(2025年)心血管内科实习生出科考试题附答案

(2025年)心血管内科实习生出科考试题附答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者男性，65岁，突发胸骨后压榨性疼痛4小时，伴大汗、恶心，心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，首诊应优先采取的治疗措施是？A.立即静脉注射胺碘酮B.急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）C.口服美托洛尔25mgD.静脉滴注低分子右旋糖酐答案：B2.房颤患者CHA2DS2-VASc评分为3分（男性），HAS-BLED评分为2分，抗凝治疗首选方案是？A.无需抗凝，仅抗血小板B.华法林（INR目标2.0-3.0）C.新型口服抗凝药（如达比加群）D.阿司匹林联合氯吡格雷答案：C3.患者因“活动后气促3年，加重伴双下肢水肿1周”入院，查体：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双肺底少许湿啰音，心界向两侧扩大，心率102次/分，律齐。其心功能分级（NYHA）应为？A.Ⅰ级B.Ⅱ级C.Ⅲ级D.Ⅳ级答案：C4.高血压危象（血压220/130mmHg）伴急性左心衰竭时，首选的降压药物是？A.硝苯地平缓释片口服B.硝普钠静脉泵入C.卡托普利舌下含服D.氢氯噻嗪口服答案：B5.典型稳定型心绞痛的疼痛特点不包括？A.胸骨后压榨性疼痛B.持续时间通常＜15分钟C.含服硝酸甘油5分钟内缓解D.运动或情绪激动时诱发，休息后加重答案：D6.急性心肌梗死患者发病后6小时，最具诊断价值的心肌损伤标志物是？A.肌红蛋白B.肌钙蛋白I（cTnI）C.肌酸激酶同工酶（CK-MB）D.天门冬氨酸氨基转移酶（AST）答案：B7.β受体阻滞剂在心血管疾病中的禁忌证不包括？A.支气管哮喘急性发作期B.二度Ⅱ型房室传导阻滞C.窦性心动过缓（心率50次/分）D.慢性心力衰竭（NYHAⅡ级，已用ACEI和利尿剂）答案：D8.心包填塞的典型体征不包括？A.奇脉B.颈静脉怒张C.心音遥远D.脉压增大答案：D9.主动脉夹层患者最典型的症状是？A.活动后胸痛，休息缓解B.突发胸背部撕裂样剧痛，向腰背部放射C.夜间阵发性呼吸困难D.咳嗽伴粉红色泡沫痰答案：B10.右心衰竭与肝硬化的主要鉴别点是？A.腹腔积液B.下肢水肿C.肝大D.颈静脉怒张答案：D二、简答题（每题8分，共40分）1.简述急性左心衰竭的处理流程。答案：①体位：取坐位，双腿下垂，减少回心血量；②吸氧：高流量鼻导管或面罩吸氧（6-8L/min），严重者无创正压通气；③镇静：吗啡3-5mg静脉注射（呼吸抑制、昏迷者禁用）；④快速利尿：呋塞米20-40mg静脉注射，减轻容量负荷；⑤血管扩张剂：硝酸甘油（初始5-10μg/min）或硝普钠（初始10μg/min）静脉泵入，降低前后负荷；⑥正性肌力药：洋地黄类（毛花苷C0.2-0.4mg静脉注射，适用于房颤伴快速心室率）或左西孟旦（适用于低心排血量）；⑦病因治疗：纠正心律失常、控制感染等诱因；⑧监测：持续心电、血压、血氧饱和度监测。2.房颤患者抗凝治疗的决策依据及常用药物选择。答案：①评估血栓风险：采用CHA2DS2-VASc评分（男性≥2分、女性≥3分需抗凝）；②评估出血风险：HAS-BLED评分≥3分提示高出血风险，需谨慎；③药物选择：无禁忌时首选新型口服抗凝药（NOACs，如达比加群、利伐沙班），因其出血风险低于华法林；华法林适用于NOACs禁忌（如中重度二尖瓣狭窄、机械瓣置换术后），需监测INR（目标2.0-3.0）；④抗血小板治疗仅用于低血栓风险（CHA2DS2-VASc评分0分男性/1分女性）或抗凝禁忌者，疗效弱于抗凝。3.稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛的鉴别要点。答案：①发作诱因：稳定型多为劳力、情绪激动等明确诱因；不稳定型可在静息或轻微活动时发作，无明确诱因；②持续时间：稳定型通常＜15分钟；不稳定型＞20分钟；③缓解方式：稳定型含服硝酸甘油可迅速缓解；不稳定型缓解不明显或需多次给药；④发作频率：稳定型发作频率、程度长期稳定；不稳定型短期内发作频繁、程度加重；⑤心电图变化：稳定型发作时ST段压低或T波倒置，缓解后恢复；不稳定型发作时ST段抬高（变异型）或压低更显著，缓解后可能持续异常；⑥心肌损伤标志物：稳定型正常；不稳定型可能轻度升高（但未达心肌梗死诊断标准）。4.简述高血压的危险分层依据及临床意义。答案：危险分层基于3个维度：①血压水平（1-3级）；②心血管危险因素（年龄＞55岁/男性＞65岁、吸烟、血脂异常、糖尿病、早发心血管病家族史）；③靶器官损害及临床并发症（左室肥厚、颈动脉斑块、血肌酐升高、微量白蛋白尿、冠心病、脑卒中、慢性肾病等）。分层结果分为低危、中危、高危、很高危4层：①低危（1级+0-1危险因素）：10年心血管事件风险＜15%；②中危（1级+≥2危险因素或2级+0-1危险因素）：15%-20%；③高危（1-2级+靶器官损害或3级+0-1危险因素）：20%-30%；④很高危（任何级别+临床并发症或糖尿病+靶器官损害）：＞30%。分层指导治疗策略：低危可观察3-6个月后决定是否药物治疗；中危观察1-3个月；高危及很高危需立即启动药物治疗并强化干预。5.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治疗的适应症与禁忌症。答案：适应症：①症状发作≤12小时，心电图相邻2个导联ST段抬高≥0.1mV（胸导联≥0.2mV）或新出现/可疑新出现左束支传导阻滞（LBBB）；②症状发作12-24小时仍有进行性缺血症状、广泛ST段抬高或血流动力学不稳定；③心源性休克或急性心力衰竭，即使超过12小时也应考虑。禁忌症：①绝对禁忌：活动性内出血、近期（3个月）脑出血或蛛网膜下腔出血、3个月内严重头部外伤或缺血性卒中（除外3小时内急性缺血性卒中）、未控制的严重高血压（＞180/110mmHg）、怀疑主动脉夹层；②相对禁忌：2-4周内大手术或创伤、10天内胃肠出血、已知出血倾向、妊娠、感染性心内膜炎、严重肝肾功能不全。三、病例分析题（每题20分，共40分）病例1患者男性，68岁，因“突发胸骨后疼痛2小时”急诊入院。既往有高血压病史10年（血压控制140-150/80-90mmHg），2型糖尿病5年（口服二甲双胍）。查体：T36.5℃，P105次/分，R22次/分，BP160/95mmHg，痛苦面容，大汗，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。急诊心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，V1-V3导联ST段压低0.1-0.2mV。问题：1.该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？（8分）2.为明确诊断需完善哪些检查？（6分）3.请写出急性期的核心治疗原则。（6分）答案：1.最可能诊断：急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。需鉴别疾病：①不稳定型心绞痛：疼痛持续时间短，心肌损伤标志物正常；②主动脉夹层：胸背部撕裂样疼痛，双侧上肢血压差异＞20mmHg，增强CT可见主动脉内膜撕裂；③肺栓塞：突发胸痛伴呼吸困难、咯血，D-二聚体升高，肺动脉CTA可见充盈缺损；④胃食管反流病：胸骨后灼烧感，与体位相关，抑酸治疗有效。2.需完善检查：①心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）、CK-MB；②凝血功能（PT、APTT、INR）；③血常规、肝肾功能、电解质；④床旁心脏超声（评估室壁运动、心功能）；⑤必要时行冠状动脉CTA或急诊冠脉造影（直接指导PCI）。3.急性期核心治疗原则：①再灌注治疗：发病2小时内首选急诊PCI（Door-to-Balloon时间≤90分钟），若无条件转院，予静脉溶栓（重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA）；②抗血小板：负荷量阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg口服（或氯吡格雷300mg）；③抗凝：普通肝素（70U/kg静脉推注，后续15U/kg/h维持）或低分子肝素；④调脂：阿托伐他汀80mg或瑞舒伐他汀20mg口服（强化降脂）；⑤β受体阻滞剂：无禁忌（如心动过缓、房室传导阻滞）时予美托洛尔25-50mg口服（降低心肌耗氧）；⑥控制危险因素：静脉或口服降压药（如硝酸甘油）将血压控制在140/90mmHg以下，调整降糖方案（必要时胰岛素）；⑦监测：持续心电监护，观察心律失常（如下壁心梗易并发房室传导阻滞）及心功能变化。病例2患者女性，72岁，因“活动后气促5年，加重伴夜间不能平卧3天”入院。既往有“风湿性心脏病”史30年，间断服用“呋塞米”。查体：BP110/70mmHg，P118次/分，R24次/分，半卧位，颈静脉怒张，双肺底可闻及细湿啰音，心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音，肝肋下3cm，质韧，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢中度凹陷性水肿。NT-proBNP8500pg/mL（正常＜300），心电图：房颤心律，心室率118次/分，V1导联P波呈“二尖瓣型P波”（双峰，峰距＞0.04秒）。问题：1.该患者心功能分级（NYHA）及主要病因是什么？（6分）2.分析本次病情加重的可能诱因。（6分）3.请制定详细的治疗方案。（8分）答案：1.心功能分级：NYHAⅣ级（不能从事任何体力活动，休息时亦有症状）。主要病因：风湿性心脏病（二尖瓣狭窄）导致的慢性心力衰竭急性加重。2.可能诱因：①心律失常（快速性房颤）：心室率增快（118次/分）增加心肌耗氧，缩短舒张期，减少左室充盈；②感染（未明确提及，但老年患者常见，需结合血常规、C反应蛋白判断）；③利尿剂依从性差（“间断服用”可能导致容量负荷增加）；④其他：劳累、情绪激动等（需追问病史）。3.治疗方案：①一般治疗：严格限制钠盐摄入（＜3g/d），监测体重（每日晨起空腹体重），间断高流量吸氧（2-4L/min）；②控制心室率：毛花苷C0.2-0.4mg静脉注射（目标静息心率＜80次/分，活动后＜110次/分），效果不佳时加用β受体阻滞剂（美托洛尔25mg口服，需评估是否存在严重低血压或支气管哮喘）；③利尿：呋塞米20-40mg静脉注射（监测电解质，避免低钾），联合螺内酯20mg口服（拮抗醛固酮，减少利尿剂抵抗）；④抗凝：CHA2DS2-VASc评分（女性+年龄≥75岁+风湿性瓣膜病）≥5分，需抗凝治疗（华法林，INR目标2.0-3.0；因二尖瓣狭窄为NO