音颤抖，拒绝讨论手术相关话题。（三）社会方面知识缺乏：与对克罗恩病饮食管理、用药依从性及肠梗阻应急处理知识掌握不足有关。依据：患者入院前仍食用芹菜等粗纤维食物，曾自行停用美沙拉嗪，对肠梗阻发作时的“禁食禁饮”原则不了解。家庭支持不足：与家属因工作繁忙（配偶为货车司机，长期在外；子女为高中生，需专人照顾）无法全程陪护有关。依据：患者入院后仅入院当天家属陪同，后续均独自住院，情绪低落时无人倾诉。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）疼痛管理：入院24小时内患者VAS疼痛评分降至4分以下，腹胀症状缓解，腹部压痛减轻。体液平衡：入院48小时内患者尿量恢复至1500ml/24h以上，口唇干燥、皮肤弹性差等脱水体征改善，尿素氮降至正常范围。电解质纠正：入院3天内血钾升至3.5-5.5mmol/L，血钠升至135-145mmol/L，乏力症状缓解。感染预防：入院期间患者体温维持在37.5℃以下，白细胞计数及中性粒细胞百分比降至正常，C反应蛋白、血沉较入院时下降。心理干预：入院3天内患者焦虑情绪缓解，夜间睡眠时间延长至6小时/晚，能主动与医护人员交流病情。知识普及：入院3天内患者掌握克罗恩病急性期饮食禁忌（禁食粗纤维、辛辣刺激食物）及肠梗阻发作时的应急措施（停止进食、及时就医）。（二）长期目标（入院1-2周）症状控制：出院前患者腹痛、腹胀完全缓解，恢复正常排气排便，VAS疼痛评分＜2分。营养改善：出院前患者血清白蛋白升至32g/L以上，体重稳定（无进一步下降），能耐受肠内营养及半流质饮食。并发症预防：入院期间无肠穿孔、肠出血等并发症发生，患者及家属掌握并发症早期识别要点（如突发剧烈腹痛、便血等）。心理状态：出院前患者焦虑、恐惧情绪明显减轻，对疾病预后有正确认知，能平静讨论手术可能性（若需）。自我管理：出院前患者能正确叙述美沙拉嗪的用法用量、不良反应及复查时间，家属掌握家庭饮食护理要点。家庭支持：出院前家属能调整工作安排，确保患者出院后有专人陪护，建立家庭饮食监测与用药提醒机制。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与评估生命体征监测：入院前3天每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，体温超过37.5℃时每2小时测量1次；记录24小时出入量，重点监测尿量（每小时记录1次），若尿量＜30ml/h及时报告医生；每日监测体重1次（晨起空腹、穿相同衣物），观察体重变化。腹痛与腹部体征监测：每2小时评估患者腹痛部位、性质、持续时间及VAS评分，记录于疼痛护理单；每4小时听诊肠鸣音1次（每次听诊5分钟），观察肠鸣音频率（正常3-5次/分）及音调，若肠鸣音消失或出现高调金属音及时报告；观察腹部膨隆程度，每日测量腹围1次（平脐水平），对比腹胀变化。排泄监测：记录患者排气排便时间、次数、量及性状，若恢复排气排便及时记录；观察有无呕吐，若出现呕吐，记录呕吐物颜色（如咖啡色、黄绿色）、性质（如胃内容物、肠液）及量，留取标本送检（必要时）。实验室指标监测：入院第1、3、7天复查血常规、生化指标及炎症指标，观察白细胞、血钾、血钠、白蛋白、C反应蛋白等变化，根据结果调整护理措施（如血钾仍低则增加补钾频次）。（二）疼痛护理非药物干预：体位护理：协助患者取半坐卧位（床头抬高30-45°），减轻腹部张力，缓解疼痛；避免平卧位，防止肠管压迫加重腹胀。放松训练：指导患者进行深呼吸训练（用鼻深吸气5秒，屏气2秒，用口缓慢呼气7秒），配合渐进式肌肉放松（从脚趾开始，依次收缩、放松各肌群，每次15-20分钟，每日3次），通过分散注意力减轻疼痛感知。物理缓解：使用热水袋（温度40-45℃）热敷腹部非压痛区，每次20分钟，每日2次，热敷前用毛巾包裹热水袋，避免烫伤皮肤；若患者腹胀明显，给予腹部按摩（顺时针方向，力度轻柔，每次10分钟，每日2次），促进肠管蠕动。药物干预：遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌内注射，用药后30分钟评估疼痛缓解情况；若VAS评分仍＞4分，遵医嘱加用间苯三酚40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注（滴速40滴/分），避免使用吗啡、哌替啶等阿片类药物（防止掩盖肠穿孔等病情变化）；记录用药时间、剂量及效果，观察有无口干、面红等不良反应。（三）体液与电解质管理补液护理：通路建立：入院后立即建立两条静脉通路（1条用于补液，1条用于营养支持或药物输注），选择24G静脉留置针（避开关节部位），固定牢固，防止脱出。补液方案：遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钾注射液15ml静脉滴注（滴速40滴/分），每日2次；5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g+维生素B60.2g静脉滴注，每日1次；根据出入量调整补液速度，若尿量＜30ml/h减慢滴速（防止心衰），若脱水明显则适当加快（但不超过60滴/分）。中心静脉压（CVP）监测：入院第1天遵医嘱行颈内静脉穿刺置管，监测CVP（正常5-12cmH₂O），若CVP＜5cmH₂O提示血容量不足，增加补液量；若CVP＞12cmH₂O提示补液过多，减少补液速度，防止肺水肿。电解质纠正：低钾血症纠正：静脉补钾时严格控制浓度（每500ml液体中氯化钾含量不超过1.5g）及速度（每小时不超过20mmol），避免钾离子外渗（若穿刺部位疼痛、肿胀，立即停止输液，更换部位并给予50%硫酸镁湿敷）；每日复查血钾，待血钾恢复正常后，指导患者食用含钾丰富的食物（如香蕉、橙子，榨汁后过滤，避免粗纤维）。低钠血症纠正：遵医嘱给予3%氯化钠注射液100ml静脉滴注（滴速30滴/分），每日1次，避免快速补钠导致渗透性脱髓鞘综合征；每日复查血钠，血钠恢复正常后，指导患者适量增加食盐摄入（每日5g左右，避免腌制食品）。口腔与皮肤护理：每日2次用生理盐水棉球擦拭口腔（动作轻柔，避免损伤黏膜），口唇干裂时涂抹凡士林；保持皮肤清洁干燥，每日协助患者翻身2次（避免拖、拉、拽），骨隆突部位（如骶尾部）涂抹润肤露，防止压疮。（四）营养支持护理急性期（入院1-3天）：严格禁食禁饮，遵医嘱给予全肠外营养（TPN）支持，配方为20%脂肪乳剂250ml+复方氨基酸注射液（18AA）500ml+50%葡萄糖注射液200ml+10%氯化钾注射液20ml+维生素B10.1g+维生素C2g，混合后经静脉输液泵输注（每日1次，输注时间12-14小时）；输注期间每4小时监测血糖1次（正常3.9-6.1mmol/L），若血糖＞7.0mmol/L，遵医嘱给予胰岛素（每升高1mmol/L加用2U短效胰岛素），防止高血糖。过渡阶段（入院4-7天）：患者腹痛缓解（VAS评分3分），肠鸣音恢复至3-5次/分，开始启动肠内营养支持：制剂选择：选择短肽型肠内营养制剂（百普力），渗透压低（约250mOsm/kg），易吸收，减少肠道刺激。输注方案：初始剂量500ml/d，温度37-38℃（用恒温器控制），经鼻饲管缓慢滴注（滴速20-30ml/h）；每日观察患者有无腹胀、腹泻（若腹泻＞3次/日，减慢滴速或暂停输注），耐受良好则每日增加250ml，直至达到1000ml/d（满足每日基础能量需求）。恢复期（入院8-14天）：肠内营养耐受良好（无腹胀、腹泻），开始添加流质饮食：初始饮食：米汤、藕粉（每次50ml，每日3次），进食后观察2小时，无不适则逐渐增加剂量至100ml/次。过渡饮食：入院10天后添加半流质饮食（小米粥、蒸蛋羹、鱼泥），每次100ml，每日4次，避免粗纤维（如蔬菜叶、肉类筋膜）、辛辣刺激（如辣椒、生姜）及产气食物（如牛奶、豆类）；指导患者少量多餐，细嚼慢咽，进食后适当活动（如床边站立10分钟），促进消化。营养监测：每周复查血清白蛋白、前白蛋白，观察营养改善情况；记录患者进食量及有无不适，若出现腹胀、腹痛立即暂停进食，报告医生调整饮食方案。（五）感染预防与并发症护理感染预防：皮肤黏膜护理：保持腹部皮肤清洁，若患者出汗较多及时更换衣物；每日观察口腔黏膜有无溃疡，若出现溃疡，遵医嘱给予康复新液含漱（每次10ml，含漱5分钟后咽下，每日3次）。用药护理：遵医嘱给予美沙拉嗪肠溶片1g口服（餐后30分钟，用温水送服，避免嚼碎），每日4次；柳氮磺吡啶栓剂1g直肠给药（每晚睡前，排便后使用，戴手套将栓剂缓慢塞入直肠7-10cm），观察用药后有无皮疹、恶心、腹泻加重等不良反应；遵医嘱给予头孢曲松钠2g加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注（皮试阴性后），每日1次，输液器每日更换，穿刺部位每日用碘伏消毒，贴无菌敷贴，观察有无红肿、渗液（若出现静脉炎，给予多磺酸粘多糖乳膏外涂，每日2次）。并发症预防：肠穿孔监测：密切观察患者有无突发剧烈腹痛（VAS评分＞10分）、腹肌紧张、反跳痛，若出现上述症状，立即禁食禁饮，取平卧位，吸氧（3L/min），通知医生，完善腹部CT检查；备好胃肠减压管、手术器械，做好急诊手术准备。肠出血监测：观察患者呕吐物有无咖啡样物，粪便有无黑便或鲜血便，每日复查血红蛋白；若出现血红蛋白下降＞10g/L或便血，立即建立静脉通路，遵医嘱给予止血药物（如氨甲环酸0.5g静脉滴注），准备输血（若血红蛋白＜70g/L）。（六）心理护理焦虑缓解：沟通干预：每日固定时间（下午3-4点）与患者沟通30分钟，倾听其主诉，用通俗语言解释病情进展（如“目前肠梗阻已缓解，肠内营养耐受良好，恢复顺利”）及治疗方案，避免使用“病情严重”“可能手术”等刺激性语言；展示患者复查指标（如“血钾已恢复正常，白蛋白较前升高”），增强治疗信心。放松干预：指导患者使用音乐疗法（选择舒缓音乐，如《秋日私语》），每次30分钟，每日2次；提供书籍、杂志（如健康科普类），分散注意力；夜间睡前协助患者温水泡脚（水温40℃，时间15分钟），促进睡眠。恐惧缓解：邀请主治医生向患者详细讲解手术的必要性（如“若肠梗阻加重，肠管缺血坏死，需手术切除坏死肠段”）、手术方式（如腹腔镜微创手术，创伤小、恢复快）及术后恢复过程（如术后3天可下床活动，1周可进食半流质），消除认知误区；安排同病房术后康复患者与患者交流，分享手术经历及恢复感受（如“我术后5天就出院了，现在能正常吃饭”），减轻恐惧情绪。（七）健康教育与家庭支持健康教育：饮食指导：制作彩色克罗恩病饮食手册（标注急性期、过渡期、恢复期饮食种类及禁忌），发放给患者及家属；指导患者记录饮食日记（记录进食时间、食物种类、进食量及有无不适），出院后根据日记调整饮食；强调避免食用粗纤维（如芹菜、韭菜）、生冷（如冰淇淋）、辛辣（如火锅）食物，戒烟戒酒。用药指导：制作用药卡片（注明药物名称、剂量、用法、不良反应），贴于患者手机壳或床头；告知患者美沙拉嗪需长期服用（至少2年），不可自行停药或减量，若出现皮疹、腹泻加重及时就医；指导患者正确使用柳氮磺吡啶栓剂（演示操作方法，让患者回示教）。复查指导：告知患者出院后1个月复查血常规、生化指标、C反应蛋白，3个月复查腹部CT，6个月复查肠镜；若出现腹痛加剧、呕吐、停止排气排便或便血，立即就诊。家庭支持：与患者家属（配偶、子女）电话沟通，强调陪伴对患者心理恢复的重要性，协助家属调整工作与照顾安排（如配偶调整出车时间，每周至少陪护3天；子女放学后通过视频与患者交流）；指导家属出院后协助患者进行饮食管理（如准备低渣半流质食物）、用药提醒（如设置手机闹钟），观察患者情绪变化，给予情感支持（如鼓励、安慰）。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者于2024年5月26日出院（住院14天），出院时护理目标达成情况如下：症状与体征：腹痛、腹胀完全缓解，恢复正常排气排便（每日1-2次，成形软便），VAS疼痛评分1分；体温36.9℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；尿量1800ml/24h，口唇湿润，皮肤弹性良好；腹围较入院时减少4cm，肠鸣音4次/分。实验室指标：血常规（白细胞7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%）、生化指标（血钾3.6mmol/L，血钠138mmol/L，血清白蛋白34g/L）、炎症指标（C反应蛋白12mg/L，血沉20mm/h）均恢复正常或接近正常。营养与饮食：能耐受半流质饮食（如小米粥、蒸蛋羹），每次150ml，每日4次，体重无下降（维持60kg）；掌握饮食禁忌，能正确记录饮食日记。心理与认知：焦虑、恐惧情绪明显减轻，夜间睡眠时间7小时/晚，能平静讨论疾病预后；正确叙述美沙拉嗪用法用量（1g/次，4次/日）及复查时间，家属掌握家庭护理要点。并发症与感染：住院期间无肠穿孔、肠出血、感染等并发症发生，穿刺部位无红肿、渗液。（二）存在问题分析肠内营养启动初期护理不足：患者入院第4天启动肠内营养（百普力500ml/d，滴速30ml/h）后，出现轻微腹胀（VAS腹胀评分3分），经减慢滴速至20ml/h并给予腹部按摩后缓解；分析原因：未充分评估患者肠道耐受能力，初始滴速设置偏高，未提前给予胃肠黏膜保护剂。健康教育效果不佳：入院第5天评估时，患者对美沙拉嗪服药时间（“是餐前还是餐后”）记忆混淆，对肠梗阻应急措施（“是否需要立即