临床病理学重点知识梳理

临床病理学重点知识梳理临床病理学作为连接基础医学与临床医学的桥梁学科，通过对病变组织、细胞的形态学观察及分子特征分析，为疾病的诊断、治疗方案制定及预后评估提供核心依据。从手术台上的冰冻快速诊断到术后精准的病理分型，从传统HE染色到分子病理的多维度检测，病理诊断的每一个环节都深刻影响着临床决策的方向。本文围绕临床病理学的核心知识与实践要点展开梳理，助力临床医师、病理从业者及相关研究者深化对该领域的理解。一、临床病理学的核心定位与诊疗价值临床病理学的核心价值贯穿疾病诊疗全周期。在肿瘤性疾病中，病理诊断是区分良恶性、明确组织学类型的“金标准”——例如肺结节穿刺标本，通过病理形态结合免疫组化可鉴别腺癌、鳞癌或神经内分泌肿瘤，直接决定后续手术、放化疗或靶向治疗的选择。除肿瘤外，疑难感染性疾病（如结核与非结核分枝杆菌感染的鉴别）、自身免疫性疾病（如狼疮性肾炎的病理分型）的确诊也高度依赖病理证据。病理学科与临床的协作模式多样：术中冰冻诊断需在30分钟内判断病变性质，为术者决定切除范围提供依据（如乳腺肿块冰冻需明确是否为癌，以确定保乳或根治术方案）；术后常规病理对病变全面评估，包括肿瘤浸润深度、淋巴结转移情况等，为TNM分期和预后判断奠定基础；多学科会诊（MDT）中，病理医师通过解读分子标志物（如胃癌HER2状态），与肿瘤内科、外科、影像科等共同制定个体化治疗方案。二、标本处理与病理技术要点标本的规范化处理是病理诊断准确性的基石。标本离体后应尽快（通常30分钟内）用10%中性福尔马林固定，固定液体积需为标本体积的5-10倍，以保证组织充分渗透。特殊标本（如骨组织）需先脱钙处理，淋巴结标本则需沿长轴切开以暴露切面，避免遗漏微小转移灶。（一）常规病理技术HE染色是最基础且核心的方法，制片过程需严格控制脱水、透明、浸蜡的时间与温度，确保切片厚度均匀（3-5μm）、无褶皱。免疫组织化学（IHC）通过特异性抗体标记靶抗原，辅助鉴别诊断（如CD3/CD20区分T/B细胞淋巴瘤）、判断预后（如乳腺癌Ki-67增殖指数）或指导靶向治疗（如HER2过表达提示曲妥珠单抗适用）。IHC判读需关注染色定位（如细胞膜、细胞质或细胞核）、强度及阳性细胞比例——例如胃癌HER2判读中，仅细胞膜强阳性且比例≥10%才定义为阳性。（二）特殊病理技术分子病理技术（如FISH检测乳腺癌HER2基因扩增、NGS检测实体瘤驱动基因突变）已成为精准诊断的标配；透射电镜可观察细胞超微结构，助力疑难肿瘤（如肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤与癌的鉴别）或遗传性疾病（如线粒体肌病）的诊断；流式细胞术则在血液系统疾病（如白血病免疫表型分析）中发挥关键作用。三、常见疾病的病理诊断要点（一）肿瘤性疾病肿瘤性疾病的病理诊断需兼顾形态与生物学行为。良恶性鉴别需关注细胞异型性（核大小、形态、核仁）、浸润性生长方式、间质反应等——例如乳腺纤维腺瘤细胞形态温和、无浸润，而乳腺癌则表现为细胞异型明显、浸润性生长。组织学类型判断直接影响治疗，如肺癌的腺癌亚型（贴壁型、腺泡型等）与鳞癌的治疗策略差异显著。TNM分期的病理依据中，T（肿瘤大小/浸润深度）需结合大体标本测量与镜下浸润范围，N（淋巴结转移）需对送检淋巴结全部取材并计数转移灶，M（远处转移）则依赖病理活检或分子检测（如循环肿瘤DNA）的证据。（二）炎症性疾病炎症性疾病的病理诊断需区分感染性与非感染性。感染性炎症的特征包括病原体相关形态（如结核的干酪样坏死、真菌的菌丝/孢子）、特殊炎症细胞（如嗜酸性粒细胞提示寄生虫感染）；非感染性炎症如自身免疫性肝炎，可见界面性肝炎、浆细胞浸润及玫瑰花结样肝细胞排列。肉芽肿性炎的鉴别需结合临床信息：结核性肉芽肿常有干酪样坏死，结节病的肉芽肿无坏死且分布均匀，真菌性肉芽肿则可见病原体结构。（三）代谢性与遗传性疾病代谢性与遗传性疾病的病理诊断需结合形态与分子机制。淀粉样变的组织中可见无定形嗜酸性物质沉积，刚果红染色呈橘红色并在偏振光下显苹果绿双折光；糖原贮积症的肝细胞内可见大量糖原聚集，PAS染色强阳性。分子病理检测（如基因测序）可明确遗传性疾病的突变类型（如家族性息肉病的APC基因突变），为临床筛查与干预提供依据。四、分子病理与精准诊断进展分子病理技术的发展推动病理诊断从“形态学诊断”向“分子分型”跨越。PCR技术可检测病原体（如结核分枝杆菌DNA）或基因突变（如EGFR19外显子缺失）；FISH通过荧光探针定位基因，判断HER2扩增、ALK融合等；下一代测序（NGS）可同时检测数十至上百个基因的突变、融合、扩增，为实体瘤靶向治疗提供全面依据（如肺癌的EGFR、ALK、ROS1，结直肠癌的RAS、BRAF）。（一）靶向治疗相关分子标志物非小细胞肺癌中，EGFR敏感突变（19del、L858R）提示TKI（如吉非替尼）有效，ALK融合则推荐克唑替尼等ALK抑制剂；结直肠癌中，RAS野生型患者从西妥昔单抗治疗中获益更多，MSI-H/dMMR表型提示对PD-1抑制剂敏感。这些标志物的检测需严格遵循质量控制标准，确保结果可重复、可溯源。（二）免疫治疗的病理评估PD-L1表达水平（通过IHC检测肿瘤细胞或免疫细胞的阳性比例）是预测PD-1抑制剂疗效的重要指标（如肺癌中PD-L1≥50%提示单药免疫治疗可能获益）；肿瘤突变负荷（TMB）反映肿瘤细胞的突变数量，TMB-H（高突变负荷）与免疫治疗应答相关；微卫星不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）则在结直肠癌、子宫内膜癌等多种肿瘤中预测免疫治疗效果。五、病理报告的解读与临床应用病理报告是临床决策的核心依据，其结构通常包括大体描述（标本类型、大小、切面特征等）、镜下所见（细胞形态、组织结构、炎症/肿瘤特征）、诊断结论（明确疾病名称、分型、分期等）及分子病理结果（如适用）。例如一份胃癌术后病理报告，大体描述会记录肿瘤大小、浸润胃壁层次，镜下描述腺管结构破坏、细胞异型性，诊断结论包含“胃腺癌（中分化），浸润至浆膜层，淋巴结转移（3/15），HER2（3+）”，分子结果可能补充“MSI-L，RAS野生型”。（一）临床决策的依据临床医师需结合病理报告制定个体化方案：手术范围方面，若病理提示“切缘阳性”，则需考虑再次手术或追加放疗；放化疗选择上，肺癌的鳞癌与腺癌对化疗药物的敏感性不同，分子分型（如EGFR突变）则指导靶向治疗；随访策略中，高风险病理特征（如乳腺癌的脉管侵犯、淋巴结转移）提示需更密切的随访与复查。（二）常见病理术语的临床意义不典型增生（上皮内瘤变）：癌前病变，根据异型程度分为低级别（轻-中度）与高级别（重度，接近原位癌）。原位癌：肿瘤细胞局限于上皮层内，未突破基底膜，预后极佳（如乳腺导管原位癌）。浸润癌：肿瘤细胞突破基底膜向间质浸润，需结合浸润深度、淋巴结转移判断分期。结语临床病理学的发展始终与临床需求紧密相连，从传统